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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(1): 22-27. |
| Comparison Study between the Results of Mini-Microflap Surgery and Microdissection Surgery. |
| Cheol Min Ahn, Jae Hong Kim, Hee Kyu Kim, Chin Kyu Cho |
| Department of Otorhinolaryngology, Nowon Eulji Hospital, Seoul, Korea. |
| Mini-Microflap Surgery와 Microdissection Surgery의 결과에 대한 비교연구 |
| 안철민 · 김재홍 · 김희규 · 조진규 |
| 노원을지병원 이비인후과 |
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| ABSTRACT |
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Since the anatomy of vocal fold and physiology of phonation are introduced, many surgical techniques for vocal fold disorders has advanced. Microflap and mini-microflap surgery were designed to protect the bare surface of the operated site. However, many new techniques have been based on common sense because of the absence of an accessible animal model with a vocal ligament. Therefore, authors studied to evaluate the differences of the results between mini-microflap surgery and microdissection surgery.
Thirty-four mini-microflap surgeries(17 bilateral) and twenty-eight microdissection surgeries(14 bilateral) were performed on 31 patients. Patients' subjective evaluation and videostrobolaryngoscopic examination revealed that mini-microflap surgery was better than microdissection surgery. A mini-microflap surgery, as does limited mucosal resection, was more efficacious in the treatment of vocal nodules than microdissection surgery. |
| Keywords:
Mini-microflap surgeryㆍMicrodissection surgeryㆍVideostrobolaryngoscopy |
서론
성대결절처럼 음성변화를 초래하는 성대의 양성병변에 대해서 많은 치료방법들이 계속 연구되어오던 중 Hirano6)가 성대의 해부학적 구조를 밝힌 이후 발성생리에 대한 연구와 함께 성대에 대한 수술적 방법들이 점진적 발전을 이루어 왔으나, 기대에 미치지 못하는 결과를 종종 접하게 되었다. 과거의 이러한 수술방법들은 사람만이 성대인대(vocal ligament)를 가진 유일한 종8)인 관계로 이에 대한 객관적인 연구가 부족하여, 단지 연구자들의 느낌에 의해서만 그 결과를 추측할 뿐이었고, 예상보다 나쁘게 나타나는 결과에 대해서는 그 원인을 충분히 규명하지 못하고 있었다. 그러나 최근 Gray등5)이 새롭게 밝힌 성대의 미세구조는 기존의 성대미세수술에 변화를 주게 되어 과거의 microdissection surgery(이하 MDS로함)보다 성대의 손상을 덜 일으키리라고 생각되는 mini-microflap surgery(이하 MFS로함)가 성대의 양성병변에 대해서 이론상으로 더 도움이 될 것으로 생각되고 있다. 그러나 이러한 새로운 술식과 과거의 고식적인 술식과의 결과를 비교할 만한 객관적인 지표에 대한 연구는 많지 않은 편이었다.
이에 저자들은 MFS를 시행한 환자들과 MDS를 시행한 환자들의 수술전, 후의 음성변화와 후두소견을 비교 관찰하여 두 술식간의 차이점을 확인해 보고, 어느 방법이 더 효율적인지를 알아보기위해 본 연구를 시작하였다.
대상 및 방법
1995년 2월부터 1996년 1월까지 애성을 주소로 본원 이비인후과를 내원한 환자중 본원에서 만든 설문지를 통한 자세한 병력청취, 이학적 검사 및 videostrobolaryngoscopy(이하 VSL로함)검사를 시행하여 양측 성대결절로 확인된 환자가운데 약 2개월간의 음성치료에 반응하지 않거나, 음성치료에 협조적이지 못했던 환자 82명을 대상으로 하였으며, 평균 나이는 38.5세였고, 남녀비는 2：3이었다. 성대결절은 진성대의 전방 1/3 경계부에 위치한 대칭성의 작은 융기로 정의하였으며, 이들 대상들은 MFS와 MDS를 시행하여, 술후 2개월째에 환자의 주관적 만족도와 인지분석 및 VSL 검사를 시행하여 두 술식간의 수술후 결과를 비교하였다. 전체 환자 82명중 추적검사가 불가능하였던 39명의 환자를 배제하고, 나머지 43명중 동일 검사자에 의하여 대상을 모른체 일련번호를 정하여 일주일 간격으로 같은 화면을 통해 3번 판독해서 동일한 VSL 결과를 얻은 31명을 최종 분석하였다.
