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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 903-907. |
| A Clinical Analysis of Intubation Granuloma. |
| Kwang Hyeon An, Sang Yoon Kim, Jae Ho Kim, Kwang Chol Chu |
1Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea.
2Department of Otolaryngology, Samsung Medical Center, Seoul, Korea. |
| 삽관육아종에 대한 임상적 고찰 |
| 안광현1 · 김상윤1 · 김재호1 · 추광철2 |
| 울산대학교 의과대학 이비인후과학교실1;삼성의료원 이비인후과2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Intubation granuloma of the larynx occurs from direct mechanical irritation of mucosa from a traumatic or prolonged endotracheal intubation. Surgical excision can be accomplished with microlaryngeal instruments or with CO2 laser under general anesthesia.
OBJECTIVE: To investigate clinical characteristics of intubation granuloma and to suggest a jet ventilation technique appropriate in general anesthesia.
MATERIAL AND METHOD: The clinical presentation, management of 14 consecutive cases of intubation granuloma were reviewed retrospectively from August, 1989 to December, 1995.
RESULTS:
1) Age distribution was mostly in the 20-49 years old group(86%). The ratio of male to female was 2:12, with female predominance. 2) The site of lesions were bilateral in 3 cases and unilateral in 11 cases(left in 2 cases, right in 9 cases). The locations were vocal process of arytenoid cartilage in 12 cases(86%), and posterior 1/3 of true vocal cord other than vocal process in 2 cases(14%). 3) Thirteen cases were developed after general anesthesia using endotracheal intubation and 1 case after endotracheal intubation in drug intoxication. Among the 13 cases of general anesthesia, there were 8 cases of Cesarian section delivery. 4) We used the suspension laryngoscope in all cases, high-frequency jet ventilation technique was used for anesthesia in 8 cases and neuroleptic anesthesia in 6 cases.
The CO2 laser was used in 5 cases among the jet ventilation technique. There was no complication associated with jet ventilation.
CONCLUSION:
Jet-ventilation is a useful anesthetic technique in removal of intubation granuloma. |
| Keywords:
Intubation granuloma |
서론
기관내 삽관후 발생한 후두육아종은 전신마취 혹은 기도를 확보하기 위하여 행해지는 기관내 삽관의 합병증으로 보고있다.1)2) Clausen3)이 삽관에 의하여 후두에 발생하는 외상성 종양이라고 보고한 이래 국내외에서 다수의 증례보고가 있었다.4)5)
저자들은 1989년부터 1995년까지 울산대학교 서울중앙병원 이비인후과에서 경험한 14례의 삽관육아종에 대한 임상적 고찰을 통해 이 질환의 임상양상과 효과적인 치료 및 마취기법등에 관하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1989년 6월부터 1995년 6월까지 울산대학 서울중앙병원 이비인후과에서 삽관육아종으로 진단되어 수술한 14례를 대상으로 하였다. 모두 20세이상의 성인이었으며 여자가 12명 남자는 2명으로 여자가 남자에 비하여 많았고 이 질환의 발생부위, 치료 등에 대하여 후향적으로 분석하였다.
결과
1. 발생부위
양측성이 3례, 일측성이 11예로 일측성의 경우에는 좌측 2례, 우측9례이었다. 피열연골의 성대돌기가 12례(86%)로 가장 흔하며, 성대돌기를 제외한 성대후방 1/3 부위가 2례이었다(Table 1).
2. 발생원인
13례는 전신마취를 위한 기관내 삽관후 발생하였고, 수술종류로는 제왕절개술 8례, 폐소엽절제술(기관지 확장증), 신장 절제술, 하악 성형술, 갈색종(pheochromocytoma) 절제술, 뇌동맥류 결찰술(aneurysm clipping)이 각각 1례씩이었고 약물중독시 기도유지 목적으로 기관내 삽관한 1례가 있었다. 제왕절술은 총 증례의 57%를 차지하였다(Table 2).
3. 임상증상
주요증상으로 모든 례에서 애성을 호소하였고, 5례(36%)에서 후두 이물감을, 5례에서 호흡곤란을 호소하였고 인두통 3례(21%)였다(Table 3).
