| Symptom Relief after Endoscopic Sinus Surgery:A Prospective Analysis. |
| Geun Yang Lee, Byung Hoon Ahn, Han Soo Chae, Young Tak Sohn |
| Department of Otolaryngology, Keimyung University School of Medicine, Taegu, Korea. |
| 만성 부비동염 환자에 있어 부비동 내시경 수술 후 주관적 증상 변화의 전향적 분석 |
| 이근양 · 안병훈 · 채한수 · 손영탁 |
| 계명대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Chronic paranasal sinusitis is one of the most common disease in the field of otolaryngology, and endoscopic sinus surgery(ESS) is efficient and safe operative method of chronic paranasal sinusitis. We employed socalled symptom score to quantify the common sinusitis related symptoms before and after endoscopic sinus surgery which followed up to 6 months. A prospective study of 50 patients all having undergone ESS from June, 1995 to February, 1996 was performed and we analyzed the surgical results using questionaires which focused on six common sinusitis related symptoms-nasal obstruction, rhinorrhea, olfactory disturbance, postnasal drip, headache and sneezing.
Postoperative symptom relief was apparent in all six common symptoms(p value<0.001) and the higher sinusitis stage, the more relief of sinusitis related symptoms(p value=0.029). It seems to be helpful to employ a symptom score in predicting and analyzing the surgical results in the treatment of chronic sinusitis. |
| Keywords:
Endoscopic sinus surgeryㆍSymptom scoreㆍProspective analysis |
서론
만성 부비동염은 이비인후과 영역에서 가장 흔한 질환중 하나이며 농성비루, 비폐색, 후비루, 후각장애 등의 주증상을 그 특징으로 한다. 최근 이 질환의 병인이 중비도-전사골봉소, 자연개구부로 이루어진 ostiomeatal unit의 병변에 의한 부비동 배설 및 환기 장애라는 것이 밝혀지고, 비내시경과 전산화 단층촬영술이 보편화되면서 부비동 내시경 수술이 만성부비동염 수술의 주류를 이루고 있다.1-7) 이러한 부비동 내시경 수술 등의 외과적 치료이후의 결과 판정에는 술후 환자의 주관적 증상변화, 수술 부위의 비내시경적 소견, 부비동 전산화 단층촬영 등이 이용되고 있다.2)3)5)8)9) 환자의 주관적 증상의 호전정도와 비내시경 및 부비동 단층촬영 소견등은 대부분의 환자에서 일치하지만, 일부의 환자에서는 서로 상이한 경우도 종종 있을 수 있다. 수술결과 판정에 있어 비내시경 소견이나 부비동 전산화 단층촬영소견은 객관적이지만 측정이 번거롭고 비용이 많이 드는 반면, 주관적 증상의 호전정도는 측정이 용이하고 추적관찰이 쉬우며 환자의 술후 만족도와도 일치하게 된다. 그러나 이 방법은 주관적인 증상을 측정하는 것이므로 환자마다 그 기준이 다를 수 있어 단순한 증상의 소실 또는 증상의 호전으로 비교할 경우 객관성에 문제가 있을 수 있다.1)2)4)5)8)10) 이에 저자들은 6가지 부비동염 주요 증상들을 심한 정도에 따라 점수화하여11) 최근 본원에서 부비동내시경 수술을 받은 50례의 환자에게 술전, 술후 각각 설문지를 직접 작성하게 하여 각각의 증상과 전체 증상의 점수를 구하여 전향적으로 분석하였다.
대상 및 방법
1995년 6월에서 1996년 2월까지 본 교실에서 한 명의 전문의에 의해 부비동 내시경수술을 시술받고 6개월이상 전향적으로 추적 관찰된 50명의 환자(남자 31례, 여자 19례：Table 1)를 대상으로 하였으며, 연령 분포는 9세에서 66세로 평균 39세였다. 만성 부비동염 증상에 대한 점수11)는 비폐색, 비루, 후비루, 재채기, 후각장애와 두통의 6가지 증상에 대해 각각 심한 정도에 따라 점수화하였다. 후각장애는 0, 1, 2점, 나머지 증상은 0, 1, 2, 3점을 배정하여, 전체적 증상의 총점은 17점이 되게 하였다. 이 설문지를 환자에게 술전 직접 작성토록 하였으며 술후 6개월에 동일한 설문지를 통해 각 증상과 전체적 증상에 대한 점수를 구하였다.