환자의 주관적 만족도는 0(변화없음), 1(증상개선), 2(증상없음)으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 분석하였고, 인지분석은 기식성애성을 0(정상), 1(환자는 거의 못느끼나 수련한 음성전문의는 기식성을 느끼는 정도), 2(음성전문의뿐 아니라 환자 자신도 음성의 변화를 느끼는 정도), 3(심한 기식성음성으로 누구나 쉽게 느끼는 정도)단계로 구분하여 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 분석하였다. VSL 검사는 환자를 의자에 편히 앉게 하고, 혀를 잡아당겨 경성후두경을 구강저부에 평행하게 집어넣어 후두를 확인하면서 “이” 모음을 “저음, modal pitch, 고음, 고음에서 저음으로, 저음에서 고음으로” 발성케 하여 분석하였다. 모든 VSL 검사는 90°Rigid telescope type 5952를 통하여 CCD camera(WV CD-10 Panasonic)와 Television monitor(Sony)에 연결된 B & K Rhino-Larynx stroboscope type 4914를 사용하였고, 모든 기록은 Videocassette recorder(Panasonic)를 이용하여 녹화 및 재생하였다. VSL의 매개변수는 Hirano7)에 의해 고안된 성대접촉모양(glottic closure configuration), 대칭 위상차(phase symmetry), 주기성(periodicity), 진폭(amplitude), 점막 파동(mucosal wave), 비진동 부위(non-vibrating portion) 등을 분석하였으며, 두 술식간의 차이를 분석하기 위해, Student t-test를 이용하여 p 변수가 0.05이하인 것을 의미있는 것으로 분석하였다.
결과
환자의 주관적 만족도는 MFS군이 100%에서 증상개선이상의 호전을 보였으며, 그중 증상이 완전히 소실되었다고 느낀 경우는 35.7%였고, MDS군에서는 76.5%에서 증상개선을 보였으며, 증상의 개선을 보이지 않은 경우도 23.5%에서 있었다(Table 1).
인지분석결과 MFS군은 전례에서 증상호전을 보였으나, MDS군은 23.5%에서 수술 후에 호전을 보이지 않았고, 호전을 보였던 76.5%도 모두 1단계의 호전을 보인 반면, MFS군은 21.46%에서 2단계이상의 호전을 보였으며 정상음성을 나타낸 경우도 3례에서 있었다(Table 1).
VSL검사에서 성대접촉모양은 0(완전접촉), 1(전반부열공), 2(불규칙 성대변연), 3(Bowing), 4(후반부열공), 5(Hour glass), 6(불완전접촉)으로 등급을 나누어 분석한 결과 성대접촉모양은 수술전 전례에서 Hour glass 모양을 보이던 것이 수술후에는 두 방법 모두에서 대부분 완전접촉으로 좋아졌으나 MFS군에서는 28.6%, MDS에서는 35.3%에서 후반부 열공을 보였다(Table 2).
양쪽성대의 진폭이나 점막파동의 위상차를 나타내는 대칭위상차에 있어서는 1(규칙적), 2(간헐적인 불규칙), 3(대부분 불규칙), 4(항상 불규칙)으로 나누어 분석한 결과 MFS군은 수술전 14.3%에서 간헐적인 불규칙을 보였고, 수술후에는 92.9%에서 규칙적인 양상을 보였으며, MDS군에서는 수술전 11.8%의 간헐적인 불규칙에서 수술후 94.1%의 규칙적인 양상을 보였다(Table 3).
