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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(11): 1456-1460. |
| A Case of Zygomatic Osteomyelitis Complicating Preseptal and Postseptal Abscess. |
| Gyeong Min Min, Sung Bum Hong, Gun Park, Tae Ok Moon |
| Department of Otorhinolaryngology, Kwangju Veterans Hospital, Kwangju, Korea. |
| 안와격막전부 및 후부 농양에 병발한 협골골수염 |
| 민경민 · 홍성범 · 박 건 · 문태옥 |
| 광주보훈병원 이비인후과 |
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| 주제어:
상악동염ㆍ안와격막전부 농양ㆍ안와격막후부 농양ㆍ협골골수염. |
| ABSTRACT |
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The most common cause of orbital in/fection is a sinusitis, and if this orbital complication is not provided with appropriate and intensive treatments, serious status such as visual loss or life-threatening may occur. Osteomyelitis rarely results from sinusitis, and in cases where it happens, the frontal sinus is the most frequently involved site. However, zygomatic osteomyelitis has not been reported so far. We present a case of maxillary sinusitis which was initiated by oroantral fistula, and developed to preseptal and postseptal abscess, penetrating into the orbital septum.
The case was complicated by zygomatic osteomyelitis. This case was successfully treated by draining pus by endonasal endoscopic sinus surgery, infraorbital incision, and was followed by antibiotic therapy for about 8 weeks. |
| Keywords:
Maxillary sinusitisㆍPreseptal abscessㆍPostseptal abscessㆍZygomatic osteomyelitis |
서론
모든 안와감염증의 가장 흔한 원인은 부비동염이며 이러한 안와합병증을 적절히 치료하지 않으면 시력소실은 물론 사망에 이를 수 있다. 또한 부비동염의 합병증으로서 드물게 골수염이 올 수 있으나 주로 전두골골수염에 대한 보고가 대부분이고 협골골수염에 대한 예는 문헌상 찾아 보기 힘들다.
저자들은 구강상악동누공으로 시작된 상악동염의 합병증으로 거대한 안와격막전부(preseptal) 농양과 협부 봉와직염 및 농양을 형성한 후 안와격막(orbital septum)을 뚫고 안와격막후부(postseptal)로 농양이 진전하였으며 동시에 협골골수염까지 동반한 1례에 대하여 비내시경 및 안와하 절개를 통한 배농과 약 8주간의 항생제투여로 합병증 없이 효과적으로 치료하였기에 보고하는 바이다.
증례
65세 여자 환자로 좌측 안와주위 및 협부의 발적, 종창 및 동통과 전두통을 주소로 내원하였다. 과거력 및 가족력상 특이 사항 없었고 현병력상 내원 약 2주전 개인치과의원에서 좌측 상악 제 1 대구치 발치후 치료중 발치부위로부터 농유출 및 악취나는 농성비루와 1주전부터는 하안검 발적 및 종창이 시작되었으며 내원 5일전 타종합병원에서 동측 견치 발치후 치료에 반응이 없고 증상이 점점 악화되어 본원으로 전원되었다. 이학적 소견상 좌측 하안검을 넘어서 협부까지 심한 발적 및 종창소견(Fig. 1)을 보였으며 좌측 상악 제 1 대구치 부위의 누공을 통해 농유출(Fig. 2)이 관찰되었다. 비강소견은 비점막발적 및 부종과 함께 중비도를 통한 농성비루가 관찰되었다. 시력은 우측 FC/30 cm, 좌측 0.1로 20년전부터 안경착용상태였으나 발병후 시력감소는 없었다. 결막부종, 울혈, 상방주시시 복시증상을 보였으며 안검하수는 관찰되지 않았다. 세균학적 검사상 구강상악동누공으로부터 채취한 농에서 Klebsiella pneumoniae가 검출되었고 술중 채취한 비루 및 농양으로부터는 coagulase negative staphylococcus가 검출되었다.