만성부비동염의 정도는 비내시경소견과 전산화 단층촬영결과에 따른 Kennedy 2)의 분류방법으로 4개의 stage로 구분하고, 각각의 stage별 증상의 정도를 비교하였으며, 또한 비용이 확인된 42례의 환자들은 비용의 정도에 따른 Levine3)의 분류방법에 따라 5개의 stage로 구분하여, 각각의 증상을 술전 환자에게 작성케한 설문지를 통해 점수화하고, 술후 6개월후 동일한 설문지를 이용, 비내시경적 검사와 함께 비교하였다. 통계학적 방법으로는 paired T-test와 Kruskal Wallis test가 사용되었다.
결과
만성부비동염을 가진 환자의 연관된 병력으로는 비중격 만곡증이 12례로 가장 많았고, 재수술례가 8례, 비알레르기가 8례, 상악동 후비공비용이 4례, 진균성 부비동염이 1례, 점액종이 1례였다(Table 2). 술전 증상으로는 비폐색이 49례(98%)로 가장 많았고, 그 다음으로는 비루가 43례(86%), 후각장애가 42례(84%), 후비루, 두통, 재채기 순이었다(Table 3). 수술 방법으로, 전예에서 infundibulectomy가 시행되었고, 전사골동제거술과 상악동 자연개구부 확장술이 각각 47례 시행되었다. 부비동 내시경 수술과 함께 시행된 비중격 만곡 교정술은 3례였다(Table 4). 환자의 술전 증상을 점수화하여 평균하였을때 비폐색이 1.9로 가장 높았고, 비루가 1.72, 후비루 1.38순이었으며, 재채기가 0.72로 가장 낮았다. 술전과 술후 증상점수의 변화는 비폐색이 1.48, 비루가 1.34, 후비루가 1.2순 이었으며, 후각장애가 0.66으로 가장 낮았다.
환자의 6가지 증상점수를 모두 합한 점수는 술전 평균 7.92에서, 술후 1.72로 호전되었고, 이는 통계학적으로 유의성이 있었다(Fig. 1).
환자의 술전 술후 증상을 증상의 소실, 호전, 변화없음과 악화로 비교해 보면, 비폐색이 29례에서 증상소실, 12례에서 증상호전을 보였고, 비루가 27례에서 증상소실, 12례에서 증상호전을 보였다. 후비루는 32례에서 증상소실, 5례에서 증상호전을 보였으며, 총 증상은 술후 49례(98%)에서 증상소실 및 호전을 보였다(Table 5).
만성부비동염의 staging은 Kennedy2)분류방법에 따라 stage Ⅰ에서 stage Ⅳ로 나누었고, stage Ⅳ는 미만성폴립증으로 기원부위를 비내시경으로 확인하지 못할 정도로 비용이 심할때나, 비용이 중비도 이외에서 생길 때로 정의했다. 만성부비동염의 stage별 환자 분포는 stage Ⅲ가 25례(50%)로 가장 많았으며(Table 6), stage별 술전, 술후의 증상점수변화는 stage가 증가함에 따라 증상점수의 변화도 통계학적으로 유의하게 증가하는 양상을 보였다(Fig. 2). 비용 에 대한 staging은 Levine3) 분류 방법에 따라 stage Ⅰ에서stage V로 분류, stage별 환자 분포는 stage Ⅲ가 43%로 가장 많았으며(Table 7), stage별 술전, 술후의 증상점수 변화는 stage가 증가함에 따라, 증상점수의 변화도 증가하는 양상을 보였으나, 통계학적으로 유의성은 없었다(Fig. 3).
