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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(8): 1097-1102. |
| Treatment of Inverted Papilloma: A Comparision of Extranasal Operation and Conservative Surgery Using Nasal Endoscope. |
| Sam Hyun Kwon, Byung Am Park, Hee Wan Yun, Ki Hwan Hong, Young Ki Kim, Yong Ju Yoon, Yang Gi Min |
1Department of Otorhinolaryngology, School of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea.
2Department of Otolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea. |
| 반전성 유두종의 치료：비외 수술법과 내시경적 비내수술법의 비교 |
| 권삼현1 · 박병암1 · 윤희완1 · 홍기환1 · 김영기1 · 윤용주1 · 민양기2 |
| 전북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;서울대학교 의과대학 이비인후과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Inverted papilloma is a benign neoplastic lesion which shows high recurrence rate and possibility of association with malignancy. Medial maxillectomy has been preferred as a treatment of choice, for conservative treatments resulted in higher recurrence rate. However, introduction of nasal endoscope made more precise evaluation of intranasal lesion under brighter illumination.
OBJECTIVES:
Aim of this study was to compare the recurence rate between medial maxillectomy and conservative surgery using nasal endoscope.
MATERIAL AND METHODS: Thirty one patients who underwent operation between 1980 and 1995 were retrospectively studied.
RESULTS:
Fifteen patients were treated via external approach and sixteen patients endoscopically. Inverted papilloma was recurred in two cases of endoscopic surgery group and one case of external surgery group.
CONCLUSION:
Endoscopic conservative surgery can be an alternative surgical modality in the selected cases. |
| Keywords:
Inverted papillomaㆍMedial maxillectomyㆍEndoscopic surgery |
서론
비강과 부비동에 발생하는 반전성 유두종은 양성 상피 종양이지만 재발율이 높고 안구 및 두개저부 조직의 파괴를 야기할 수 있으며 악성종양과의 연관 등으로 광범위한 수술적 제거와 지속적 추적관찰이 필요하다. 원발 부위는 비강측벽인 중비도와 중비갑개이며 부비동에서 원발하는 경우는 드물고 대부분 비강에서 사골동과 상악동개구부로 파급된다. 반전성 유두종의 악성변화는 대부분 침윤성 편평세포암종으로 진행하며 속발성보다는 동시성의 악성변화가 더 많다. 반전성 유두종은 불충분하게 치료되었을 경우 높은 재발율을 보이고 악성종양과의 연관성 때문에 측비절개술(lateral rhinotomy)이나 midfacial degloving approach(MDA)와 같이 수술 시야가 좋은 수술 접근법을 통한 내측상악 절제술을 최선의 치료법으로 생각하여 왔다. 또한 최근에는 부비동 내시경 수술의 발달로 제한된 경우에 한하여 보존적 수술이 이루어지고 있다. 반전성 유두종의 치료에서 비내시경 수술의 장점은 외부 절개를 가하지 않으므로 미관상 및 기능상의 장애가 없고 근치적 수술에 따른 수술 중의 출혈 및 마취과적 합병증을 줄일 수 있으며, 또한 수술 후에 발생하는 신경통, 점액종, 유루 등의 합병증이 발생할 가능성이 근치적 수술 방법보다 적다. 반면에 내시경 수술을 사용하여 재발 없이 성공적으로 치료하기 위해서는 무엇보다 내시경으로 접근 가능한 제한된 병변을 적절히 선택하는 것이 가장 중요하며 재발 병변, 조직학적 소견, 병변의 침범 부위 등은 수술 접근법을 선택하는데 중요한 지침이 된다.
이에 저자들은 반전성 유두종 28례와 악성 변화를 동반한 3례를 대상으로 내시경을 이용한 보존적 수술방법과 종래의 광범위한 절제술을 비교하여 반전성 유두종의 치료에 있어서 내시경 수술의 역할을 연구하고자 하였다.
재료 및 방법
전북대학교 의과대학 이비인후과학 교실에서 1980년부터 1995년까지 비강과 부비동에 발생한 반전성 유두종 28례와 악성종양을 동반한 3례를 대상으로 증상 및 증후, 수술 과거력, 병소부위, 수술 접근법, 재발에 대해 후향적으로 검토하고 수술 접근법에 따른 재발율을 비교하였고 악성종양 동반 군의 병리 조직 검사 소견을 토대로 반전성 유두종의 악성 변화 유형을 관찰하였으며 추적 기간은 최소 12개월에서 최대 13년까지로 평균 35개월이었다.
