교신저자：이상준, 330-715 충남 천안시 안서동 산 16-9번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   Kikuchi 병은 괴사성 림프절염(histiocytic necrotizing lymphadenitis, HNL)이라 하기도 하며 1972년에 Kikuchi와 Fusimoto에 의해 처음 기술되었다.¹⁾ 주로 경부 림프절로 나타나고 열, 권태감, 피로감, 설사 등의 전신 증상이 있을 수 있으며 때로 인후통, 두통, 콧물, 체중 감소 등이 동반될 수 있다. 다른 지역에 비해 아시아에서 호발하고 대부분 30세 이전의 젊은 여자에서 나타나는 비교적 드문 양성 림프절 질환으로 자연 치유 되는 경과를 가지는 것으로 보고되어 있다.²⁾³⁾ 
   Kikuchi 병은 증상과 임상검사 결과가 비특이적이므로 방사선학적 소견도 중요하다. 초음파와 컴퓨터 단층 촬영술(CT), 자기공명영상(MRI)이 많이 쓰이고 있으며 CT는 비용 대비 효능이 좋으면서 병의 진행 정도와 림프절염의 원인이 될 수 있는 다른 병소까지도 알 수 있게 하는 장점이 있다.⁴⁾ 확진은 림프절 절제 생검을 통한 조직병리학적 검사를 통해서 이루어 진다.⁵⁾ 
   Kikuchi 병은 임상적으로 간과 되거나 다른 경부 림프절 비대 소견을 보이는 결핵, 전신성 홍반성 루프스, 악성 림프종 등과 혼동 되는 경우가 많으며 이 때 환자에게 불필요한 치료를 하게 되므로 정확한 진단이 중요하다.⁶⁾ 
   이에 저자들은 생검 및 세침 흡입세포 검사상 Kikuchi병으로 확진된 환자 52명을 대상으로 임상적 소견 및 방사선학적 소견을 알아보고 정확한 진단 및 치료에 도움을 주고자 하였다. 

대상 및 방법

   1998년 1월에서 2004년 12월까지 본원에서 생검(51예) 및 세침흡인세포검사(1예)를 통해 Kikuchi 병으로 확진된 환자 52예를 대상으로 하였다. 세침흡입세포검사는 4예에서 시행되어 1예에서는 Kikuchi병으로 진단되었으나 3예에서는 생검을 추가로 시행하여 확진되었다. 48예는 일차적으로 생검이 시행되었다. 환자의 의무 기록, CT 및 초음파 소견을 후향적으로 분석하여 임상 증상, 이학적 검사 소견, 임상 검사 및 방사선학적 소견, 병리조직학적 검사 소견, 재발 여부 등을 알아보았다. 
   Kikuchi 병의 CT 소견은 림프절의 양상에 따라 림프절의 조영 증강이 균일한 경우(type 1), 림프절의 주변 부위가 조영 증강 되고 중심괴사가 있지만 경계가 뚜렷하며 주위 지방면의 소실이 없는 경우(type 2), 변연의 조영 증강과 중심 괴사가 있으면서 주위 지방면의 소실이 있는 경우(type 3), 림프절의 모양을 상실해 주위 연조직으로 파급되는 소위 한성농양(cold abscess)을 형성한 경우(type 4)로 나누어 조사하였다.⁷⁾ CT 상에 여러 type이 동시에 존재하는 경우는 높은 type으로 분류하였다.