고찰
만성부비동염은 부비동의 반복된 감염 혹은 지속적 감염에 의한 동점막의 비가역적 병변이 초래된 만성 염증성 병변으로, 화농성 혹은 점액성 비루와 비폐색감을 주 증상으로 하고 증상의 호전과 악화가 반복되는 부비동 점막의 만성 감염증이며, 부비동 자연 개구부의 폐쇄나 점액섬모 기능의 저하가 부비동염의 발병뿐 아니라 만성화에도 중요한 요인이 된다.2)12-16) 또한 만성 부비동염은 8주 이상의 지속적인 증상, 증후가 있거나, 10일 이상 지속되는 급성 부비동염이 1년에 4회이상 재발될 때 진단이 가능하며, 4주 이상의 약물치료 이후에도 부비동 단층촬영에 부비동에 지속적인 병적 소견이 관찰된다.2)16-18)
최근 비 내시경및 부비동 전산화 단층 촬영이 부비동염 진단에 보편화됨에 따라 발병기전에 Ostiomeatal unit(OMU)의 중요성이 부각되고 있다. OMU는 중비도, 전사골동 및 상악동의 자연개구부로 이루어지는 해부학적 구조로, 만성 또는 재발성 부비동염 환자의 경우 이 부위의 감염이나 해부학적 구조 이상으로 인하여 정상적인 환기작용과 점액섬모 운동에 의한 배출작용이 방해받게 되고, 이로 인한 국소감염이 지속될때 전두동 및 사골동, 상악동의 정상 점액배출이 방해받게 되어 부비동염이 발생하는 것으로 이해되고 있다.2)5)8)15)19-21) Naumann22)은 재발하는 만성 부비동염에서 중비도-전사골 봉소의 중요성 때문에 이 부위를 Ostiomeatal complex라고 명명하였으며, O.M complex의 병변은 외래에서 흔히 사용하는 전, 후비경검사나 단순 방사선 검사로는 잘 알 수 없으며, 증상 또한 경미하고 경도의 부종만으로도 쉽게 폐쇄를 초래할 수 있는 특징을 갖고 있다.2)4)6)12)23)24) 부비동 내시경수술의 원리는 비강 및 부비동의 점막 섬모운동을 유지하는데 기초를 두며, 무엇보다도 O.M complex의 중요성에 대한 이해와 이 부위병변의 정확한 진단을 전제조건으로 하고 있다. 이러한 OMU의 폐쇄요인으로는 비용 및 비알레르기외에 구조적 이상으로 비중격 만곡증, 거대 사골포, 거대 구상돌기, 거대 중비갑개 봉소, Haller cell 등이 있고, 일반적인 요인으로는 점액 섬모기능의 저하를 유발하는 상기도 감염, 낭포성 섬유증외에 흡연, 대기오염 등의 환경요인도 부비동염 발병의 선행요인으로 작용할 수 있다.2)6)12)14)16)25)26)
부비동염의 임상적인 증상으로 Lund17)는 주 증상과 부 증상으로 크게 나누어 주 증상으로는 비폐색, 비루, 두통, 안면부 통증 또는 중압감과 후각장애, 부 증상으로는 발열과 구취가 있다. 특히 소아의 경우 기침과 보챔을 추가 하였다. 비폐색은 대부분의 환자들이 경험하는 것으로 대개 지속적으로 나타나며, 그 정도와 편측성은 부비동염의 이환기간, 비용의 존재유무, 비갑개 비후의 정도와, nasal cycle에 따라 다르다.1)2)7)8)27) 저자의 경우 50명중 49례(98%)에서 주 증상으로 가장 흔하게 호소하였고, 고28), 민 등5)의 보고에서도 가장 흔한 증상으로, 수술적 치료로 가장 호전을 보인 증상으로도 보고하였다. 또한 김 등29)은 비폐색, 비루, 두통의 순서로 보고하였으나, Smith등7)은 비폐색, 두통과 후비루가 가장 흔한 증상으로 보고 하였다. 후각장애는 부비동염의 경우 동반된 비용이나 비갑개 점막의 염증성변화, 비후로 인한 전도성 후각장애로 술후 호전을 보이는 경우도 있으나, 스테로이드 치료를 병행하지 않는 경우를 제외하고는 그 증상 호전이 기대되지 않는 경우가 대부분이다.2)8)9)24)
저자의 경우 무후각증은 42례(84%)의 환자에서 발견되었다. 박 등9)은 전체환자(30례)에서 호소한 후각장애가 술후 통계학적으로 유의하게 호전되었음을 보고하였으며, Kennedy2)는 37%의 환자에서 후각장애를 보고하였으나 객관적인 후각검사를 병행할 경우 증례가 더 많을 것으로 예상하였다.