4. 증상발현 시간
대부분의 경우에서 삽관후 8주 이내에 후두증상이 나타났다(12례, 86%)(Table 4).
5. 치료및 경과
전례에서 현수후두경및 수술현미경하에 육아종을 제거하였는데 6례는 신경마비성 마취(neuroleptic anethesia)하에 시행하였으며 8례는 jet ventilator를 이용하여 마취하였다. 5례에서 CO2 laser를 이용하여 절제하였고 이중 1례에서 재발하였다(Table 5).
고찰
기관내 삽관후 발생하는 삽관육아종은 비교적 드믄 질환으로 약 0.1∼3.3%의 빈도로 발생하며6) 대부분은 자연치유가 되나 0.5∼1% 정도에서 수술이 필요한 질환으로 현대에 이르러 교통사고나 외상의 빈도가 증가함에 따라 기관삽관의 기회가 늘어나게 되어 점차 증가되는 추세이다.
연령분포는 대개 20세부터 60세까지의 성인에서 발생하며 소아에서는 잘 발생하지 않는다고 보고되고있다.7) 본원에서도 14례 모두 20세 이상에서 발생하였다. 그러나 Drosnes8)은 7세 소년에서의 발생을 보고한 바있다. 소아에서 드문 이유는 해부학적 구조상 후두가 높게 위치하고 끝이 가늘어진 모양(tapering shape) 이므로 물리적 힘이 후두부위에서 성문하 방향으로 향하게 된다.6) 또한 점막하 조직에 loose areolar tissue가 많이 존재하여 압박허혈이 잘 나타나지 않으며 찰과상이 생겨도 치유과정이 빠르기 때문으로 생각된다. 성별빈도는 다수의 국내 증례보고4-5) 및 저자들의 경우에서도 여자에서 많이 발생였는데, 후두의 크기에 비하여 상대적으로 큰 관을 사용하는 것과 피열연골 성대돌기의 점막층의 두께가 여자에서 59μm로 남자의 97μm에 비하여 얇기때문이라는 주장이 있다.6) 본원에서는 여자중 특히 제왕절개술후 발생한 예가 8례로 67%나 되었는데 그 이유로 생각할 수있는 것은 임신시의 생리적 변화, 즉 모세혈관 충혈에 의하여 비인두, 인두, 후두 특히 가성대, 피열연골 및 후윤상연골 부위, 기관 등 호흡점막에 부종이 생겨 좁아진 기도때문에 삽관시 쉽게 손상을 받고 또한 삽관자체도 어렵기 때문이다. 그 밖에도 비교적 얕은 마취를 사용하기에 분만시 관의 움직임이 많을 수 있다는 점, 복압증가에 의해 빈번해진 위식도 역류의 영향 등을 생각할 수 있다.
원인 및 발생기전으로는 삽관시 손상을 들 수 있는데, 숙련치 못한 삽관기술이나 부적절한 크기의 관을 사용한 경우 등에의해 직접적으로 점막에 손상을 줄 수 있다. 특히 비위관을 사용하고 있는 환자나 수술중 두경부에 많은 조작을 할 경우에 성대에 반사작용으로 후두점막과 접촉면에 손상을 주게되고 그 위치는 피열연골의 성대돌기와 posterior cricoid가 된다.9)(Fig. 1). 성대의 막부(전 2/3부)는 탄력성이 있어 외상을 받을 가능성이 적으나 피열연골 성대돌기는 결체조직이 거의 없어서 점막연골막이 연골에 부착되어 탄력성이 거의 없으며 내면에 돌출되어 있어 압력에 의해 쉽게 손상된다.10)11) 즉 그 부위에 압박괴사를 일으켜 궤양이 형성되고 이 궤양은 대부분 치유되지만 위치와 정도에 따라 육아종등 여러 합병증을 초래한다.