결과
반전성 유두종 환자의 임상증상으로 편측성 비폐색이 28례중 25례(89%)로 가장 흔하였고, 그 외에 비루(61%), 혈성비루 또는 비출혈(18%), 후각감퇴(18%), 두통(11%)순으로 나타났으며 악성종양 동반시는 편측 비폐색과 혈성비루가 모든 환자에서 나타났으며 그 외에 비루, 후각감퇴, 두통, 비부동통, 안구돌출, 안면부부종등이 있었다(Table 1).
병소 부위는 반전성 유두종 28례중 20례(71.4%)에서 구상 돌기를 포함한 비강 측벽에 위치했으며 그 외에 사골동(57.1%), 상악동(42.9%), 접형동(7.1%), 전두와(3.6%) 등으로 나타났으며 비중격에 침범된 증례는 없었다. 악성종양 동반시는 비강 측벽, 사골동, 상악동, 지판 및 안와내부조직, 두개기저부 등에 광범위하게 침범되어 있어 원발병소를 알 수 없었다(Table 2).
비수술의 과거력을 살펴보았을때 술전 진단을 위한 조직 검사를 제외하고 반전성 유두종군에서는 28례중 13례(46.4%)에서, 악성종양 동반군에서는 3례중 1례(34%)에서 비수술의 과거력이 있어 높은 재발율을 암시하고 있었다(Table 3).
수술 방법으로는 비내시경 수술이 도입되기 이전에는 광범위 절제술을 원칙으로 하였으며 내시경 수술의 도입 이후에는 광범위 수술 혹은 내시경 수술을 병변의 범위에 따라 선택적으로 실시하였다. 반전성 유두종군에서는 CT상 나타나는 병변의 침범 정도에 따라 내시경 수술을 시행하였는데 비강 내에 국한된 T1, T2 병변과 사골동을 침범한 T3 병변 및 상악동의 내측벽에 국한되어 있는 T3 병변은 내시경을 이용하여 병변을 제거할 수 있었다. 내시경 수술을 실시한 2례에서 재발하여 각각 내시경 수술 및 내측상악 절제술을 추가로 실시하였다. 반전성 유두종 13례에서 측비절개술(6례) 및 MDA 또는 구순하절개술(7례)로 광범위 절제술(inferior medial maxillectomy 8례, medial maxillectomy 5례)을 실시하였으며, 1례에서 재발하여 CO2 LASER vaporization을 실시하였다. 악성종양 동반군 3례에서는 내측상악절제술(medial maxillectomy), 전상악절제술 및 안구적출술(total maxillectomy with orbital excenteration), 전두개안면절제술 및 안구적출술(anterior craniofacial resection with orbital excenteration)을 각각 실시하였다(Table 4).
수술후 재발율에 있어서 반전성 유두종군에서 비내시경 수술로 보존적 수술을 실시한 17례중 추적관찰을 할 수 없었던 1례를 제외하고 16례중 2례에서(12.5%) 재발하였으며, 광범위 절제술을 실시한 13례중 1례(7.7%)에서 재발하여 재수술을 필요로 하였다(Fig. 1). 악성종양 동반군에서는 내측상악절제술(medial maxillectomy)을 실시한 1례에서 재발하여 사망하였다.
반전성 유두종 31례중 3례(9.7)에서 악성종양을 동반하였고 악성종양을 동반한 3례중 2례에서는 술전 진단을 위한 조직 검사에서 반전성 유두종의 소견을 보였으나 CT scan 소견상 이미 악성 변화의 가능성을 보여주고 있었고 수술후 실시한 조직 검사 소견상 1례에서는 편평상피세포암종(squamous cell carcinoma)을 보여 주었고 또다른 1례에서는 미분화성암종(undifferentiated carcnoma)이 동반되어 있음이 확인되었다. 악성종양을 동반한 3례중 또다른 1례에서는 10년전 반전성유두종에 대한 비내수술의 과거력이 있었으며 수술후 실시한 조직 검사 소견상 편평상피세포암종을 동반하고 있었다. 따라서 악성종양을 동반한 3례중 2례에서는 동시성(synchronous)의 악성 변화(67%)가, 또다른 1례에서는 속발성(metachronous)의 악성 변화(33%)가 일어난 것으로 추정되었다.