부비동 수술결과의 판정에 대한 명확한 기준을 세우는 것은 매우 어려우며 이에 대한 많은 논문들이 보고되고 있으나2)3)5)17)28)확립된 기준으로 통용되는 체계는 없는 실정이다. 하지만 환자의 술후 주관적 증상의 호전정도, 수술부위의 비내시경적 소견과 부비동 전산화 단층촬영등이 술후 결과 판정에 이용될 수 있다.2)3)5)7-9)19) Kennedy2)는 비내시경으로 술후 결과를 추적 관찰함이 가장 중요한 도구로 강조하였으나, 비내시경을 통한 점막상태와 부비동 단층촬영 결과가 환자가 느끼는 주관적 증상의 변화간에 일치하지 않는 예가 상당수 보고되고 있어 치료결과의 판정에 정량화된 환자의 주관적 증상분류가 필요한 것으로 생각된다.1)2)4)5)8)10)
Lund등17)은 이른바 Visual analog scale(VAS)를 이용하여 증상의 정도를 비폐색, 비루, 두통, 안면부 통증또는 중압감, 후각장애의 5가지 항목에 대해 각각 1에서 10점을 배점하여 초기, 3, 6개월, 1년, 2년에 대한 분석을 제시하였으나, 각각의 증상에 대해 10단계의 차이를 환자가 선택하는데 있어 주관적 기준이나 역치에 따른 편차가 가능할 것으로 생각된다. Hoffman등1)은 두통, 비폐색, 비루, 부비동 감염, 호흡장애, 치통을 발현 회수에 따라 술전, 술후 분석을 하였으나, 후비루나 후각 장애에 대한 분석은 언급되지 않았다. 김 등25)은 부비동 전산화 단층 촬영 소견을 근거로 분류한 바, stage Ⅲ인 전사골동염과 상악동, 전두동염이 병발한 례가 가장 많은 것으로 보고 하였으며 저자의 경우에도 50%로 가장 많았다. Conte등8)은 10개의 부비동염 주요 증상을 0에서 3점을 배점하여 분류한 바, 비폐색(98%)과 두통(89%)을 가장 흔한 증상으로 보고하였다.
저자의 경우 환자가 호소하는 주요 증상 9가지를 그 발현회수, 빈도에 따라 분류하고, Kennedy2)에 의한 부비동염 stage에 따라 비교한 결과, stage가 높을수록 즉 부비동염의 정도가 심할수록 그 증상정도가 심한 것으로 나타났고, 이는 통계학적 유의성이 있었다. 하지만 stage Ⅰ, 즉 편측성 부비동염의 경우, stage Ⅱ인 사골동에 국한된 양측성 질환에 비해 그 증상 정도가 심했던 경우가 몇 례 발견되는데, 이는 편측성이나 해부학적 OMU의 폐쇄 요인이 있는 경우 사골동 뿐만 아니라 상악동, 전두동까지 부비동염이 병발된 경우도 다수 포함되어 비루 및 후비루, 비폐색 등의 증상이 사골동에 국한된 경우(stage Ⅱ)에 비해 심하게 나타날 수 있는 것으로 생각된다.
다양한 환자군, 부비동염의 stage,정도가 다르며, 일관된 부비동염 stage체계가 없어 보고된 각 수술결과를 비교하는 것은 힘들지만2), 이제까지 보고된 부비동 내시경수술의 치료결과를 살펴보면, 민 등5)은 190례 380쪽의 부비동 내시경 수술에서 95.8%의 환자가 수술후 증세의 호전 및 소실을 보고했고, 고 등28)은 126례의 환자중 92%의 호전을 보고했다. Levine3)에 의하면 부비동 내시경 수술을 시행한 250명의 환자에서, 평균 17개월의 추적관찰 후 비용성 부비동염에서는 89.7%, 만성부비동염에서는 80.2%의 성공률을 보고했으며, Matthews등20)은 155례의 부비동 내시경수술을 시행하여 환자의 91%가 수술이 효과가 있었다고 보고하였다. Schaefer등30)은 평균 5개월의 추적기간을 통화여 83%의 성공률을 보였다고 보고하였으며, Kennedy2)는 120례의 환자를 평균 18개월 추적관찰후 97.5%에서 증상의 호전을 보고하였으나, 객관적인 비내시경 소견에 의한 55.1%(비용이 없는 경우 77.3%)의 점막의 정상화 소견과는 차이가 있음을 보고했다. Conte등8)은 전술한 10가지 증상에 대해 술후 94%에서 호전을 보고했다. Lund등4)은 비폐색, 비루, 후비루, 두통, 안면부 통증에 대한 주관적 증상 분석과 점액섬모 운동주파수, UPSIT를 이용한 후각검사의 객관적 분석을 통해 대부분의 환자에서 증상의 호전을 보고하였으나, 특히 비루, 후비루와 후각장애는 술후 유의한 호전을 보이지 않았음을 언급하고, 이는 작은 모집단(24명)과 짧은 추적 관찰기간(평균 5개월)으로 설명했다.