결     과

   성별 분포는 여자 36예(69%), 남자 16예(31%)로 1:2.3 비율로 여자에 많았다. 연령별로는 10세 이하에서는 5예 중 4예에서 남자가 많았지만 그 외 연령군에서는 여성에게서 호발하는 것으로 나타났다(Table 1).
   47예(90%)에서 초기 증상이 경부 종물이었으며 이외에 액와부 종물(4예) 및 이하선(1예)가 관찰 되었다. 경부 종물은 주로 무통성(39예, 75%)이었고 압통이 46%, 열감이 38%에서 동반되었다.
   경부 종물은 주로 다발성(90%), 일측성(77%)이었으며 크기는 2 cm 미만이 29예(62%)로 많았다. 증상 발현기간은 15일 이내가 20명(38%), 15일에서 30일 이내가 19명(35%)으로 평균 31일이었고 전신 증상으로는 발열이 24예(46%)로 가장 많았고 그외 두통 9예(17%), 마른기침 7예(13%) 인후통, 체중감소, 근육통, 야간 발한의 증상이 있었다. 혈액 검사상 백혈구 수가 4000/mm3 이하가 50예 중 21예(42%)이고 적혈구 침강 속도(ESR) 상승이 30 mm/hr 이상은 30예 중 5예(17%), 36예 중 5예(14%)에서 혈소판 수가 150×103/ul 이하로 관찰되었다(Table 2).
   림프절의 조직생검상 림프절의 형태(피막)는 부분적으로 잘 유지되어 있고 국소성 또는 미만성 괴사 소견을 보이면서 괴사 조직속에는 위축되고 세분된 많은 핵파편, 섬유소 등이 보인다. 괴사 주변부에는 조직구, 거식세포, 림프구 등의 큰 단핵구의 증식이 보였고, 중성백혈구나, 호산성 백혈구, 형질세포는 거의 관찰되지 않았다. 면역형광 검사상 CD68+(조직구), CD8+(T세포) 소견이 보인다(Fig. 1).
   경부 전산화 단층촬영(CT)은 총 52예 중 24예에서 시행하였고 23예(96%)가 다발성으로 나타났다. 일측성인 경우가 16예(67%), 양측성인 경우가 8예(33%)에서 있었다. 림프절은 주로 Level V(83%), Level II(79%), Level III(62%)를 침범하였고 림프절의 크기는 최대 반경으로 측정했을 때 평균 1.73 cm(1~2.5 cm)이었다(Table 3). 그리고 조영증강 후 CT 소견은 type 1이 24예 중 14예(58%)에서 관찰되었고, type 2와 type 3가 각각 5예(21%)에서 관찰되었다. type 4는 한 예에서도 관찰되지 않았다(Fig. 2).
   경부 초음파는 총 52예중 16예에서 시행하였고 림프절 양상은 16예 중 14예(87%)에서는 정상 림프절 에코 보다 낮은 내부 에코를 보이면서 균일한 양상에 림프절 비대 소견을 보였고 2예(13%)에서는 낮은 내부 에코를 보이지만 비균일한 양상의 림프절 비대 소견을 보였다. 
   외래 추적 기간 중 재발하여 다시 외래를 방문한 경우는 1예에서 있었으며 좌측 경부 level V에 림프절 절제 생검 후 104일째에 우측 이개 후부에 림프절이 다시 생겨 절제 생검을 시행하였고 역시 Kikuchi 병으로 진단되었다. 

