| A Clinical Analysis of Thyroid Nodules. |
| Sung Ho Kang, Sung Kung Sohn, Jin Kuk Kim, Jung Un Jin, Suk Chan Hong, Tae Ui Lee |
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Kon-Kuk University, Chunju, Korea.
2Department of General Surgery, College of Medicine, Kon-Kuk University, Chunju, Korea. |
| 갑상선 결절에 관한 임상적 고찰 |
| 강성호1 · 손성경1 · 김진국1 · 진정언1 · 홍석찬1 · 이태의2 |
| 건국대학교 의과대학 이비인후과학교실1;일반외과학교실2; |
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| ABSTRACT |
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The thyroid nodules are the most frequent encountered disorders of the endocrine system. A clinical study of 34 cases with thyroid nodules, which were treated by surgical excision and confirmed pathologically at the department of otolaryngology-head and neck surgery, Kon-Kuk University hospital, from January 1990 to July 1995, was conducted.
This study was designed for early diagnosis and proper treatment of thyroid nodules through clinical analysis. The clinical analysis results were obtained as follows: 1) The sexual distribution showed the preponderance of female with 1:5.8. 2) The most prominent sign was palpable nodule on anterior neck. 3) The duration of illness within 3 months was most common(51.5%), and the size of thyroid nodules was parallel to the duration of illness. 4) Most nodules were unilateral in 29/34(85.2%), among them, right lobe in 47%, lower lobe in 38.2%. 5) The consistency of nodules was soft in 12 cases(31.5%) and most nodules were single in 26 cases(76.4%). 6) Fine needle aspiration biopsy showed consistent with surgical result in 13/19 cases(70%) at benign nodules and in 3/4 cases(75%) at malignant nodules.
7) The histopathologic classification of benign diseases in decreasing order of the frequency were adenomatous goiter, 17.28 cases(60.7%); follicular adenoma, 7/28 cases(25%); Graves' disease, 0 cases. The malignant diseases were papillary carcinoma, 6/6 cases(100%). 8) The frequent performed operative procedure was unilateral lobectomy 28/34(82.3%) in both benign and malignant disease. 9) The postoperative complication occured in 12/34 cases(35.2%) including 5 cases of mild dysphagia(14.7%) and 2 cases of transient hoarseness(5.8%) and 1 case of hypocalcemia(2.9%) and 1 case of ecchymosis(2.9%) in wound and were related to the extent of the surgical procedure. |
| Keywords:
Thyroid nodulesㆍClinical analysis |
서론
여러 갑상선 질환중 갑상선 결절은 가장 빈번히 외과적 치료를 요하게 되는 질환이며, 특히 악성종양과 악성화 여부가 불분명한 단순결절은 절대적으로 외과적 수술치료를 요한다. 이에 저자들은 1990년 1월부터 1995년 7월까지 6년간 건국대학교 의과대학 부속병원에서 수술을 받은 갑상선결절 환자 34례를 대상으로 임상분석을 실시하여 향후 악성결절의 조기 발견과 적절한 치료방법을 찾고자 한다.
재료 및 방법
1990년 1월부터 1995년 7월가지 6년간 건국대학교 의과대학 부속병원에서 갑상선결절로 외과적 치료를 받은 환자 34례를 대상으로 하여 성별 및 연령별 발생빈도, 이병기간 및 결절의 크기, 임상증상, 결절 발생 부위, 결절의 특징, 진단법, 병리학적 소견, 수술방법, 수술후 합병증 등을 고찰하였다.
결과
1. 연령 및 성별 발생빈도
연령분포는 15세부터 65세까지로, 30대가 11례(32.3%)로 가장 많았고, 60세 이상에서 8례(23.5%), 40대가 6례(17.5%)순이었다.
여성이 29례, 남성이 5례로 5.8：1로 여자에 많이 호발하였고, 악성종류는 남성에서는 없었으며, 여성이 6례(17%)로 성별간의 암의 발생빈도는 차이를 보였다(Table 1).
2. 임상증상
전례에서 경부에서 결절이 촉지(100%)되었고, 심계항진(8.8%), 피로감(5.8%), 체중감소(5.8%), 연하곤란(5.8%)등이 주된 증상이었다(Table 2).
3. 병력기간 및 결절의 크기와의 관계
병력기간은 3개월이내가 18례(51.5%)로 가장 많았으며, 1년에서 2년사이가 5례(14.7%), 4년에서 6년사이가 5례(14.7%), 2년에서 4년사이가 3례(8.0%), 6개월에서 12개월사이가 2례(5.0%), 6년이상이 2례(5.0%)순으로 많았다.
