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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(10): 1431-1436. |
| Endoscopic Surgery for Paranasal Sinus Mucocele. |
| Sam Hyun Kwon, Woo Cheol Jeong |
| Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea. |
| 부비동 점액낭종에 관한 내시경수술 |
| 권삼현 · 정우철 |
| 전북대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Mucoceles of the paranasal sinus are slowly expanding epithelial lined lesions containing inspissated mucus that may erode bone and extend intraorbitally or intracranially. Mucoceles are thought to arise as a result of obstruction of the sinus ostium secondary to inflammation, fibrosis, trauma, previous surgery, or a mass lesion. Mucoceles most frequently arise from the frontal sinus and anterior ethmoid air cells, presenting with proptosis, frontal headaches, and reduced ocular mobility, especially on upward gaze.
OBJECTIVES:
The surgical approach to paranasal sinus mucoceles has followed two lines. The first is radical exenteration of the mucoceles and its whole lining: the other is marsupialization, leaving part of the lining intact.
MATERIAL AND METHOD: This paper was analyzed 9 cases of paranasal sinus mucoceles which had operated in Chonbuk National University Hospital between January 1992 and August 1996. Eight cases were treated via intranasal endoscopic sinus surgery and one case via extranasal approach.
RESULTS:
There were no significant complications following surgery with a follow-up of 5 months to 2 years.
CONCLUSION:
So, we report the clinical findings, surgical treatment of 9 cases of mucoceles with review of literature. |
| Keywords:
Paranasal sinus mucoceleㆍEndoscopic marsupializatio |
서론
부비동 점액낭종은 부비동 개구부의 폐쇄에 의해 점액이 저류되고 팽창됨으로써 국소적으로 골을 파괴하는 양성 질환이다.1) 1818년 Langenbeck이 전두동 점액낭종의 임상양상을 처음 보고하였고 “Mucocele”이라는 용어는 1896년 Rollet에 의해 최초로 사용된 이후 많은 증례보고가 있었다.1)2)3) 최근에는 CT와 MRI등 진단방법의 발달로 진단이 용이해졌으나, 간혹 악성종양으로 오진되는 경우도 있다.
부비동 점액낭종은 주로 전두동과 전사골동에 발생하며 증상으로는 점액낭종의 위치 및 주위조직의 침범여부와 정도에 따라 다르나 전두동의 팽창에 의해 주변조직이 압박되면서 나타나는 안구돌출이나 두통, 안운동 제한 등이 가장 흔한 증상이다.1)2)4) 점액낭종의 수술적 방법은 크게 나누어 침범된 부비동의 전부와 점액낭종을 광범위하게 제거하거나, 점막을 그대로 두고 내시경적 조대술을 통해 배액(drainage) 시키는 방법이 있다.1) 1921년 사골동 점액낭종에 대한 비내 조대술이 처음 소개되었고, 1989년 Kennedy등이 전두동 점액낭종에 대한 내시경적 조대술을 처음으로 소개한 이후 그에 대한 연구들이 계속되고 있다.1)3) 최근 내시경의 발달에 따라 부비동 점액낭종에 대해 비내시경 수술을 시행하는 경우가 점차 늘고 있다. 이에 본 저자들은 최근 4년간 부비동 점액낭종으로 진단받은 9명을 대상으로 후향적 연구를 하여 문헌고찰과 함께 결과를 보고한다.
대상 및 방법
1992년 1월부터 1996년 8월까지 전북대학교병원 이비인후과에서 부비동 점액낭종으로 진단받고 내시경적 비내수술을 시행한 8례와 비외수술을 시행한 1례를 대상으로하여 의무기록 중심으로 부비동별 분포, 좌우분포, 연령 및 성별분포, 임상증상, 방사선 소견 및 수술방법 등에 대하여 분석 검토하였다.
결과
1. 이환된 부비동별 분포
9례중 4례가 전두동에 발생하였으며 2례는 전두동과 사골동에 동시에 발생하였으며 사골동 점액낭종 2례, 접형동 점액낭종 1례 순으로 나타났으며 우측 6례, 좌측 3례로 나타났다(Table 1).
2. 연령 및 성별분포와 임상증상 및 비-부비동 수술력
연령별 분포는 20대와 40대가 각각 3례였으며, 60대가 2례, 50대가 1례로 40대에서 60대가 전체의 67%였다. 성별분포는 남자 6례(67%), 여자 3례(33%)로 남자에서 더 많았다.
비-부비동 수술력이 없는 4명중 증례 2, 3, 6은 임상증상 발현부터 내원까지의 기간이 20일 이내이고 증례 8은 4개월이며 주 증상은 안구돌출과 안검부종 등의 안증상이 대부분이었으며 만성 화농성 부비동염과 비용이 있어 수술의 과거력이 있는 증례 1, 5, 7, 9는 증상발현부터 내원까지의 기간이 4∼5년 이상이었고 주 증상은 비폐색감과 화농성 비루등 비증상이 대부분이었다(Table 2, 3).