고     찰

   Kikuchi 병은 특징적인 조직학적 소견을 가진 괴사성 림프절염의 하나로 1972년에 일본에서 처음 소개된 뒤¹⁾ 아급성 괴사성 림프절염(subacute necrotizing lymphadenitis), 과립구 침윤이 없는 조직구성 괴사성 림프절염 (histiocytic necrotizing lymphadenitis) 등 다른 이름으로 보고되어 왔다.
   병인에 대해서 정확히 밝혀진 것은 없으나 자연 치유되는 경과와 상기도 감염과 유사한 증상을 보이는 소견은 감염성의 가능성을 시사한다. Epstein-Barr virus, Human Herpes virus 6, Rubella virus, Paramyxovirus 등의 바이러스가 원인이라는 의견이 있으며 Yersina enterocolitica, Toxoplasma 등도 거론되고 있다.⁸⁾ 바이러스 감염은 림프절의 면역반응을 일으켜 Kikuchi병을 생기게 하며 이 과정 중 interferon-μ나 interleukin 6 등의 cytokine이 작용한다고 알려져 있다. 또한 계획된 세포고사(apoptosis)는 현재 연구되고 있는 Kikuchi 병의 병태 생리에 관여하는 주요한 생물학적 과정이며 림프구에 세포고사체(apoptotic body)가 많은것과 관련이 있다. 숙주 세포에 바이러스 감염이 전파되는 것을 조절하는 하나의 기전이 세포 고사이고 이 기전에 결함이 생길 경우 Kikuchi병이 일어난다는 것이다.⁹⁾¹⁰⁾ 바이러스 감염에 의한 CD8 양성세포의 활성화는 CD4 양성세포의 세포고사를 일으키며 대식세포에 의해 탐식되어 특징적인 괴사성 림프절염의 소견을 보이게 된다. 여러 연구자들은 Kikuchi병이 대식세포 관련 T세포의 조절 이상에 의한 것이라는 가설을 제시하고 있다.²⁾¹⁰⁾
   Kikuchi병은 젊은 여자에서 호발한다고 하며 여러 연구에 따르면 남녀비가 1：1.2에서 1：3~4까지 다양하고 여자 중 연령층은 대부분 30세 이하로 보고되고 있다.¹¹⁾ 본 연구에서는 남녀비가 1：2.3으로 여자에게 더 많이 발생하였으며 연령층은 20대가 22예로 가장 높았고 30세 이하가 40예(77%)로 대부분을 차지하여 비슷한 소견을 보였다. 
   Kikuchi 병을 진단하는 특정 임상검사 소견은 없으나 음성 결과를 가지는 검사가 다른 질병을 감별하는데 중요한 것으로 되어 있다. 혈액 검사가 정상 범위인 경우가 많으나 적혈구 침강속도가 50~70%에서 증가되어 있고 백혈구 감소증이 25.5%에서 58.3%까지 나타난다는 보고가 있다.¹¹⁾ 백혈구 감소증은 혈청 내의 과립구의 집락수(colony-forming unit)를 억제하는 요소에 의한다고 추정된다.¹²⁾ 본 연구에서는 백혈구 감소증는 42%에서 나타났으며 적혈구침강속도 상승은 17%로 기존의 보고에 비해 낮은 빈도를 보였다.
   Kikuchi 병에서 세침흡인세포검사의 유용성은 진단에 도움이 된다는 보고도 있지만 정확도는 높지 않다. Tong 등¹³⁾은 세침흡인세포검사상 Kikuchi 병으로 진단된 8예 중 3예에서 생검상 다른 질환으로 확인되어(2예는 결핵성 림프절염, 1예는 비특이적 림프절염) 위양성율이 37.5%였고 림프절 생검상 Kikuchi 병으로 확진된 환자에서 선행 세침흡인세포검사 결과는 4예에서만 Kikuchi 병의 가능성이 있다고 하여 위음성율이 50%하고 하였고 Viguer 등¹⁴⁾은 Kikuchi 병으로 확진된 10명 중 5명에서 세침흡인세포검사상 상기 진단을 시사하는 세포학적 소견을 확인할 수 있다고 하였다. 한편 Poulose 등¹⁵⁾은 후향적 분석에서 23예중 13예에서 세침흡인세포검사가 시행되었지만 모두 진단적 도움을 얻을 수 없었다고 하였다. 본 연구에서는 총 4예 중 1예에서만 세침흡입세포검사로 확진하였다. 