결절발견후 3개월이내에 수술을 한 경우 그 크기는 양성인 경우가 3.0cm, 악성인 경우가 3.5cm이데 비해 6년이상이 경과한 경우에 양성인 경우가 5.3cm, 악성인 경우가 2.0cm로 양성의 경우에 병력기간이 길수록 결절의 크기는 증대되었다.
4. 갑상선 결절의 발생부위
양성과 악성결절 모두 일측성으로 발생한 경우가 29례(85.2%), 양측성으로 발생하는 경우가 5례(11.7%)였으며, 좌측(35.2%)보다는 우측(47%)에 더 많이 발생하였다. 상엽(5.0%)보다는 하엽(76.4%)에 발생하는 경우가 훨씬 많았으며 국소적으로는 우하엽(47.0%)이 가장 많았고, 양측성인경우는 5례(14.7%), 미만성인 경우는 없었다.
5. 갑상선 결절의 특징
1) 결절의 경도
연한 경우가 12례(35.2%)였으며, 경한 경우가 15례(44.0%)였고, 악성의 경우 75.0%가 경한 결절을 갖고 있었다.
2) 결절의 수
양성결절의 경우 단순결절은 22/27례(81.4%) 다발성 결절은 5/27례(18.5%)를 차지하였고, 악성결절의 경우 단순결절은 4/6례(66.6%) 다발성 결절은 2/6(33.3%)를 보였다.
3) 기관지 편위
갑상선 결절의 크기증대로 인한 기관지 편위는 보이지 않았다.
6. 진단방법
1) 미세침 흡인 세포학 검사
23례에서 Fine needle aspiration biopsy를 시행하였으며 양성질환에서 13/19례(68.4%), 악성질환에서 3/4(75.0%)는 조직검사와 일치하는 전형적인 결과를 보였다.
2) 초음파 검사
28례에서 시행하였으며, 낭종성종양(cystic tumor)이 19례, 충실성종양(solid tumor)이 9례를 보였다. 낭종성종양 중에 양성종양은 16/19(84.2%), 악성종양은 3/19(15.7%)를 보였다. 충실성종양 중에 양성종양은 7/9례(77.7%), 악성종양은 2/9례(22.2%)를 보였다.
7. 병리조직학적 분포
양성질환은 adenomatous goiter가 17/28례(60.7%)로 가장 많았고, follicular adenoma가 7/28례(25.0%), Hashimoto’s thyroiditis가 2/28례(7.1%), colloid cyst가 2/28례(7.1%), Graves’ disease는 없었다. 악성질환은 전례가 papillary carcinoma였으며 전체 갑상선 결절 환자중 6/34례(17.6%)를 차지하였다(Table 3).
8. 수술방법
일측전엽절제술이 32/34례(94.1%)로 주로 시행되었고, 전갑상선절제술이 2/34례(5.8%)로 시행되었다. 근치경부곽청술, 결절절제술등은 시행하지 않았다.
9. 수술후 합병증과 예후
수술후 합병증은 일시적인 연하곤란이 5/34례(14.7%)로 가장 많았고, 일시적인 애성이 2/34례(5.8%), 저칼슘증이 1/34례(2.9%)등이었다. 술후 지금까지 추적 관찰에서 수술건수가 적어서 인지 재발된 건수는 없었다.
고찰
갑상선 결절은 진단 및 치료방법이 발전되어 왔으며, 외과적 치료방법의 선택 및 성적에 대해서 논란의 대상이 되고 있다. 결절성 갑상선 질환의 발생빈도는 그 지역의 요오드 결핍여부와 구성원의 유전적인 소인에 따라 크게 좌우되지만 전체인구의 2∼3%를 차지하며 연령증가에 따라 7%까지 증가한다고 보고되고 있다. 갑상선 결절의 남여비는 저자의 경우 1：5.8로 여자에 호발하였는데 이는 Brooks9)과 유1：9, 박 등2)의 1：8, 김 등3)의 1：7.7과 비슷한 결과를 보여 여성에서 발생율이 높은 것을 알 수 있으며 이는 Psarras32)등과 Fukunaga20)등 이 주장한 TSH가 성장인자로 작용한다는 것과, 여자에서 TSH가 높은 것과 일치함을 알 수 있다.
악성율은 17.6%로 Schwartz35)의 24%, 박 등3)의 15.5%, Haff23)등, Liechty등27)의 12.7∼17.9%와 비슷하였으며, Gogas와 Fukunaga 20)의 9.7%, Fry21)등의 7.2%보다는 약간 높았다.