부비동전산화단층촬영상 좌측 상악동 내에 공기수면상을 동반한 상악동염소견과 구강상악동누공이 관찰되고 하안검과 협부를 중심으로 직경 약 5 cm의 거대한 농양(Fig. 3)이 안와의 하방 및 후부까지 침투 및 확장된 소견을 보였다(Fig. 4). 협부 연부조직의 심한 부종을 동반한 봉와직염과 함께 골막반응에 의한 협골의 골막비후 및 미세한 골미란이 의심되었고 협골의 골수강 내에 지방성분이 소실되고 연부조직병변으로 대치된 골수염 소견(Fig. 5)이 관찰되었다. 확진을 위해 Tc-99 m MDP 740MBq(20 mCi)를 정맥주사하여 3-phase bone scan을 시행한 결과 혈액풀영상과 지연영상에서 흡수가 증가되어 있는 골수염에 대한 양성 소견을 얻었다(Fig. 6).
입원당일부터 혐기성세균의 혼합감염의 가능성을 고려하면서 광범위항생제의 정맥투여를 시작하였고 2일후 전신마취하에 먼저 비내시경을 통한 배농술을 시도하였다. 구상돌기를 절제하자 누두부가 노출되었고 상악동 자연개구부로부터 농유출이 관찰되었다. OMU부위의 더욱 확실한 노출 및 배농을 위하여 기포성 갑개의 외측 부위와 사골포를 제거한후 광범위한 중비도경유 상악동개방술을 시행하였다. 넓혀진 상악동 개구부를 통하여 다량의 농을 완전히 흡인하였고 항생제를 함유한 식염수로 상악동내를 세척하였다. 안와하 절개를 가하여 하안검 및 협부의 다량의 농을 제거하면서 확인한 결과 안륜근 및 안와격막이 심히 파괴되어 안와격막후방의 안와하방까지 농양이 형성해 있음을 관찰할 수 있었다(Fig. 7). 괴사된 연부조직 하방으로 골착색 및 골막비후 소견은 보였으나 골조직의 괴사는 관찰되지 않았다. 괴사된 연부조직을 제거하면서 충분한 배농 및 세척후 배액관을 삽입하고 봉합하였다. 술후 2일째 비강내 Merocel를 제거하고 70도 내시경을 통하여 상악동내를 관찰하면서 하방에 고인 분비물을 흡인하였으며 구강상악동누공으로부터 농유출은 더 이상 관찰되지 않았다. 술후 5일째 발적 및 부종이 거의 가라앉고 깨끗해진 상처부위를 확인(Fig. 8)한 후 발사하였으며 16일째 퇴원하였다. 증상은 소실되었으나 골수염을 염두에 두고 퇴원후 약 6주간 경구항생제를 계속 투여하였다. 술후 약 6주째 검사한 부비동전산화단층촬영상(Fig. 9) 상악동염과 농양 및 협골골막비후의 소실과 함께 구강상악동누공의 패쇄를 확인할 수 있었고 골수강은 아직 방사선학적으로 변화가 관찰되지 않았다. 골수염이 완전히 치료되었는지 알기 위해 gallium scan을 권유하였으나 환자의 동의가 없어 시행하지 못하였고 약 8개월이 지난 현재까지 재발소견은 관찰되지 않았다.
고찰
안와감염증의 가장 흔한 원인은 부비동염이다. 약 75%가 부비동염과 직접적으로 연관되어 있으며 대부분은 사골동으로부터 확산된다.1)2) 감염의 흔한 전파경로는 개봉된 봉합선, 상악동이나 지판의 선천성 피열, 전두사골봉합선내의 전·후사골동혈관이 통과하는 틈새, 급성감염에 의한 골괴사나 만성질환에 의한 골미란, 역류성 혈전성 정맥동염 등이다.3)4) 부비동염에 의한 안와합병증은 주로 소아에서 호발하는데 그 이유는 상기도감염이 빈번하고 부비동골벽이 판장형이며 혈관분포가 풍부하기 때문이다.5) 연령에 따라 영아나 유아는 상악동염, 학동기 소아는 사골동염, 청소년과 성인에서는 사골동염과 전두동염이 소인이 되는 경우가 많다.6) 균배양검사상 Hemophilus influenza가 특히 소아에 있어서 가장 자주 검출되고 Streptococcus peumoniae와 Staphylococcus 등이 흔히 검출되며 그외 Bateroides, 혼합감염 등의 형태로도 나타날 수 있다.7-9) 본 예의 경우 구강상악동누공으로부터 Klebsiella pneumoniae, 비루와 농양에서는 coagulase negative Staphylococcus가 검출되었고 배양되지는 않았지만 치성 감염의 주원인인 혐기성 세균을 배제할 수 없는 혼합감염의 형태로 판단된다.
