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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(3): 435-439. |
| Retropharyngeal Abscess Associated with Osteomyelitis of the Cervical Spine and an Epidural Abscess. |
| Yong Ju Jang |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea. |
| 후인두농양과 함께 발현된 경추부의 골수염과 경부 척수의 경막외 농양 |
| 장용주 |
| 단국대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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The author experienced a case of retropharyngeal abscess associated with osteomyelitis of the cervical vertebra and an epidural abscess of the cervical spinal cord. The patient initially presented with septicemia and compromised airway.
The patient was tracheotomized and retropharyngeal abscess was drained via transoral approach. Following the drainage operation, the patient was stabilized and symptoms were improved. Three days after the operation, the patient deteriorated again with severe neck pain, increasing white blood cell count, and numbness on both shoulders.
Computerized tomographic scan taken for evaluation of neck pain revealed osteomyelitis of the cervical vertebra along with an epidural abscess of the cervical spinal cord. The patient was conservatively managed using intravenous antibiotics for 4 weeks and discharged with no untoward sequalae. |
| Keywords:
Retropharyngeal abscessㆍOsteomyelitisㆍEpidural abscess |
서론
경부심부감염의 빈도는 항생제의 사용이 보편화 됨에 따라 줄어드는 추세이다.1)19) 그러나 아직도 많은 원인들에 의해 경부심부 감염이 발생되고 있다.2)14)17) 후인두농양은 경부심부감염의 하나로써 조기에 진단하여 치료하지 않으면 상기도폐쇄, 폐혈증을 유발하여 생명의 위험을 초래할 수 있다.19) 문헌상에서는 후인두농양이 단순히 경부조직에 머물러 있지 않고 주위 조직으로 퍼지게 된다면 폐염, 폐농양, 종격동염, 심근막염, 경동맥 파열, 경정맥 혈전증, 경추부의 골수염 등의 위험한 합병증들이 속발되어 환자를 사망에 이르게 한다는 보고를 많이 접할 수 있다.4)5)6)7)8)9) 이러한 합병증 이외에도 감염의 해부학적 위치에 따라 매우 드문 합병증들이 올 수 있는데, 그 가운데 하나로 외국의 문헌에서는 후인두농양과 경추골수염, 경막외 농양이 병발된 몇례의 경우에 대한 보고가 있다. 그러나 현재까지 국내에서는 후인두농양과 경추의 골수염과 경부척수의 경막외 농양이 동시에 병발한 경우는 보고된 바 없다.11)16) 저자는 이러한 매우 드문 감염증들이 동시에 병발된 후인두 농양 환자 1명을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례
환자：박O식, 31세, 남자.
초진일：1993년 5월 2일.
주소：호흡곤란, 연하장애, 발열.
현병력：환자는 작은 어선의 선원으로 출항중이던 응급실 내원 1주 전에 인두통과 발열을 느끼기 시작하였다. 그 어선은 작업을 계속하여야 했기 때문에 회항을 하지 않았으므로 환자는 1주일 동안 계속 인두통, 발열 및 연하장애로 고통받았고 시간이 지날수록 음식물의 섭취가 어려워졌으며 증상 발현 6일째에는 호흡곤란이 나타나기 시작하였다. 환자의 상태가 악화되자 어선의 회항이 결정되었고 환자는 발병 7일째 본원응급실로 내원하였다. 환자의 과거력상 결핵 및 당뇨, 빈번한 인후염, 인후부의 외상의 병력은 확인할 수 없었다. 내원당시 응급실에서 행한 이학적 검사상 인두후벽의 팽륜을 관찰할 수 있었고 편도주위의 점막이 약간 발적되어 있음을 확인할 수 있었다. 환자는 청색증을 보였고 호흡시 늑골간의 함입을 보였다. 청진에서는 흡기시의 심한 stridor가 발견되었다. 신경학적 검사상 환자가 약간 혼미한 상태였다는 것 이외에는 특이사항을 발견할 수 없었다. 응급실에서의 환자의 체온은 38.8℃였고 호흡횟수는 분당 23회 심박수는 98회였고 혈압은 90/60이었다. 혈액검사 소견으로는 백혈구 수가 39,000/mm 3을 보였으며 이중 호중구의 비율은 89%였다. 환자가 심한 호흡곤란을 호소하고 있었기 때문에 행한 경부의 측면 단순촬영에서는 후인두 연부조직의 심한 확장과 공기음영을 보이는 후인두농양이 발견되었다(Fig. 1). 응급실에서 국소마취하에 기관절개술에 의하여 기도를 확보하였고, 그 후 환자를 수술장으로 옮겨 후인두부 농양의 팽만부에 2cm 정도의 길이로 2개의 평행한 종축 절개를 넣어 배농을 시도하였다. 절개 후 많은 양의 농이 기체와 함께 배출되었다. 수술 종료시 절개부위는 개방상태로 유지시켰다. 절개배액에 대한 세균배양검사상 Staphylococcus aureus와 Bacteroides melanogenicus가 동정 배양되었다. 술후 환자에게는 Augmentin과 Clindamycin의 정맥내 주입이 행해졌다.
