Address for correspondence : Seung Ju Lee, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Eulji Hospital, Eulji University College of Medicine, 68 Hangeulbiseok-gil, Nowon-gu, Seoul 01830, Korea
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서론

비중격 볼록체(nasal septal swell body)1)는 하비갑개의 위, 중비갑개의 앞에서 전상부의 비중격이 볼록해진 부분으로 비 볼록체(nasal swell body),2,3) 중격체(septal body)4,5) 또는 비중격 갑개(septal turbinate)6) 등으로 불려왔다. 전비경검사나 내시경 검사로 관찰할 수 있으며 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 등의 영상학적인 방법으로도 발견할 수 있다.
하비갑개에 대해서는 많은 연구가 되어 있지만, 중격체의 구조와 기능에 대해서는 아직 많이 알려져 있지 않다. 중격체는 구조적으로 비중격을 이루는 사골 수직판이나 비중격 연골 위로 돌출된 연조직과 그것을 덮고 있는 비중격의 다른 부분보다 두꺼운 점막으로 이루어져 있다.5) 중격체는 조직학적으로 돌출된 연조직의 내부에 정맥동(venous sinusoid)을 많이 포함하므로, 혈관을 통하여 팽창(vasoactive)하는 특성을 가지고 있으며,1,5,6) 비강의 전반부에 위치하여 비폐색 증상과 밀접한 연관이 있는 내비밸브에 근접해 있다.7,8) 이러한 구조적 위치적 특징으로 인하여 정맥동을 통한 중격체의 부피의 변화가 내비밸브의 단면적에 변화를 일으켜서 호흡 기류에 대한 비강의 저항을 조절하여 비폐색을 일으킬 수 있다는 것이 밝혀지고 있다.7,8)
본 연구에서는 영상학적인 방법을 사용하여 중격체의 크기와 주위 구조물과의 관계를 알아보고, 성별과 연령에 따라 중격체의 크기가 차이를 보이는지 알아보고자 하였다. 비중격 만곡이 있는 경우 만곡의 반대쪽에서 하비갑개의 비후를 관찰할 수 있다.9) 본 연구에서는 이와 마찬가지로 만곡의 반대쪽의 중격체가 만곡 쪽의 중격체보다 더 두꺼운지, 비중격 만곡의 정도에 따라 양측 중격체의 두께가 차이를 보이는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2014년 1월부터 2014년 12월까지 저자들의 외래로 내원한 108명의 연속적인 한국인 성인 환자들의 부비동에 대하여 시행한 고해상도 CT 영상을 분석하여 후향적 연구를 시행하였다. 연구에 포함된 환자들의 나이, 성별, 검사 목적 등에 대한 정보를 수집하였다. 남성이 54명, 여성이 54명이었다. 연구에 포함된 모든 환자의 연령 분포는 18세에서 76세까지였고 평균±표준편차는 40.8±15.4세였다. 환자들은 비루, 비폐색, 후비루, 후각 소실, 두통, 안면통 등의 다양한 비증상으로 인하여 CT를 시행하였다. 부비동과 비강의 질환, 이전 수술의 과거력, 상악안면골의 골절(maxillofacial fractures) 등의 과거력이 있는 경우는 제외하였다. 이 연구를 위하여 환자의 자료를 이용하는 것에 대해 본원의 임상시험 심사위원회로부터 승인을 받았다(eIRB 2016-05-006).
GE Medical Systems LightSpeed Ultra 16(GE Medical Systems, Milwaukee, WI, USA)을 이용하여, 경구개와 평행인 축상면에 대하여 2.5 mm의 두께로(120 kVp, 220 mAs, FOV 180×180 mm) 촬영하였다. GE workstation Adw 4.5 software(GE, USA)를 이용하여 2 mm의 두께로 시상면과 관상면 영상을 재구성하였다.