   기존 문헌에서 종물의 위치는 경부 림프절이 가장 많으며 이 중 경정맥 림프절과 후삼각지역에 호발하고 그 외 침범부위로는 액와부, 상쇄골, 서혜부, 장간막 림프절 등이 알려져 있다.⁸⁾¹⁶⁾ 본 연구에서도 경부 림프절이 47예(90%)에서 침범되었고 그 밖에 액와부 4예, 이하선에 1예가 있었으며 경부 림프절 침범은 Level V(83%), Level II(79%), Level III(62%) 순으로 관찰되었다. 결핵성 경부 림프절염에서 CT 소견은 후삼각부(Level V)에서 호발하며 편측, 양측성으로 나타나고 농양을 형성하는 type 4가 가장 많았고 type 3, type 2순으로 Kikuchi병보다 내부 저밀도가 많고 석회화를 잘 동반하는 소견을 보인다.¹⁷⁾ 이에 반해 본 연구에서는 호발하는 경부 위치는 같으나 내부가 균일한 음영을 보이는 type 1이 58%으로 가장 많았고 type 2와 type3가 각각 21%에서 관찰되었지만 type 4는 한 예에서도 관찰되지 않아 결핵성 경부 림프절과 차이를 보였다. 또한 편측성이 대부분을 차지하였다. 
   경부 림프절의 비대 시 우리나라에서 흔한 결핵을 비롯하여 림프종, 전이암, Kimura 병, 전염성 단핵구증 그리고 급성 감염 등과 감별해야 한다. 결핵은 앞에서 설명한 방사선학적 차이 외에도 20~30대의 젊은 여성에 호발하나 발생 연령이 Kikuchi보다는 약간 높고 증상 발현기간이 길다(Table 4). 악성 림프종은 경부 림프절 및 Waldeyer’s ring에 원발적으로 발병하는 경우가 많으며 일측성 편도 비대가 있으면서 경부 림프절 종대가 있는 경우 의심할 수 있다. 또한 병리조직학적으로 감별이 중요하며 악성 림프종은 림프절의 괴사주변 부위에 단일한 종류의 종양세포의 증식으로 림프조직의 정상구조가 대부분 소실되는 것으로 감별되며 림프절 비대의 크기가 Kikuchi 병 보다는 더 큰 것으로 보고되고 있다.⁴⁾ 전이암의 경우 방사선 검사상 내경정맥군에 호발하고 대부분에서 내부 저음영을 보이며 전염성 단핵구증은 병리 조직학적으로 Kikuchi 병과 유사한 부분성 미만성 괴사 소견 및 핵붕괴를 보일 수 있으나 Kikuchi병에서보다 더 증식된 여포상 증식소견이 보인다.¹⁸⁾ 잦은 경부 종물로 내원하는 Kimura 병은 임상적으로 10~30대의 젊은 남자에서 호발하고 무통성 종괴의 국소 림프절염 형태가 많으며 병리학적으로 림프소절의 현저한 증식과 림프구 침윤이 있다.¹⁹⁾ 급성 염증으로 인한 단순 림프절염은 주로 압통성 종괴로서 주위 조직과의 유착은 심하지 않으며 2주간 항생제 치료에도 불구하고 호전되지 않으면 세침흡입세포검사 혹은 생검을 고려한다. 
   대부분의 저자들은 Kikuchi 병에 대해 특별한 치료가 필요 없다고 하였고 단지 합병증이 생긴 경우나 전신성 홍반성 루푸스 등이 동반된 경우에만 스테로이드 제제 등의 약물 사용을 권하였다.²⁰⁾ 또한 증상 치료로 아세트아미노펜, 비스테로드성 항염증약물, 스테로이드를 사용하는 곳이 많으며 본원에서도 유사한 처방을 하였다. 경부 림프절염은 확진 뒤 1개월에서 6개월 사이에 자연 치유되고 재발률은 3% 정도인 것으로 알려져 있다.³⁾⁵⁾ 본 연구에서는 52예의 환자 중 1예(2%)가 재발하였다. 

결     론

   Kikuchi 병은 임상 증상, 임상적 검사상 비특이적인 소견을 보였지만 발열, 백혈구가 감소증이 반 수에서 동반되었다. CT 소견 상으로는 결핵성 경부림프절염과 유사한 소견을 보이는 예는 있지만 type 1이 가장 많고 type 4가 한 예도 관찰되지 않아 다른 양상을 보였다. 
   병력, 림프절의 양상, 검사소견 등을 통해 고도의 의심을 갖는 것이 Kikuchi 병의 진단에 가장 중요하며 세침흡인세포검사상 특정 진단을 내리지 못하며 CT상 결핵성 림프절염과 차이점 등을 고려하여 Kikuchi병의 가능성이 높은 경우 2주정도 스테로이드를 사용해 보는 것도 불필요한 생검을 줄이는 방법이 될 것으로 사료된다. 

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