안와합병증의 임상양상은 Chandler 등이 안와주위염, 안와봉와직염, 골막하농양, 안와농양, 해면정맥동혈전염의 5단계로 분류한 바 있으며3) 안검종창, 결막부종, 안구돌출, 안근마비, 시력감퇴 등 각 단계마다의 특징적인 증상 및 징후에 주의하면서 치료방법을 결정해야 한다. Jabor 등10)은 안와감염을 크게 안와격막전부(preseptal) 및 안와격막후부(postseptal) 두가지로 분류하고 그로부터 더욱 세분화할 수 있다고 하였고 Goodwin 등11)은 약 4년간 안와합병증으로 진단된 기록을 중심으로 후향적 검토를 한 결과 119예중 97예가 안와격막의 전방에 위치한 병변이었다고 하였다. Towbin 등12)은 다시 안와격막후부를 외안근(extraocular muscle)을 경계로 시력에 대한 예후에 현격한 차이가 발생할 수 있는 안구외(extraconal)와 안구내(intraconal)로 세분하고 대부분의 안와격막후부 봉와직염(postseptal cellulitis)은 안구내 감염보다 덜 위험한 안구외 감염이며 자신들은 안와봉와직염(orbital cellulitis)이라는 용어보다 안구내 침범을 꼭 내포하지는 않는 안와격막후부 봉와직염이라는 용어를 더 선호한다고 하였다. 저자들도 안와합병증에 있어서 Chandller의 분류법외에 좀더 적당한 표현을 위해 이러한 분류를 참고할 필요가 있다고 생각한다.
진단은 임상적 증상, 이학적 검사 및 방사선학적 검사로 가능하고 안과적인 검사가 필수적이다. 시력감소 여부는 치료방법을 결정하는데 있어 가장 중요한 소견이다.10) 전산화단층촬영과 자기공명촬영이 안와합병증의 심한 정도와 병소위치 판정에 매우 중요하다.11-13)
치료는 적절한 항생제투여와 수술인데 충분하고 적절한 항생제투여에도 불구하고 계속 진행되는 경우, 이학적 징후가 항생제투여 2~3일 후에도 반응이 없는 경우, CT나 초음파상 명백한 농양, 시력소실이 발생할 경우는 수술적 치료가 필요하다.2) 최근 비외사골동절제술과 비교하여 비내시경을 통한 배농술의 장점이 소개되면서 치료에 많은 도움이 되고 있다.14)15) 저자들의 경우 비내시경 및 안와하 절개를 통한 양방 접근법으로 효과적인 배농 및 치료를 할 수 있었다.
부비동염의 합병증으로서 골수염의 발생은 매우 드물지만 외상을 받은 경우, 방사선치료후, 또는 소모성 질환이 있는 경우에 잘 발생한다.13) 전두골골수염이 가장 흔하고 청소년기에 호발하는데 그 이유는 판장형의 골발달에 기인한다.16)17) 전두동의 전벽을 침범하여 전두부 연부조직의 종창을 보이는 경우 일명 Pott's puffy tumor라 일컫는다.13) 본 예는 안와주위 및 협부감염에 이차적으로 발생한 것으로 추측되는 협골골수염으로서 매우 희귀한 경우이다. 방사선학적으로 골수염을 감염초기에 확진하기는 쉽지 않고 감염 약 7~10일 경과후 골미란의 소견을 보일 수 있으며 전형적인 소견은 탈회(decalcification)와 부골(sequestra)로 인한 motheaten patten을 보이는 것이다. technetium과 gallium scan은 확진을 위해 도움이 된다. technetium scan상 음성이면 골수염으로 진단하기 힘들고 장기추적관찰시 gallium scan상 음성이 나오면 골수염의 완전관해를 의미하므로 확진과 치료에 도움이 된다.18) 저자들의 경우 전산화단층촬영상 골미란, 골수강 지방의 연부조직대치 등의 소견으로 골수염을 의심하고 Tc-99m scan을 시행하여 양성반응을 얻어 확진할 수 있었으나 치료후 추적관찰중 환자의 동의가 없어 gallium scan은 시행하지 못하였다. 치료는 최소 6주 이상의 항생제투여와 수술시 괴사된 골조직을 충분히 제거해야 하며 수년후에도 재발할 가능성이 있으므로 장기적인 추적관찰이 필요하다.17)
REFERENCES
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