성대접촉의 규칙성을 나타내는 주기성도 대칭위상차와 같은 등급으로 나누어 비교하였을때, MFS군은 수술전에 등급 2이상인 경우가 28.6%였고, 수술후 1등급이상 호전된 것이 50.0%, 변화가 없는 것이 50.0%였고, 수술전 정상이 수술후 오히려 3등급으로 나빠진 예도 10.0%에서 있었다. MDS군에서는 수술전 2등급이상인 경우가 35.3%였고, 수술후 1등급이상 호전된 것이 33.3%, 변화가 없는 것이 66.7%, 수술전 정상에서 오히려 악화된 것이 18.2%가 있었다(Table 4).
진폭에 있어서는 1(정상), 2(경도감소), 3(경중도감소), 4(중도감소), 5(없음)으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 보았다. 두 술식 모두를 합해서 계산한 결과 수술전에 경도감소이상을 나타낸 경우는 67.7%를 나타냈고, 따로 보았을때 MFS군은 67.9%, MDS군은 67.6%의 감소 소견을 보였으며, 수술후 결과는 좌우측을 전부 합하여 분석하였을때 MFS군은 94.7%에서 호전된 소견을 보였고 1단계이상 부분적으로 호전된 것은 10.5%였으며, 수술전 경도감소이상의 소견을 보였던 19례중 수술후 정상소견을 보인 것은 84.2%였다. MDS군은 수술후 73.8%에서 호전된 소견을 보였고 1단계이상 부분적으로 호전된 것은 30.4%였으며, 수술전 경도감소이상의 소견을 보였던 23례중 수술후 정상소견을 보인 것은 43.4%였다. 이중 부분적으로 호전된 것과 정상으로 호전된 것을 두 술식간에 비교했을때 통계적으로 의의가 있었다(p<0.05)(Table 5).
점막파동에서도 진폭과 같은 단계로 나누어 판정한 결과 두 술식 모두를 합해서 계산한 결과 수술전에 경도감소이상을 나타낸 경우는 79.0%를 나타냈고, 따로 보았을때 MFS군은 82.1%, MDS군은 76.5%를 나타냈다. 좌우측을 전부 합하여 분석하였을때 MFS군은 91.2%에서 호전을 보였고, 1단계이상 부분적으로 호전된 것은 13.0%였으며 수술전 경도감소이상의 소견을 보였던 23례중 수술후 정상소견을 보인 것은 78.2%였다. MDS군은 수술후 80.7%에서 호전된 소견을 보였고 1단계이상 부분적으로 호전된 것은 34.6%였으며, 수술전 경도감소이상의 소견을 보였던 26례중 수술후 정상소견을 보인 것이 34.6%였고, 오히려 악화된 경우도 11.5%에서 보였다. 이중 정상으로 호전된 것은 특히 통계적으로 의의가 있었다(p<0.001)(Table 6).
비진동부위의 관찰은 MDS군에서만 수술후 8.8%에서 비진동부위가 관찰되었다(p<0.05)(Table 7).