술후 경과：수술 후 제1병일 째에 환자의 호흡곤란은 호전되었고 체온은 36.9℃로 정상화 되었다. 수술 후 2일째 총백혈구수는 14,000/mm 3으로 호전되었다. 술 후 3일째 환자는 다시 경부의 심한 동통과 견갑부의 이상감각을 호소하였고 체온이 37.7℃로 상승하였으며 총백혈구수가 다시 23,000/mm 3으로 증가되었다. 후인두농양의 부적절한 배농을 의심하여 당일 다시 촬영한 측면 경부 단순촬영에서 제 6경추부의 골수염이 발견되었다(Fig. 2). 이러한 골수염의 소견은 내원시에 행한 측면촬영상을 다시 검토하였을 때도 발견이 가능하였다. 제 4병일째 경부 전산화 단층촬영이 행해졌고 단층촬영상에서 측경부(lateral neck space)에 잔존된 농양과 경추의 골수염, 그리고 경부 척수의 경막외 농양(epidural abscess)이 발견되었다(Fig. 3). 향후 치료에 대해 신경외과, 정형외과 의사와 상의한 결과 내과적 치료에 대한 반응을 관찰한 후 외과적 요법을 실시하자는 의견이 있어 일단 항생제 요법을 감수성 결과에 따라 cefotaxime, metronidazole, cefazolin의 병합 요법으로 변경하여 투여하였다. 환자는 항생제의 변경 투여 후 제6병일째부터 동통과 감각이상 등의 증상이 호전되었으며 백혈구 수도 정상범위로 감소되었다. 항생제 투약 4주 경과후 혈액검사상 항생제 장기요법으로 인한 백혈구 감소증이 발병하여 항생제 요법은 중단하였고 병소의 호전 여부를 경부 단층촬영을 이용하여 추적관찰하였다(Fig. 4). 단층촬영에서 심경부농양, 골수염, 경막외 농양의 호전이 확인되어 추가적인 항생제 정맥주사는 실시하지 않았고 환자는 제5주째 특기할만한 후유증 없이 퇴원하였다.
고찰
후인두농양의 원인요소로는 편도염, 치성감염, 외상, 기관삽관시 손상 등 여러가지가 있으나 선행요인이 뚜렷하지 않은 경우도 흔하다고 보고되고 있다.9)5)6)12)14)15) 후인두농양의 증상으로는 경부동통, 연하곤란, 발열 등이 있으나 때로 후인두 농양과 동반되어 나타나는 신경학적 이상이 나타날 수 있고 이때는 결핵성 골수염에 의한 경막외 농양의 가능성을 생각해야 한다.16)18) 본 증례에서도 확인된 것으로 배농 수술후 3일째 견갑부의 이상감각을 호소하였고 이는 신경학적 증상이 경막외 농양에 의해 나타났음을 확인할 수 있었다. 후인두농양의 치료에 있어서 중요한 요소는 적절한 항생제의 선택과 수술적인 절개배농이다.3)7)11) 절개배농에는 구강내로 접근하는 방법, 경부에 외부절개를 넣고 접근하는 방법이 있다.11)17) 본 증례에서는 초진시 단층촬영을 실시하지 않아 농양의 부위를 보다 정확하게 확인하지 못했고, 또한 구강내 접근으로도 충분한 배농이 이루어지리라 예상하고 구강내 접근법을 선택하였다. 그러나 수술 4일 후 얻어진 단층촬영상에서 농양이 경부조직의 여러 잠재적 공간에 잔존해 있었던 것으로부터 미루어 초기 치료방침의 결정에 있어 단층촬영상을 얻은 후 여러 부분의 배액을 동시에 시도할 수 있는 접근법을 택했다면 환자에게 더욱 도움이 되었으리라 추측된다. 본 증례에서 술 후 3일째 얻어진 경부의 측면단순촬영에서 제 6 경추부의 골수염이 발견되었는데 이는 내원당일의 측면단순촬영에서도 확인할 수 있었던 것으로 환자는 이미 내원시에도 경추부의 골수염을 갖고 있었다고 판단이 되었다. 응급실에서 이를 발견하지 못한 것은 응급상황이라는 사실로 인해 충분한 진료의뢰가 행해지지 않았고 경추부의 이상의 가능성에 대한 사전 인식을 갖지 못했기 때문으로 추정된다.