저자들의 경우 50례중 11례에서 증상의 소실, 38례에서 증상의 호전으로 98%가 부비동 내시경수술후 증상의 소실 또는 호전을 보였으며, 환자의 술전 증상을 점수화하여 평균하였을때 비폐색이 1.9로 가장 높았고, 비루가 1.72, 후비루 1.38순이었으며 재채기가 0.72로 가장 낮았다. 수술 후 증상점수의 변화는 비폐색이 1.48, 비루가 1.34, 후비루가 1.2순이었으며 후각장애가 0.66으로 가장 낮았으며, 한편 고 등28)의 보고에서도 비폐색, 비루의 순의 증상별 개선정도를 보였으며, Conte등8)은 비폐색과 두통이 술후 가장 호전을 보인 증상으로 보고했다. 환자의 6가지 증상점수를 모두 합한 점수는 술전 평균 7.92에서, 술후 1.72로 호전되었고 통계학적으로 유의성이 있었으며, 총 증상은 술후 49례(98%)에서 증상소실 및 호전을 보였다. 또한 만성부비동염의 stage별 술전, 술후 증상점수의 변화는 stage가 증가함에 따라 증상점수변화도 통계학적으로 유의하게 증가하는 양상을 보였다.
부비동염의 치료 판단 기준으로서의 환자의 주관적 증상변화가 비내시경적 소견, 부비동 단층 촬영을 통한 판단에 비해 가지는 문제점은, 비록 정량화된 분석이지만 기술하는 환자의 증상에 대한 역치, 기억력, 설문지 답변에 대한 성실성에 의해 편차가 생겨날 수있고, 술후 자료에서는 환자의 증상역치, 수술에 대한 환자의 기대감 및 수술범위 등에 따른 편차에 의해 전체적인 비교 평가 기준으로서 미흡한 점이 있는 것으로 생각된다. 술후 환자의 평가는 비내시경적 검사를 통한 점막상태와 재발유무확인, 합병증 병발 유무 등의 면밀한 추적 관찰과 부비동 전산화 단층 촬영을 통한 부비동 상태의 파악이 중요하며1-3)5)20)28)29), 아울러 환자의 주관적 증상의 호전 정도를 정량화된 분석을 통하여 시행하는 것이 요구된다 하겠다.
또한 저자들은 6개월간 추적 관찰하였으나, 6개월은 장기적인 수술결과에 대한 환자의 만족도를 판단하는데는 부족한 것으로 생각되며, 향후 2년간 혹은 그 이상의 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
결론
1995년 6월에서 1996년 2월까지 본 교실에서 부비동 내시경수술이 시행된 50명의 환자를 대상으로, 술전과 술후 평균 6개월이후의 증상의 변화를 정량화하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 술전 환자의 증상은 비폐색이 49례(98%)로 가장 많았고, 비루, 후각장애, 후비루, 두통, 재채기 순이었다.
2) 환자의 술전 증상점수의 평균치는 비폐색이 1.90으로 가장 높았고, 재채기가 0.72로 가장 낮았다. 각 증상들의 술전, 술후 평균점수의 차이는 모두 통계학적으로 유의하게 증상호전을 보였고, 그 중 비폐색이 1.48로 가장 큰 차이를 보였으며, 비루, 후비루 등의 순으로 호전상을 보였다.
3) 환자의 6가지 증상점수를 합한 점수의 평균은 술전 7.92에서 술후 1.7로 통계학적으로 유의 하게 호전을 보였으며, 만성 부비동염의 stage별 술전 술후 증상점수의 변화도 통계학적으로 유의하게 증상의 호전을 보였다.
4) 비용의 stage별 술전 술후 증상점수의 변화는 통계학적으로 유의성이 없었으나, stage가 증가함에 따라 술전 술후 증상점수의 변화도 증가하는 양상을 보였다.
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