고찰
반전성 유두종은 비강과 부비동의 호흡 상피에서 발생하는 양성 상피 종양1)으로 비강내 원발성 종양의 0.5%2)에서 4%3)정도로 드물게 발생하지만 재발율이 높고 종양의 상피 세포가 기질내로 반전하고 주위 조직에 침습하여 파괴하는 능력이 있으며 악성종양과 동반하는 임상적 특징을 가지고 있다.
반전성 유두종의 재발은 9%4)에서 74%5)까지 다양하게 보고되었는데 국내 보고에서는 9%6)에서 24%7)까지 비교적 낮은 재발율을 보이고 있다. Waitz와 Wigand8)는 51례의 반전성 유두종중 16례에서는 근치적 수술을, 35례에서는 내시경 수술을 시행하였음을 보고하였고 그 재발율이 각각 19%와 17%로 양군에 큰 차이가 없었음을 보고하였으며 국내 보고6)에 의하면 내시경을 이용한 보존적 수술후 9%의 재발을 보고하고 있다. 본 연구에 있어서는 비내시경 수술로 보존적 수술을 실시한 16례중 2례에서(12.5%), 근치적 절제술을 실시한 13례중 1례에서(7.7%) 각각 재발하였다. 근치적 수술 군과 내시경을 이용한 수술 군의 재발율 비교는 병기의 진행 정도가 다르므로 단순 비교는 무리이며 반전성 유두종을 내시경 수술을 사용하여 재발 없이 성공적으로 치료하기 위해서는 무엇보다 내시경으로 접근 가능한 제한된 병변을 적절히 선택하는 것이 가장 중요하다.6)8) Waitz와 Wigand8)는 근치적 수술을 시행한 군에서 T3나 T4의 병기를 가진 증례가 88%였으며 반면에 내시경 수술을 시행한 군에서는 43%였음을 보고하였고 종양이 주변부에 위치하거나, 비강외 조직까지 침범하거나, 이전에 비강외 수술을 시행한 경우, 악성 변화가 있는 경우는 내시경 수술의 적응증이 되지 않는다고 주장하였다. 후향적 자료조사 결과 저자들의 경우에 있어서도 내시경 수술이 도입된 이후 근치적 수술을 시행한 군은 모두 T3, T4 병기이었으며, 반면에 내시경 수술을 시행한 군에서는 T3 병변이 6례(38%)였으며 나머지는 비강내에 국한된 T1, T2 병변이었다.
반전성 유두종의 악성 변화는 보고자에 따라 2%3)에서 50%9)까지 다양하나 보통 10∼15%이며1) 대부분의 악성 변화는 침윤성이며, 분화가 덜된 편평상피세포암종으로 진행하며, 드물게는 선암, 소암10), 점액상피암종 또는 미분화성암종1)으로 진행할 수 있다. 본 연구에서는 9.7%(3/31)에서 악성종양과 동반되었으며 악성종양과 동반된 3례중 2례에서는 편평세포암종을 보여주었고 또다른 1례에서 미분화성암종을 보여주었다. 악성 종양과의 관계에 대해서 반전성 유두종에 속발하여 악성종양이 발생하는 경우(metachronous)와 양성과 악성종양이 동시에 존재하는 경우(synchronous)가 있어 반전성 유두종에서 악성으로 이행되는지 혹은 동시에 2가지 병변이 존재하는지에 대한 논란이 있다. 여러 보고들을 종합해 보면 동시성(synchronous)의 악성종양 변화를 Song11)은 2/4(50%), Lesperance12)는 6/14 (44%), Ridolfi13)는 3/4(75%), Osborn14)은 7/9(78%)에서 발생하였다고 보고하고 있어 속발성(metachronous)의 악성 변화에 비하여 동시성의 악성종양이 더 많이 발생하고 있음이 보고되고 있고 본 연구에서도 3례중 2례에서(66.7%) 동시성의 악성 종양이 발생하였다.