3. 방사선 소견
술전 방사선학적 검사는 9례중 부비동 CT가 6례, 안와 CT가 3례에서 시행되었다. 9례 모두 부비동에 음영증가 소견을 보였으며 낭성종괴의 팽창하는 양상을 관찰할 수 있었고 전두개와와 안와로의 침범여부를 알 수 있었다. 안와지판의 파괴와 침범소견이 5례, 골미란소견이 4례, 두개내 확장소견이 2례에서 나타났다(Table 4).
4. 수술 및 수술 후 경과
점액낭종 제거를 위한 수술방법으로는 9례중 8례에서 국소마취하에 비내수술을 시행하였고 비내수술 8례중 6례에서 내시경적 조대술과 내시경적 부비동 수술을 같이 시행하였으며 2례는 내시경적 조대술만 시행하였다. 수술 후 내시경적 조대술과 내시경적 부비동 수술을 실시한 전두동 점액낭종 1례에서 뇌척수액유출의 합병증이 나타났으나 Gelfoam처리와 항생제치료로 호전되었으며 7례에서는 특별한 합병증이 없었다. 환자 개개인의 상황에 따라 1주에서 1달 간격으로 추적관찰을 하였으며 2년까지 추적관찰하여 재발소견이 없으면 완치된 것으로 판정하였다. 현재까지 9례모두에서 재발소견은 보이고 않고 있다. 술후 입원기간은 합병증이 없었던 7례 모두 술후 2일이내였고, 뇌척수액 유출이 있었던 1례에서 술후 7일째 퇴원하였다. 9례중 1례에서 전신마취하에 골성형적 전두동 수술(osteoplastic frontal sinus operation)을 시행하였다. 전두동의 주형을 미리 만들어 전두동 윤곽을 따라 골피판을 들어올려 점액농을 모두 제거하고 드릴등을 사용하여 전두동 점막을 완전히 제거한 후 복부에서 얻은 지방조직으로 전두동 전체를 폐쇄시킨 다음 골피판으로 다시 덮고 단계적으로 봉합하였다. 점액농에 대한 세균 배양 검사 결과 Staphylococcus epidermidis였다. 술후 7일째 퇴원하였으며 현재까지 추적관찰 결과 별 다른 문제는 없다(Table 5).
고찰
부비동 점액낭종은 부비동의 가장 흔한 팽창성(expansile)질환으로 남녀의 발생빈도는 비슷하며 모든 연령층에서 발생할 수 있으나 40∼70세 사이에 주로 발생하며 소아에서는 드물다고 알려져 있다.3)5) 본 예에서는 남녀의 비가 2：1로 남자에서 더 많았고 40∼60대가 전체의 67%로 대부분을 차지하였다. 부위별 발생빈도는 전두동과 전사골동에 주로 발생하며 후사골동, 접형동, 상악동에서의 발생은 드문 것으로 되어 있다.3)6)7) 점액낭종의 발생기전은 모든 부비동에서 동일하며 부비동 자연 배설구의 폐쇄로 인한 점액의 저류로 발생한다는 설이 유력하다.2)6)8)9) 이에 관계되는 인자로는 개구부의 외상, 만성염증, 비용, 수술, 알레르기, 종양 등이 있으며 소아에서는 낭종성 섬유증을 고려해야 한다.2)6)10) 특히 전두동의 경우는 비전두동관의 주행경로가 길고 구불구불하기 때문에 폐쇄가능성이 더 높아 전두동에서 점액낭종이 호발하는 이유가 될 수 있다.4) Beasley등은 25명의 부비동 점액낭종 가운데 18명인 72%에서 이전에 수술이나 외상받은 기왕력이 있었다고 하였다.1) 본 예에서도 만성부비동염과 비용으로 인해 이전에 수술받은 예가 9례중 5례로 56%였다. 이는 주로 비용제거수술이나 Caldwell-Luc수술이 부비동 개구부에 대한 직접적 시야 확보없이 시행되기 때문에 손상을 줄 수 있으며 부비동 점액낭종의 발생을 줄이기 위해서는 내시경을 통한 직접적 시야확보 및 세심한 수술기법이 필요하리라 생각되어진다.