임상증상은 전례에서 경부에 mass가 촉지되었고, 심계항진(6.0%), 피로감(5.0%), 체중감소(5.8%), 연하곤란(5.8%), 경부동통(5.8%), 두통(5.8%), 발한(5.0%)순으로 나타났으며, 박 등5), 박 등3)과 비슷한 양상을 보였다.
병력기간은 3개월이내가 51.5%로 제일 많았으며 이는 박 등5)의 31.4%, 박 등4)의 35.7%, 김 등3)의 25.9%보다 높은 결과를 보였으며, 병력기간이 길수록 결절의 크기는 증대되는 경향을 보였다.
결절의 발생부위는 좌측(35.2%)보다 우측(47%)에 더 많이 발생하였으며, 상엽(34.5%)보다는 하엽(65.5%)에 훨씬 많이 발생하였고, 이는 박 등5), Psarras32)등 의 보고와 일치하였다.
갑상선 결절의 진단에서 병력과 이학적 소견을 보면 악성결절이 의심되는 경우는 연령별로는 20대 이전과 60대 이후, 성별로는 남자일 경우, 갑상선 질환 가족력이 없는 경우, 몇년동안 서서히 성장한 경우, 크기는 1cm이상이며, 결절이 단단하고 표면이 불규칙적이거나 주위 조직에 유착되어 있고, 호흡곤란, 연하곤란, 성대마비, Horner’s 증후군, 측경부 림프절 비대 등이 있다. 검사법으로는 세침흡입 세포검사, 초음파 검사 및 갑상선주사가 있으며, 전산화 단층 촬영, 자기공명 영상 등은 종양의 크기가 크거나 또는 종양의 침윤 정도를 파악하고자 할 때 시행되며, 그외 혈청 thyroglobulin, 혈청 calcitonin, 혈청 CEA측정, 종양 세포의 DNA content분석 등이 보조적으로 이용되기도 한다. 임상증상, 갑상선 주사소견 등으로는 양성결절과 악성결절의 구별이 어려워 fine needle aspiration biopsy, cytology등12)13)이 중요한 방법으로 주장되어 왔으며, 기술상의 문제점과 판독의 어려움, 암조직의 전이 가능성등이 문제시 되어 왔으나 최근 그 사용이 늘어나고 있고, 양성과 악성의 감별은 유두상암, 수질암, 미분화암에서는 90%이상 정확하나, 여포상암에서는 혈관과 피막 침윤 유무로 구분되기 때문에 40%정도 밖에 진단이 안된다. Ultrasonography로 갑상선 결절의 악성과 양성여부의 구별은 힘드나, 결절이 cystic nature 혹은 solid nature인가를 95% 이상의 정확도로 구별해주고, high resolution real time 초음파검사로는 직경 1mm 까지의 결절도 발견하게 되고, 인체에 해가 없으며, 편리하여, fine needle aspiration biopsy, cytology 등을 행할때 guide로 사용할 수 있고, 다발성 여부를 알아내며, TSH 억제 치료에서 결절의 축소 여부를 판정하는데 유용하다.32)5)
병리학적 소견은 양성결절의 경우 follicular adenoma가 7/28례(18.0%), adenomatous goiter가 17/28례(60.7%), Hashimoto’s thyroiditis가 2/28례(5.0%), colloid cyst가 2/28례(5.0%), Graves’ disease는 없었으며, 악성결절의 경우 6/6례(100%)가 papillary carcinoma였다. 양성결절의 경우 국내외 타보고서들과 유사한 결과를 보였고, 악성의 경우 전례가 papillary carcinoma로 결과가 나왔으며, 이는 전 등1), McLachlin30)의 보고에서 papillary carcinoma가 압도적으로 많은 것과 유사한 결과를 보였으나 대개는 60∼70%로 보고하고 있다.33) Follicular carcinoma는 50대 여자에서 호발하며 전 갑상선암의 25%를 차지하며20), 요오드 결핍과 관계가 있는 것으로 알려져 있다.24) 저자들의 경우 follicular carcinoma는 한 예도 없었는데, 이는 case가 부족했기 때문에 생긴 결과로 추측된다.