컴퓨터를 이용하여 중격체에 대한 3차원적인 분석을 시행하였다. 중격체가 비강 쪽으로 가장 많이 튀어나온 최대 돌출점(the point of greatest prominence)을 포함하는 시상면 영상을 좌우 각각 선택한 후 소프트웨어 삼차원 커서 기능을 이용하여 최대 돌출점을 포함하는 관상면과 축상면 영상을 선택하였다(Fig. 1). 선택된 관상면 영상에서 소프트웨어 측정도구를 사용하여 중격체의 최대 돌출점에서 사골 수직판이나 비중격 연골까지의 거리를 측정하여 좌, 우측 각각의 중격체의 두께를 구하였다. 또한 양측 중격체와 비중격을 포함한 전체 너비와 중격체의 높이를 구하였다(Fig. 2A). 선택된 축상면 영상에서 중격체의 길이를 구하였다(Fig. 2B). 남성과 여성의 중격체의 크기를 비교하였다. 또한 연령에 따라 29세 이하, 30~49세, 50세 이상의 세 군으로 나누어 각 군 간의 중격체의 크기를 비교하였다.
중격체의 최대 돌출점에서 주위의 관련이 있는 구조물인 비강저까지의 거리를 관상면에서(Fig. 2A), 중비갑개의 미단(caudal end)까지의 거리를 축상면에서 측정하였다(Fig. 2B). 최대 돌출점과 하비갑개의 미단을 통과하는 관상면 사이의 거리를 시상면에서 측정하였다(Fig. 2C). 최대 돌출점은 비공점(rhinion)과 거의 비슷한 축상면에서 관찰되었다. 최대 돌출점과 비공점 사이의 2 mm 두께의 축상면 영상의 개수를 세어서 둘 사이의 축상면 거리를 구하였다.
중격체의 최대 돌출점을 포함하는 관상면 영상에서 비중격 만곡의 유무와 방향을 결정하였고 만곡이 있는 경우 비중격 만곡의 각도를 측정하였다. 전상악(premaxilla) 전비극(anterior nasal spine)에서 비강의 최상부의 정중앙까지를 이은 선과 비강의 최상부의 정중앙에서 비중격의 사골 수직판 또는 비중격 연골이 가장 많이 돌출된 지점까지를 이은 선 사이의 각도를 측정하였다(Fig. 3). 자료의 분석은 SPSS 18.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 독립표본 t-검정, 만-휘트니 U 검정, 피어슨 상관분석을 시행하였다. 통계의 유의성은 유의확률 0.05 미만을 기준으로 하였다.

결과

양측 중격체와 비중격을 포함한 전체 너비, 중격체의 두께, 높이, 길이의 평균, 표준편차, 범위를 Table 1에 제시하였다. 우측과 좌측 중격체의 평균 두께는 유의한 차이가 없었다. 29세 이하, 30~49세, 50세 이상의 세 군 모두에서 남성과 여성의 중격체의 높이, 길이, 두께가 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(Table 2). 29세 이하 군에서 50세 이상 군보다 중격체의 길이가 의미 있게 길었지만, 높이와 두께는 연령에 따른 차이를 보이지 않았다(Table 3).
중격체의 최대 돌출점에서 비강저까지의 거리는 평균 23.7±2.7 mm였다. 우측은 23.4±2.8 mm, 좌측은 23.9±2.6 mm로 차이가 없었다. 중격체의 최대 돌출점은 비공점의 높이에서 축상면으로 평균 1.8±2.2 mm 아래에 위치하였다. 최대 돌출점은 중비갑개의 미단에서 평균 5.0±2.6 mm 전방에 위치하였으며 하비갑개의 미단에서 평균 4.5±2.8 mm 후방에 위치하였다.
중격체의 최대 돌출점을 포함하는 관상면 영상에서 비중격 만곡이 78예(72.2%)에서 관찰되었다. 43예에서는 우측, 35예에서는 좌측으로 만곡이 있었다. 만곡이 없는 30예에서는 우측과 좌측의 중격체의 평균 두께가 각각 4.3±1.1 mm와 4.3±1.0 mm로서 차이를 보이지 않았다. 만곡이 있는 78예 중 16예를 제외하고 62예(79.5%)에서 만곡의 반대쪽의 중격체가 만곡 쪽의 중격체보다 두꺼웠다. 이 환자들의 만곡의 정도는 19예에서 경도(<9°), 26예에서 중등도(9~15°), 17예에서 고도(>15°)였다. 만곡의 반대쪽의 중격체의 두께에서 만곡 쪽의 중격체의 두께를 빼서 차이를 구하였다. 고도의 비중격 만곡이 있는 경우 중격체의 두께의 평균 차이는 3.4±1.5 mm였으며, 중등도인 경우는 2.3±1.7 mm, 경한 경우는 1.4±1.3 mm였다. 고도의 만곡이 있는 군에서 경도 또는 중등도의 만곡이 있는 군보다, 중등도의 만곡이 있는 군에서 경도의 만곡이 있는 군보다 중격체의 두께의 차이가 통계적으로 의미 있게 컸다. 비중격 만곡증의 심한 정도와 양측 중격체의 두께의 차이는 높은 연관성을 보였다(r=0.48)(Fig. 4).