Donnely10)는 삽관후 1시간이 지나면 상피층 결손이 일어날 수 있고 24시간이 지나면 궤양의 세균감염이 흔하며 48시간이 지나면 성대돌기의 연골막염이 빈번하게 된다하였다. Jaffe12)와 Cooper 등13)도 삽관시간이 길어질수록 후두의 손상이 커진다고 하였으나 Epstein과 Winston14)은 삽관시간이 후두점막에 미치는 영향은 크지 않다고 하였다. 육아종은 편측및 양측성으로 나타날 수 있는데 Wafflers15)와 Flagg16)는 편측성인 경우가 많다고 하였고 우측이 좌측보다 많다고 보고하였다. 본원에서도 우측이 82%로 나타났는데 우측에 많은 이유는 관의 경사면이 대부분 좌측을 향하고 있어 관이 우측성대에 먼저 닿기 때문이다. 또한 대개 관을 우측으로 고정하기 때문에 혀에 의하여 우측으로 압력을 받는 것도 한 이유라 할 수있다.
증상은 애성이 가장 현저하고 수술후 전체의 약 3%에서 애성이 나타나지만 대부분 수일내에 좋아진다. 수술후 삽관육아종 형성에 의한 애성은 술후 2개월에서 1년이내에 나타나는 것으로 알려져 있고7) 본원의 모든 례에서는 3개월 이내에 증상이 나타났다. 그외 증상으로는 후두 이물감, 호흡곤란, 인두통등이 있다.
육아종은 병리조직학적으로 비특이성 만성염증 소견을 보이며 초기에는 다양한 염증세포의 침윤이 심하게 나타나며 수주 경과하면서 주위의 상피세포가 피막을 형성하고 섬유조직의 증식및 신생혈관의 생성이 일어나고 4∼6주 뒤에는 유경성의 섬유혈관종의 양상을 보인다.17) 치료보다는 예방이 더 중요하며 예방 방법으로는 마취도입시 충분한 근육이완제를 사용하고, 후두 직달경하에서 성대가 완전히 열린 것을 확인하고 삽관해야 하며, 관은 가능하면 유연성이 좋고 작은 관을 사용하고, 수술시 지나친 후굴이나 전굴은 피하는 것이 좋으며, 발관은 흡기시에 시행하되 술후 후두 반사가 돌아오기 전에 제거해야 한다.
후두육아종의 치료로는 초기에는 성대의 완전휴식, 발성교육, 금연 및 후두 염증 치료등의 보존적 요법을 사용하며 이에 실패했을 경우나 육아종이 크고 유경성으로 된 경우에는 수술로 제거하는 것이 좋다. 고착형(sessile)일때 수술을 하게 되면 재발하기 쉽다. 3례에서 육아종 제거후 잔여병소를 CO2 laser를 이용하여 vaporization 시켰다. 제거수술시 전신마취를 할 경우에는 일반 관으로는 육아종에 의하여 기관 삽관이 어렵게 되고 또한 관에 의하여 시야를 가리게되는 단점이 있다. 적절한 수술 시야를 얻기위한 방법으로서 본원에서는 6례에서 신경마비성 마취(neuroleptic anesthesia) 하에 관을 삽입하지 않고 시행하였으며, 8례에서 jet ventilator 하에 마취하여 시행하였다(Fig. 2). Jet ventilation은 후두 미세수술시 특히 CO2 laser 사용시에 마취기법으로 유용하다. 즉 수술시야를 막지않고 레이저 사용시 관이 점화될 위험성이 거의 없다.18) Shikowitz 등18)은 jet ventilation의 합병증으로 기흉이 0.42%에서 나타났다고 보고하였으나 본원에서는 한 례도 없었다. 그 외의 치료 방법으로 최근 Harari 등19)은 재발성 삽관육아종치료에 저용량 방사선치료법을 추천하고 있다. 즉 6회의 제거술후에도 재발한 육아종을 수술로 병소제거후 당일부터 4일간에 걸쳐 후두와 기관부위에 7×9cm 영역으로 총 1200 cGy을 조사하여 재발없이 치유했다고 보고했다.
본 임상 분석 결과 삽관육아종에 대한 수술 치료시 jet ventilation은 적절한 수술 시야 확보를 해주며, CO2 레이저를 같이 사용하는 경우에도 아무 합병증 없이 안전하게 사용할 수 있었으므로 적절한 마취법으로 생각된다.
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