반전성 유두종의 치료로는 종양의 광범위 절제술을 원칙으로 많은 저자들이 보고하고 있으나11)15) 최근에는 제한된 병변에서 내시경을 이용한 보존적 수술 방법이 보고되고 있다.6) 근치적 절제술 방법으로서 측비절개술을 통한 내측상악절제술은 비내수술 또는 Caldwell-Luc 접근법과 같은 보존적 수술 방법보다 좋은 수술 시야로 광범위한 수술을 할 수 있기 때문에 많이 이용된다. 최근에는 MDA를 시행하는 보고자가 많은데11)16) 측비절개술보다는 수술 시야는 불량하나 외부반흔 없이 양측 비강을 노출할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 안와상부 사골동세포, 전두동, 누낭와 등에 생긴 병변 제거에 어려움이 있는 단점이 지적되고 있다.17) 또한 비강내 수술로 종양을 제거한 후 구순하 절개(sublabial incision)를 통하여 Caldwell-Luc씨 수술을 동시에 시행하는 방법이 있으며16) 현미경 또는 레이저를 사용하는 방법이 있고18) 종양이 불완전하게 제거되거나 제거할 수 없는 광범위한 경우는 방사선 치료 방법이 보고되고 있다.19) 저자들의 경우 병변의 침범 정도에 따라 수술을 시행하였는데 반전성 유두종 13례에서 측비절개술(6례) 및 MDA/구순하 절개술(7례)로 광범위 절제술을 실시하였으며, 16례의 환자중 재수술을 포함하여 17례에서 비내시경수술을 시행하였고, 측비절개술을 통한 내측상악절제술후 재발한 1례에서 CO2 레이저를 사용하였다.
내시경 수술이 많은 장점을 가지고 있으나 반전성 유두종을 내시경 수술을 사용하여 재발 없이 성공적으로 치료하기 위해서는 무엇보다 내시경으로 접근 가능한 제한된 병변을 적절히 선택하는 것이 가장 중요하다.4)6)8) Lee등6)에 의하면 내시경 수술을 선택하는데 고려해야 할 요인들로 재발 병변, 조직학적 소견, 병변의 침범 부위 등을 제시하였고 과거에 Caldwell-Luc씨 수술 등의 복잡한 수술을 받았던 재발 병변에 대하여는 이차 수술에서 외측 접근법을 이용한 근치적 수술을 실시하였고, 폴립절제술 등의 간단한 수술을 받았던 재발 병변에 대하여는 이차 수술에서 내시경 수술을 실시하였음을 보고하였다. 저자들의 경우에 있어서도 내시경 수술을 실시한 후 재발된 2례의 경우 모두 과거에 Caldwell-Luc씨의 수술을 실시했던 재발 병변에 대한 수술이었고, 따라서 내시경 수술을 잘못 선택하였음을 제시하여 주고 있다. 조직학적 소견상 이형성을 보여주는 종양은 50%13)에서 94%17)까지 재발율을 보인다고 보고하고 있어 이러한 병변이 내시경 수술이 적응되지 않음을 암시하고 있어 Weitz와 Wigand8)의 견해와 일치한다. 병변의 침범 범위와 위치는 치료 방법의 선택 지침으로 가장 중요한 요소이며 이는 주로 방사선학적 평가에 근거한다.4)16) Lee등6)은 내시경 수술을 실시한 11례중 비강내에 국한된 T1, T2 병변이 각각 1례였고, 7례에서는 상악동의 내측벽에 국한되어 있어 내시경을 이용하여 자연개구부를 넓힌 후 상악동내의 병변을 제거할 수 있었다고 보고하였다. 본 연구에서는 내시경 수술을 시행했던 16례의 환자 중 비강내에 국한된 T1, T2 병변이 10례였고 사골동을 침범한 T3 병변은 3례였으며 상악동을 침범한 T3병변은 2례였으며 접형동을 침범한 T3병변이 1례였다. 내시경 수술을 시행했던 상악동을 침범한 T3 병변은 모두 상악동 개구부의 내측벽에 국한된 병변이었다.
결론
반전성 유두종 28례와 악성종양을 동반한 3례에 대하여 후향적으로 검토한 결과 반전성 유두종군에서 광범위 절제술을 실시한 13례중 1례에서(7.7%) 재발하여 재수술을 필요로 하였으며 비내시경 수술로 보존적 수술을 실시한 16례중 2례에서(12.5%) 재발하여 재수술이 필요하였다. 또한 반전성 유두종의 병변의 위치 및 침범 범위, 과거 비외 수술의 여부, 조직학적 소견 등은 치료 방법의 선택 지침으로 가장 중요한 요소이며 선택적인 증례에서 비내시경 수술은 반전성 유두종의 치료에 효과적임을 알 수 있었다.
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