고찰

중격체는 비중격의 주위 부분과 끊김 없이 연결되어 있는 구조물로서 미세하게는 분명한 경계가 있고 특징적인 조직학적 소견을 가지고 있지만,5) 전체적으로는 구분하기가 어려울 수도 있고, 특히 상부의 비중격 만곡증(high septal deviation)과 혼동될 수 있다.1) 비중격의 전상방에서 튀어나온 부분을 촉진해보면 중격체는 부드럽고 눌러지는 느낌이 있는 반면, 비중격 만곡이 있는 부분은 딱딱하다.4) 또한 국소용 비점막 수축제를 뿌리면 비중격 만곡과 달리 중격체는 수축되는 것을 볼 수 있다고 한다.10) CT를 이용하여 중격체와 비중격 만곡증을 쉽게 구분할 수 있으므로 본 연구에서는 영상학적인 방법을 이용하여 중격체의 크기와 주위 구조물과의 관계를 파악해 보고자 하였다.
30구의 사체를 대상으로 중격체에 대한 형태계측학적 분석(morphometric analysis)을 시행한 연구에서 중격체의 평균 높이와 길이는 각각 15, 20 mm였다.5) 비부비동 이외의 증상으로 두부 MRI를 시행하여 정상으로 판정받은 54명의 성인 환자의 영상을 대상으로 한 연구에서는, 중격체의 평균 너비, 높이, 길이가 각각 12.4, 19.6, 28.4 mm였다.1) 본 연구에서 측정된 중격체의 평균 크기(11.4×18.2×25.1 mm)는 이전의 영상학적 연구 결과보다는 약간 작았으나 비슷한 비율을 보였다. 본 연구에서 측정된 중격체의 평균 두께인 4.7 mm는 Yigit 등3)이 측정한 평균 4.8 mm와 비슷하였고, 양측의 두께를 더한 값인 9.4 mm는 Setlur와 Goyal4)이 측정한 9.3 mm와 거의 일치하였다. 이상의 결과를 종합해보면 중격체는 4.7 mm의 두께와 11~12 mm의 너비를 가지고, 높이에 비해 길이가 3:4의 비율로 좀 더 긴 볼록렌즈의 모양을 하고 있다고 할 수 있다.
San 등11)의 연구에서 중격체의 면적이 여성에서 남성보다 의미 있게 작았다. 본 연구에서는 남녀 차이에 미치는 연령의 영향을 최소화하기 위해 같은 연령군에서 중격체의 크기를 비교하였는데 남성에서 여성보다 큰 값을 보이는 경향을 보였지만 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지는 않았다. 연령별로 비교한 결과에서도 중격체의 길이가 29세 이하에서 길었지만 너비와 높이는 차이를 보이지 않아서 중격체의 전체적인 크기는 연령과 상관이 없다고 생각된다.