양성결절의 내과적 치료로는 hormone요법이 있는데, Wright39)등은 암의 high risk group이 아닌 경우 4∼6개월간의 갑상선 hormone투여로 결절의 크기를 축소시키기 위한 시도를 제안하였으며, Hoffman25)등은 연한 결절을 가진 40세이하 여성에 hormone요법의 시행을 주장하였고, Crile17)은 갑상선 낭종의 천자로 94%에서 완전소멸이 가능하다고 하였다. 그러나 Cady10)는 단일결절은 악성과 양성의 구별이 힘들기 때문에 외과적 절제를 해야한다고 하였으며 외과적 절제술을 선호하는 경향이 있어, 저자들은 외관성 뚜렷하고 단일결절인 경우 수술적 치료를 원칙으로 하였다. 양성결절인 경우 병소를 포함하여 결절적출술, 일측 전엽절제술을 원칙으로 하였으며, 이중 일측 전엽절제술이 전체의 32/34례(94.1%)를 차지하여 가장 많이 시행된 술식이었다. 갑상선전절제술 또는 근전절제술을 주장하는 학자들은 주된 암종괴 외에 나머지 갑상선 조직에 잠재성 암의 존재가 32∼87%나 되고, 소극적 수술을 했을 때는 재발율이 높고, 또 잔존미세 유두상암에서 미분화암으로 전환될 가능성이 있으며, 갑상선 조직을 완전히 제거함으로써 수술후 재발암이나 전이암에 대한 추적검사를 I 131 whole body scan을 이용해 할수 있고 I 131 방사선 동위원소치료도 용이하다는 점을 들고 있다.3) 많은 논란의 대상이 되고 있는 갑상선 기능항진증의 경우, 항갑상선제 사용, I 131을 이용한 방사선 옥소요법 수술 등의 치료방법이 있으나, 어느 것도 완전한 방법은 없다. 갑상선 기능항진증이 있는 경우 항갑상선제(methymazole, prophyl thiouracil, carbamazole등)와 iodine 혹은 최근 전처치 기간이 짧아 널리 쓰이는 B-adrenergic blocking agent(propranolol) 6)36)38)와 lugol solution을 사용하여 전처치를 한후 갑상선아전절제술을 시행하며, 갑상선 절제후 갑상선 기능저하증 발생을 방지하기 위해 약 6∼8gm28)의 잔여 조직을 남긴다. I 131방사선 동위원소 치료는 2cm 이상 암종이 크거나 갑상선내 혹은 갑상선외로 전이된 경우에 필요하며, 수술후 4∼6주 후에 I 131으로 전신 스캔을 하여 갑상선 위치에 I 131 섭취가 나타나면 다량(보통 75mCi)의 I 131를 투여한다. 이때 혈청 갑상선 자극 호르몬 농도가 충분히 증가되어 있어야 효과적이다. 수술후 갑상선 호르몬을 먼저 투자할 경우, T4 투여시에는 4주 이상, T3 투여시에는 2주 이상 중단하여 혈청 갑상선자극 호르몬 농도가 충분히 상승(적어도 40uU/ml 이상)된 후 I 131전신 스캔을 시행하여야 한다. 스캔상 갑상선 부위 이외의 전이된 소견이 있을 때는 I 131를 150mCi를 투여한다. 이후 6∼12개월 간격으로 계속 I 131전신 스캔을 하여 옥소 섭취가 없어 질때까지 I 131치료를 실시한다. Crile15)은 경부 해부학적 중요성과 갑상선암의 악성도가 낮으므로 주된 병소만 제거하고 desiccated thyroid를 주어서도 radical neck dissection과 비슷한 결과를 얻을 수 있다고 하였으며, 75%에서 수술후 전이가 있었으나 5년 생존율은 94%라고 보고하였다. Clark등11)은 갑상선의 일측엽에 유두상암이 있으면 반대측엽에 전이가 80%나 된다고 보고하고 갑상선 전절제술을 주장하였고, Block8)은 갑상선 절제정도는 일차병소의 크기, multicentricity 유무 및 병리학적 분류에 따라 결정해야하고 전이를 보이는 국소경부임파절은 제거되어야 하나 예방적 임파절제는 필요하지 않다고 주장하였다. 또한 McCorkle29), Bearhrs7), Joseph등26)은 radical neck dissection이 lobectomy에 비해 훨씬 좋은 성적을 보여주고 특히 수술시나 수술전에 경부 임파전이가 발견되면 standard 혹은 modified radical neck dissection같은 근본적인 수술을 병행해야 한다고 주장하였으며, Frazell등19)은 조직검사상 약 61%에서 경부 임파전이가 있어 이 임파절 촉지여부를 막론하고 주병소측의 radical neck dissection를 병행할것을 주장하였으나 전이된 경부임파선만 제거하여도 radical neck dissection를 한 것과 비교해 예후에 별차이가 없다고 주장하는 이도 있다.1)6). Cile14), Blooks등9)은 수술후 갑상선 hormone제 투여로 재발을 감소시킬 수 있다고 주장하였으며, 현재 보편적인 치료법으로 사용되고 있다. 갑상선 결절의 수술후 합병증으로는 연하곤란, 애성, 저칼슘증 등이 발생할 수 있고, Mountain등31)은 갑상선 수술후 반회신경 손상율이 일시적인 경우가 1.4%, 영구적인 경우가 0.14%라고 보고하였는데, 저자들의 경우 일시적인 반회신경 손상이 2/34(5.8%)에서 발생하였으며 영구적인 손상은 없었다. 수술후 합병증은 절제범위가 클수록 많이 발생하였으며, 이는 류 등5) 보고와 같았다. 수술후 사망율은 Williams등37)은 0.5%, Caswell등은 0.1%이하로 보고하였는데, 저자들의 경우 수술후 사망은 없었다.