Koopman등은16) 심경부감염환자로 백혈구증다증과 경부의 통증, 연하곤란 등을 호소하는 환자에서는 골수염의 이환여부를 의심하라고 제안했다. 골수염과 경막외농양이 동반된 환자의 상태를 설명함에 있어 후인두 농양이 일차적인 병변인지 아니면 경추부 골수염이 일차적인 병변인지가 논의의 대상이 될 수 있다. Ambrose등10)과 Garcia와 Grantham은13) 경부의 후인두농양이 원발성의 경추부의 골수염에 의해 2차적으로 올 수 있다고 보고한 바 있다. 환자의 과거병력이 불분명한 본 증례에서 농양과 골수염중 어느 것이 선행 병변인가를 규명하기에는 어려움이 따른다. 본 증례에서 경추부의 골수염이 C 6에 국한되어 있고 lateral neck space의 농양이 심했다는 사실로부터 골수염이 원발병소라고 추정할 수도 있고, 또한 환자의 초발증상은 인두통이었고 골수염에 의한 증상이라 이해되는 경부의 동통은 절개배농술 후 호전되는 과정에서 발현되었다는 점에서는 골수염과 경막외 농양이 후인두농양에 의해 비롯된 2차적인 합병증으로 생각할 수도 있다. 간혹 경추부의 결핵이 있는 경우에는 후인두 농양이 2차적으로 나타날 수 있으나 이러한 경우 환자의 경과가 본 증례에서와 같이 급성의 경과를 보이지 않을뿐만 아니라, 본 증례에서는 항결핵 치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 호전된 것으로 미루어, AFB smear나 결핵균배양은 실시하지 않았으나 결핵성골수염이 일차적 병변은 아니라 생각된다. 경추부 골수염이 진단되었을 때 치료는 Staphylococcus. aureus에 대한 항생제를 사용하며 보조장구 등을 사용하여 경추부의 안정화를 도모해야 하며 조기에 적극적인 치료를 하는 것이 좋은 예후를 보인다고 한다.16) 경막외농양의 치료는 적절한 항생제의 사용과 감압술 등의 외과적 요법으로 행하여 진다. 그러나 본 증례에서는 두가지 문제가 동시에 발현되었으므로 감압술 후에 나타나게 되는 경추부의 불안정성을 골수염이 있는 상태에서는 해결하기가 어렵다고 판단되었기 때문에 신경외과 의사가 환자의 신경학적 이상의 진행정도를 보아가며 수술시기를 결정하자는 입장을 제시하였고 이에 따라 일단 항생제 정맥주사로 치료를 시작하였다.
저자가 경험한 이러한 합병증은 항생제의 사용이 보편화 된 근래에 들어와서는 매우 나타나기 어려운 것이라 생각된다. 그러나 이러한 합병증은 본 환자에서와 같이 직업적, 사회경제적 이유로 조속히 병원을 방문할 수 없는 사람들이나 당뇨, 혈액질환 등의 면역체계에 이상이 있는 환자들에게는 이환의 가능성이 있는 감염증으로써 이비인후과 의사가 그 존재의 가능성에 대한 인식을 갖는다면 충분히 조기에 진단이 가능하므로 이에 대한 관심이 필요하리라 생각한다.
결론
저자는 본 증례를 통해 심경부감염의 증상과 아울러 경부의 동통과 국소적인 신경학적 이상을 호소하는 환자들에 대해서 후인두농양, 경추부의 골수염, 경막외 농양 등이 동반된 심한 감염증이 발병되었을 가능성을 염두에 두고 환자에 대한 면밀한 검사를 실시함이 필요하다고 제안하고자 한다.
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