본 연구에서 중격체의 최대 돌출점은 비강저에서 평균 23.7 mm 상방에, 중비갑개의 미단에서 평균 5.0 mm 전방에 위치하였다. 주위 구조물과의 이러한 관계를 이용하면 전비경 검사나 내시경 검사로 쉽게 중격체를 찾을 수 있을 것이다. 중격체의 최대 돌출점은 비공점과 거의 같은 높이였고, 내비밸브를 구성하는 중요한 구조물 중의 하나인 하비갑개의 미단에서 관상면으로 평균 4.5 mm 후방에 위치하였다. 최대 돌출점이 하비갑개의 미단과 비교적 가깝게 위치하고 중격체의 길이의 평균이 25 mm인 점을 고려해보면, 중격체의 앞쪽 부분이 내비밸브의 영역과 상당 부분 겹친다는 것을 알 수 있다. 이러한 관점에서 중격체를 비중격, 측비연골, 하비갑개에서 이상구(piriform aperture)로 연결되는 기능적 내비밸브의 일부로 생각하여야 한다는 견해도 있다.7,8) 따라서 하비갑개는 내비밸브의 외측 하부에서, 중격체는 비공점의 높이에 해당하는 내측 상부에서 내비밸브의 후반부의 호흡 기류에 영향을 줄 수 있다고 생각된다.
100명의 환자의 부비동 CT를 대상으로 한 Setlur와 Goyal4)의 연구에서 비중격 만곡이 없는 경우 양측의 중격체가 비슷한 크기였으나, 비중격 만곡증이 있는 경우 만곡의 반대쪽의 중격체가 더 컸다. 본 연구에서도 만곡의 반대쪽의 중격체가 더 두꺼웠으며, 이전의 연구에서와 마찬가지로 만곡의 정도가 심할수록 양측 중격체의 두께의 차이가 큰 것을 발견할 수 있었다. 한 가지 특기할 만한 것은 만곡 쪽의 중격체가 오히려 더 두꺼운 경우가 이전의 연구에서는 극히 소수인 91예 중 1예에서만 발견되었지만, 본 연구에서는 상당히 많은 78예 중 16예(20.5%)에서 발견되었다는 점이다. 따라서 비중격 만곡증이 있을 때 대체적으로 만곡의 반대쪽의 중격체가 더 두껍기는 하지만 1/5 정도에서는 예외를 보일 수 있다고 생각된다.
이전의 연구와 본 연구에서 볼 수 있는 비중격 만곡 쪽과 만곡의 반대쪽에 나타나는 이러한 특성을 하비갑개와 중격체가 공유한다는 점을 고려해 본다면, 중격체가 하비갑개와 조직학적으로 기능적으로 비슷한 특성을 가지고 있을 수 있다고 생각할 수 있다. 중격체의 조직학적인 특성을 Costa 등1)이 10구의 사체를 대상으로 광학 현미경으로 분석하였는데, 중격체에서는 주위의 비중격 점막보다 분비샘은 더 적고 정맥동은 더 많았다. 중격체가 이와 같이 조직학적으로 상당한 양의 혈관팽창성(vasoerectile) 조직을 가지고 있으므로 중격체가 정맥동을 통하여 하비갑개처럼 비강의 기류를 조절하며 비폐색에 관여한다는 것을 유추해 볼 수 있다.
최근, 하비갑개와 중격체의 비후로 인하여 비폐색을 호소하는 환자에서 하비갑개뿐만 아니라 중격체의 부피를 줄여주었을 때 하비갑개 성형술만을 시행한 경우보다 비폐색이 더 호전되었다는 보고가 있었다.12) 따라서 중격체의 비후가 비폐색의 중요한 원인이 될 수 있으며, 비갑개의 비후가 있을 때처럼 중격체의 부피를 수술로 줄여줌으로써 비폐색의 증상을 개선시킬 수 있다고 하였다. 중격체가 이러한 임상적인 의미를 가질 수 있으므로 향후 이비인후과 의사들이 중격체에 더 많은 관심을 기울일 필요가 있다. 수술 시에 반관통(hemitranfixion) 절개를 시행하였는데 본 연구의 결과에서처럼 중비갑개의 미단에서 대략 5 mm 전방에 위치하는 중격체의 최대 돌출점을 찾아서 하비갑개의 미단을 지나는 수직선에 절개를 시행하면 내비밸브에 포함된 중격체의 영역을 수술 범위에 대부분 포함시킬 수 있을 것으로 생각된다. 또한 절삭기를 이용하여 중격체의 연부조직을 제거할 때 중격체의 두께가 평균 4.7 mm 정도라는 것을 염두에 두고 수술에 임한다면 중격체의 점막의 손상을 피할 수 있으리라고 생각된다.

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