요약
1990년 1월부터 1995년 7월까지 6년간 건국대학교 의과대학 부속병원에 입원하여 수술을 받은 갑상선 결절환자 34명을 대상으로 임상적 고찰을 하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1) 호발연령은 30대가 11/34례(32.3%)로 가장 많았고, 남녀의 비는 1：5.8로 여자에서 호발하였다.
2) 임상증상은 전례에서 경부에 mass를 촉지할수 있었고, 심계항진(6.0%), 피로감(5.0%), 체중감소(5.8%), 연하곤란(5.8%), 두통(5.8%), 발한(5.8%) 순이었다.
3) 이병기간은 3개월이내가 18/34례(52.9%)로 가장 많았고, 병력기간이 길수록 결절의 크기는 증대되었다.
4) 발생부위는 일측성인 경우가 전체의 29/34(85.2%)를 차지하였고, 우측(47%)이 좌측(35.2%) 보다 더 많았으며 하엽(76.4%)이 상엽(5.0%)보다 월등히 많았다.
5) 결절의 특징은 연한(soft) 경우가 12예(31.5%)였으며, 단일결절이 26예(76.4%)였으며, 기관지 편위는 발생하지 않았다.
6) 갑상선결절 진단방법중에서 미세침 흡인 생검법은 양성결절 13/19례(68.4%), 악성결절 3/4례(75.0%)에서 조직검사와 일치하는 전형적인(typical result)결과를 보였다. 초음파 검사에서는 양성종양 13례에서 낭종성인 경우가 16/23례(69.5%), 충실성인 경우가 7/23례(30.4%)를 보였다. 악성종양 5례에서는 낭종성인 경우가 3/5례(60.0%), 충실성인 경우가 2/5례(40.0%)를 보였다.
7) 병리조직학적 소견은 양성결절이 28/34례(82.3%)였으며, adenomatous goiter가 17/28례(60.7%), follicular adenoma가 7/34례(20.5%), Hashimoto’s thyroiditis가 2/28례(7.1%), colloid cyst가 2/28례(7.1%) 등 순으로 나타났으며, Graves’ disease는 발견되지 않았다. 악성결절은 6/34례(17.6%)였고 전예가 papillary carcinoma였다.
8) 수술방법은 32/34례(94.1%)에서, 일측 전엽절제술을 시행하였고, 2/34례(5.8%)에서 전갑상선 절제술을 시행하였으며, 악성결절의 겅우에서 radical neck dissection은 시행하지 않았다.
9) 수술후 합병증은 일시적인 연하곤란이 5/34례(14.7%), 일시적인 애성이 2/34례(5.8%), 저칼슘증이 1/34례(2.9%) 등의 순으로 나타났으며 절제범위가 클수록 합병증 발생이 많았다.