임상증상은 점액낭종의 위치와 크기, 주위조직의 침범여부와 정도에 따라 다르며 점액의 저류로 인한 부비동의 팽창과 주위조직의 압박에 의해 증상이 나타난다. 본 예에서는 안구돌출과 안검부종의 안증상이 전체 9례중 5례였고 비폐색감과 농성비루 등의 비증상이 4례였다. 전두동과 전사골동 점액낭종의 경우 안와를 압박하여 안와주위종창, 안와돌출 및 복시를 일으키며 그외 전두동 압통, 안통 및 비폐색을 일으키는 경우가 많다.2)8) 접형동과 후사골동의 점액낭종은 해부학적 위치로 인해 상안와열, 안와공, 안와벽, 사골동측벽, 터키안 하벽, 접형골 소익, 내경동맥이 흔히 침범되며11)12)13) 그외에도 경막, 뇌하수체, 해면정맥동의 침범증상이 나타날 수 있다.5)11)
진단은 방사선학적 소견이 중요하며 임상증상과 방사선소견을 종합하여 진단하는 경우가 많다.5)7) 전두동 점액낭종의 경우 전두동의 정상적인 부채골 모양(scalloping)과 격막이 소실되며 더욱 진행되면 경계를 따라 분포된 경화된 부분이 나타난다. 사골동 점액낭종의 경우 특징적인 지판(lamina papyracea)의 골미란 및 개조(remodeling)을 일으킨다. 접형동 점액낭종의 경우는 측면상(lateral view)과 submental vertex view가 진단에 용이하며14) 동(sinus)의 완전혼탁 또는 팽창소견이 보이며 골 파괴 및 침식의 소견을 보인다. CT는 부비동내에 균일하게 뇌조직과 동일밀도(isodense)로 음영증가소견이 나타나고7)15) 점액낭종의 침범정도 특히 인접골 침범의 성질과 경미한 골 파괴를 발견하여 악성종양과의 감별진단에 매우 유용하며 두개골내로의 확장여부를 잘 관찰할 수 있고 무혈병변이므로 조영제에 의해 증강되지 않는다.16) 저자들의 경우도 9례 모두 CT촬영을 하였다.
감별진단질환으로는 전두동과 사골동 점액낭종의 경우 악성종양, 치성낭종, 출혈성낭피유종, 고무종, 골수염과 감별하여야 하고17) 접형동 점액낭종에서는 뇌하수체종양, 척삭종(chordoma), 비인강종양, 선천성수막류(congenital meningocele), 뇌류(encephalocele), 접형골융선수막종(sphenoid ridge meningioma), 내경동맥류 등과 감별하여 치료방향이 어긋나지 않게 해야 한다.12)18)
치료는 수술로 낭종을 완전히 제거하거나 조대술(marsupialization)을 실시한 후 개구부를 유지하는 것이 원칙이며18), 수술적 방법은 비외수술과 비내시경을 이용한 비내수술로 나눌 수 있다. 전두동 및 전사골동 수술법으로는 Lynch-Howarth법이 널리 사용되어 왔으며 골성형술 및 폐쇄술(osteoplastic procedure with obliteration), 골성형술적 동절개술(osteoplastic sinustomy), 근치적 전두동절개술(radical frontal sinusectomy) 등이 이용된다.3)6)8)11) 본 저자도 1례에서 전두동내 국한되어 있는 점액낭종에 대해 frontal osteoplastic flap procedure 후 abdominal fat를 이용하여 obliteration하는 방법을 사용하였다. 접형동과 후사골동 점액낭종의 치료는 접형동 접근방법에 따라 내시경을 이용한 비내수술, 비외사골동수술, 경비중격수술 및 경상악동수술 등의 방법이 있다.3)14) 최근에는 비내시경수술이 발달하면서 점액낭종의 치료로 많이 이용되고 있으며 그 방법은 국소마취로 시행가능하고 비외수술 방법에 의한 술후 합병증을 줄일 수 있고 전두와내 점막 손상을 줄일 수 있으며 전두와의 골격을 유지할 수 있어 술후 내시경적 관찰을 용이하게 한다.3) 그러나 내시경 수술을 받는 경우 육아조직에 의해 자연 배출구가 막힐 수 있으므로 술후 얼마동안은 수술한 부위를 내시경하에서 깨끗이 해주는 것이 필요하다.3) 비내시경 수술시 일어날 수 있는 합병증은 뇌척수액 누출, 출혈, 안구손상 및 안구후 혈종(retrobulbar hematoma)등이다. 합병증이 발생했을 때는 조기발견과 이에 대한 적절한 처치가 이루어져야 한다. 부비동 점액낭종의 재발을 막기 위해서는 계속적인 추적관찰이 필요하다. Kennedy등은 18례중 15례에서 만족할 만한 결과를 얻었고 3례에서 재수술을 하였으며 계속적인 추적관찰이 중요하다고 하였다.3)
비내시경 수술을 적용할 수 없는 경우는 점액낭종의 접근이 용이하지 않거나, 주위구조에 손상위험이 있는 경우들이다. 그 예로는 측면에 위치한 점액낭종, 비후된 골이 비전두동함요(nasofrontal recess)를 폐쇄한 경우, 이전에 비외수술을 한 경우와 비전두동함요(nasofrontal recess) 바로 인접위치에서 점액낭종이 재발한 경우, 악성으로 판정된 점액낭종 등을 들 수 있다.1)
결론
본 저자들은 최근 4년간 부비동 점액낭종 9례를 경험하였으며 1례의 전두동점액낭종에 대해서는 fat obliteration을 이용한 osteoplastic flap procedure를 시행하였고 나머지 8례에 대해서는 내시경적 비내수술을 시행하였다. 전례에서 합병증과 재발없이 성공적으로 치료되었기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
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