고찰
음성의 오용이나 과용에 의해 나타나는 이차적인 질환인 성대결절은 음성질환의 가장 흔한 원인의 하나로 알려져 있으며, 이는 발성방법의 개선이나 음성치료에 의해 성대결절이 정상으로 돌아올 수도 있는 기능성질환으로, 만성적으로 진행되거나 이러한 치료에 반응을 안할 경우 수술적 방법이 적용될 수가 있다.1) 이러한 성대수술에 있어서 1970년대 까지만 해도 성대 stripping이 보편적으로 쓰이는 수술방법이었다.10) 그러나 Hirano6)가 성대의 해부학적 구조를 밝힌 이래 성대미세수술방법이 많은 발전을 이루게 되었다. 즉, 성대는 상피층, 고유층의 천층, 중간층, 심층 그리고 갑상피열근으로 이루어진다. 또한 반흔을 형성할 수 있는 섬유아세포가 고유층의 중간층과 심층, 그리고 근육층에만 존재하며 대부분의 양성성대병변(결절, 용종 등)은 천층에 존재한다고 하였다. 이러한 관점에서 성대미세수술방법은 반흔을 형성하지 않고, 즉 고유층의 중간층이나 심층에 손상을 주어 섬유아세포를 자극하지 않고 병변만을 제거하는 MDS가 고안이 되었으나 발성시 수술로 노출된 면이 반대쪽 성대와 충돌함으로써 이차적인 치유과정을 통해 육아조직 등의 생성으로 반흔이 형성되어 음성이 기대한 만큼 좋아지지 않은 경우가 많았고8), CO2 레이저를 이용한 수술은 열손상의 위험성을 가지며, microspot 레이저는 MDS에 비교해서 비용이 많이 들면서도 특별히 나은 장점을 갖지 못하고 있었다.1) 따라서 점막을 보존함으로써 발성시에 고유층의 중간층이 반대편 성대와 접촉할때 생기는 충격을 방지해서 상처치유를 좀 더 빠르게 할 수 있는 microflap surgery가 고안되었으나4)10) 이를 기초로 한 성대미세수술 등은 생각보다 좋은 결과를 보지 못하였다. 그러나 Gray5)는 상피층과 고유층의 천층 사이에 있는 복합적기저막(complex basement membrane)구조를 확인하였고, 이 구조가 상처치유와 관련이 있다고 보고한 이래로 좀더 수술범위를 좁혀주고 수술부위의 노출면을 보호해 주고자 하는 수술방법이 고안되게 되었다. 이러한 개념으로 성대미세수술방법은 더욱 더 발전하여 MFS가 발표되었는데 이는 병변부위만을 덮고 있는 점막의 전방, 후방, 측방에 절개를 가하여 Mini-microflap을 만든후 종물이 있는 점막을 조심스럽게 박리하여 종물을 제거한 후 남아있는 점막으로 손상된 부위를 덮어주는 방법으로, 성대의 미세구조인 복합적 기저막의 손상을 덜 일으키므로 기존의 수술방법보다 성대의 기능을 덜 손상시킬 것으로 생각된다.10)
한편 성대진동과 진동면을 좀더 자세하고 객관적으로 확인할 수 있는 VSL은 성대 수술전, 후의 판정에 가장 용이한 방법이 될 수 있으므로2)11) 저자들은 이를 이용하여 MFS와 MDS를 수술전, 후로 비교하여 치유효과를 관찰한 결과 성대접촉모양에서 술후 후반부열공을 보인 예가 두 방법에서 각각 28.6%, 35.3%를 나타냈다. 이러한 성대의 후반부 열공은 정상인에서도 발견할 수있는 소견으로, 열공의 크기도 양측 피열연골 사이에만 위치하는 열공에서부터 양측 막양부위까지 길게 뻗어있는 열공까지 다양한 크기를 갖고 있다. 그러나 이러한 열공을 정상변이의 하나라고 얘기하는 것에는 정상이라고 전제한 조건들에서 실제 후두의 과기능성에 의해 야기되는 여러가지 증상 즉, 후두의 이물감, 음성피로 등 여러가지 요인들을 완전히 배제한 것이라고 보기에는 무리가 있을 것으로 생각되기에 이러한 것들이 꼭 정상변이의 하나라고 말할 수만은 없을 것 같고, 차후 이러한 부분에 대해서도 더욱 연구가 필요하리라고 생각된다. 