REFERENCES
1) 전현주·문 철：갑상선 유종에 대한 임상적 고찰. 대한외과학회지 32：159-168, 1987
2) 김철국·임태진：외과적 갑상선 질환 171례의 임상적 고찰. 대한외과학회지 32：141-152, 1984
3) 박정수：갑상선 결절의 진단과 치료. 대한의학협회지 제36권 제1호. 64(17)：230-242, 1995
4) 김승태·심윤상·오경균·이용식：재발성 갑상선 유두상 암종. 대한이비인후과학회지 30(4)：445-452, 1995
5) 박철주：갑상선 결절에 대한 임상적 고찰. 대한외과학회지 30：176-185, 1986
6) 김주현：갑상선 중독증 수술전 처치중 propranolol의 효과. 대한외과학회지 26：108-113, 1984
7) Bearhs OH, Woolner LB：Treatment of the papillary carcinoma of the thyroid. SGO 108：34-46, 1959
8) Block GE：An appraisal of the hormonal of the carcinoma of the thyroid. Surg Gynecol Obstat 132：289-297, 1971
9) Brooks Jr：The solitary thyroid nodule. Am J Surg 125：477-485, 1973
10) Cady B：Surgery of the thyroid cancer. World J Surg 5：3-17, 1981
11) Clark RL, White EC, Russel WD：Total thyroidectomy for cancer of thyroid, significance of interglandular dissemination. Ann Surg 149：858-867, 1959
12) Colock BP：Modern indication for thyroidectomy. Am J Surg 122：296-307, 1971
13) Crile G Jr：The danger of surgical dissemination of papillary carcinoma of thyroid. Surg Gynecol Obstet 102：161-168, 1956
14) Crile G Jr：The endocrine dependency of certain thyroid cancer and the danger that hypothyroidism may stimulate their growth. Cancer 10：1119-1131, 1957
15) Crile G Jr：The ballacy of the conventional radical neck dissection for papillary carcinoma of the thyroid. Ann Surg 145：317-327, 1957
16) Crile G：Survival of patient with papillary carcinoma of the thyroid after conservative operation. Am J Surg 108：86-99, 1964
17) Crile G Jr：Treatment of thyroid cysts by aspiration. Surgery 59：210-214, 1966
18) Franssila KO：Prognosis in thyroid carcinoma. Cancer 36：1138-1145, 1975
19) Frazell EL, Foot FW Jr：Papillary cancer of the thyroid：A review of the 25 years of experience. Cancer 11：895-913, 1958
20) FuKunaga FH, Yatani R：Geographic pathology of occult thorid carcinomas. Cancer 36：1095-1106, 1975
21) Fry WJ, et al：Cancer of the thyroid. SCNA 41：1191-1201, 1961
22) Ggas JG, Skalkeas GD：Thyroid nodules and thyroid carcinoma. International Surgery 60：534-542, 1975
23) Haff RC, Schector BC：Factors increasing the probability of malignancy in thyroid nodules. Am J Surg 131：707-712, 1976
24) Heitz P, Moser H, Staub JJ：Thyroid cancer；A study fo 573 thyroid tumors and 161 autopsy cases observed over a thirty-year period. Cancer 37：707-720, 1976
25) Hoffman GL, Thompson NW：The solitary thyroid nodule. Arch Surg 105：379-383, 1972
26) Joseph A, Colin G, et al：Selection of surgical treatment for well differentiated thyroid carcinoma. Ann Surg 176：567-571, 1972
27) Liechty RD, Stoffel PT：Solitary thyroid nodules. Arch Surg 112：59-67, 1977
28) Malt RA：Right subtotal thyroidectomy. Surgical techniques Illustrated 2：62-67, 1977
29) McCorckle HJ：Surgical removal of cancer of the thyroid gland. Am J Surg 144：320-329, 1967
30) McLachlin AD：The thyroid and parathyroid glands. Christoper’s textbook of surgery 8th ed, saunders, 1964 p332-354
31) Mountain JC, Statewart GR, Colcock BP：The recurrent laryngeal nerve in thyroid operation. SURG Gynecol Obstet 133：978-983, 1971
32) Psarras A, Papadopoulos SN：The single thyroid nodule. Br J Surg 59：545-556, 1972
33) ReMine WH, McCoonahey WM：Management of thyroid nodules. Surg Clin N Am 57：523-533, 1977
34) Rosen IB, Walfish PG, Miskin M：The use of B mode ultrasonograghy in changing indication for thyroid operation. Surg Gynecol Obstet 139：526-537, 1974
35) Schwartz SI：Principle of surgery, thyroid 3rd ed 1545-1564 McGraw-Hill Book Co, NY 1979
36) Sedwick CE：Surgical technique. Surgery of Thyroid Gland 170：201-223
37) William AC, Davis JM, Kielog AA：Thyroid cancer in 1, 330 cases of surgical goiter. Am J Surg 164：670-675, 1962
38) Zonszein J, Santangelo RP：Propranolol therpy thyrotoxicosis. Am J Med 66：411-419, 1979
39) Wright HK：Current therapy of thyroid nodules. SCNA 54：277-283, 1974
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