한편, 이러한 열공의 크기정도와 애성의 정도, 성문하 압력 등에 관한 연구가 있으나,9) 아직 이에 대한 확실한 결과는 나와 있지가 않은 형편이다. 저자들의 경우는 대부분의 열공례에서 양측 피열연골사이와 막양부 후반부까지 약간 걸쳐 위치하는 성대 후반부열공을 보였는데, 이는 Colton3)이 주장한 것처럼 성대후반부열공이 성대결절을 일으킬 가능성이 있음을 생각해 보아야 할 것으로 여겨진다. 저자들은 수술전 환자들의 평가에서 대칭위상차는 전체환자중 12.9%, 주기성은 전체환자중 32.3%에서 불규칙성을 보여, Colton등3)이 연구한 대칭위상차 20%, 주기성 29% 등과 유사한 결과를 보이고 있다. 그러나 수술후 결과에서는 환자의 주관적만족도나 인지분석상 두 술식 모두에서 대부분 호전된 것으로 나타나 불규칙성을 보였던 대칭위상차와 주기성과는 차이를 나타내고 있다. 그러나 성대미세수술후의 개선된 결과는 곧 성대진동기능의 개선을 의미하는 것이고, 이는 성대진동시 양측성대의 효율적인 진동효과를 나타낸다고 생각할 수도 있으므로, 성대진동의 대칭위상차나 주기성의 회복도 기대할 수가 있었다. 그러나 이들 결과들이 서로 다르게 나타나는 이유로는 수술후에도 남아있는 발성시 성대의 과기능상태나, 부적절한 폐기능상태, 기질적인 성대근육 또는 신경의 이상상태 등을 예상할 수도 있어 이에 대한 추후 연구도 필요할 것으로 생각된다.
수술전 소견에서 진폭감소, 점막파동감소 소견이 각각 67.7%, 79.0%를 보여 Colton등3)이 보고한 진폭감소 50%, 점막파동감소 50% 등과는 다소 차이를 보이고 있다. 한편 두 술식을 비교하였을때 MFS가 기존의 MDS보다 진폭과 점막파동에서 의미있는 호전을 나타내어, 상처 치유상태나 진동상태에서 더 좋은 결과를 보여주었으며 주관적 음성분석에서도 좋은 결과를 얻어, 과도한 상피층의 제거 등으로 인해 점막파동의 감소를 나타낼 수 있는 MDS11)보다 MFS가 복합적기저막의 손상을 덜 일으켜 수술후 성대에 반흔을 덜 만들고, 음성결과에서도 기존의 방법보다 좋을 것이라는 기대와 일치하는 것을 알 수 있었다. 또 진폭과 점막파동은 서로 밀접한 상관관계를 갖고 있으며, 수술전, 후 VSL을 이용하여 성대를 관찰시 중요한 매개변수가 될 수 있는 것으로 수술전 결절의 진단이나, 수술후 치유상태 판정 등에 도움이 될 것으로 생각된다. 특히 점막파동의 감소는 수술시 상피의 과도한 제거시 가장 흔하게 나타나는 소견으로 보인다.11)
반흔에 의한 비진동부위는 성대양성병변에 의한 음성질환을 가진 환자의 치료 판정시 성대면의 모양과 함께 가장 특징적으로 나타나는 소견3)으로 MFS군에서는 수술후 비진동부위가 없었던 반면, MDS군에서는 8.8%를 보여 Microdissection으로 수술한 5.6%,10) 20%4)등의 보고와 비교하였을때 MFS가 수술후 반흔형성에 의한 성대비진동부위를 비교적 덜 만들 수 있는 안전한 방법이라는 것을 알 수 있었다.
결론
저자들은 환자의 주관적 만족도와 인지분석, Videostrobolaryngoscopy 소견상 진폭, 점막파동에서 Mini-microflap 수술이 더 좋은 치유 결과를 보였다. 본 연구는 Mini-microflap 수술의 치료효과에 대한 객관적 관찰의 시도로서 저자들은 성대결절이 있는 환자에서 수술이 필요한 경우 기존의 Microdissection 수술보다 성대인대의 손상을 줄이고, 수술범위를 좁혀주며, 점막을 보존하면서 발성시 점막파동의 회복을 원활하게 해주는 좋은 방법이라고 생각되기에 보고하는 바이다.
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