Address for correspondence : Bumjung Park, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea
Tel : +82-31-380-3842, Fax : +82-31-386-3860, E-mail : pbj426@hallym.or.kr

서론

편도주위농양은 편도의 염증이 편도피막 밖으로 진행하여 전후구개궁과 내측의 편도피막, 외측의 상인두수축근을 경계로 하는 편도주위공간에 농이 축적되어 발생한다.1) 편도주위농양은 두경부 농성질환 중 가장 흔하며, 주로 10~40세 성인에서 10만 명 중 30명 정도 발생한다.2,3,4) 전형적인 증상으로는 발열, 일측성 인후통, 연하통, 개구장애 등이 있다.5)
편도주위농양 환자를 평가할 때 세균배양검사는 통상적으로 시행되고 있다.5) 주된 원인균으로는 호기성과 혐기성 세균의 혼합감염으로 알려져 있다.1,5) 그러나 진단 후 즉각적인 경험적 항생제 투여와 함께 절개배농술 등의 수술적 치료로 빠른 호전을 보이기 때문에, 세균배양검사를 통해 특정 원인균을 밝혀내는 것이 편도주위농양의 치료에 큰 변화를 주지는 않는다.6) 하지만 초기 항생제 투여 및 수술적 치료에 효과가 없을 경우, 세균배양검사 결과를 토대로 항생제를 변경하는 등의 도움을 받을 수 있다.7)
편도주위농양은 적절한 치료가 시행되지 않을 경우 심경부 감염으로의 파급 가능성이 있기 때문에 초기에 경험적으로 어떤 항생제를 사용하는지가 중요하다.8) 본 연구에서는 세균배양검사 결과를 분석하여 편도주위농양의 세균학적 특성을 파악하고 이를 토대로 적절한 경험적 항생제를 추천하고자 하였다.

대상 및 방법

2009년 1월부터 2015년 12월까지 병원 이비인후과에서 편도주위농양으로 절개배농술을 시행받은 환자를 대상으로 후향적 분석을 진행하였다. 입원 후 구강 내 접근법으로 절개배농술을 시행하고 배농된 고름으로 호기성 세균배양검사를 시행한 환자를 대상으로 하였으며, 급성 편도염, 농양이 형성되지 않은 편도주위 연조직염의 경우는 제외하였다.
연구 대상의 기준에 부합하는 총 437명의 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 내원 당시 주된 증상으로 인후통, 연하통, 개구장애 등을 호소하였고 구개수 편위, 발열, 백혈구 증가 등의 소견을 보였다. 모든 환자에게 내원 즉시 경험적 항생제로 ampicillin/sulbactam을 단독 투여하였으며, 조영증강 경부CT 촬영을 통해 편도주위농양을 확인한 후 절개배농술을 시행하였다. 절개배농술 과정에서 국소마취 후 절개 전 주사기를 이용한 흡인은 시행하지 않았다.
성별, 나이, 백혈구 수, 당뇨병 유무, 신체질량지수(body mass index, BMI)에 따라 동정된 각 세균의 특성을 분석하였으며, 보고된 세균의 항생제 감수성 여부도 함께 분석하였다. 나이는 편도주위농양이 주로 10~40대에 발생하는 경우가 많다고 알려져 있어 40세를 기준으로 나누었다.2,3,4) 백혈구 수는 편도주위농양이 파급되어 심경부 감염으로 진행되었을 때, 정도가 심하여 수술적 치료를 시행해야 했던 환자들에서 백혈구 수가 10.0~15.0×103 cell/uL 이상으로 높게 나타난다고 알려져 있기 때문에 정상 상한 치에 해당하는 10.0×103 cell/uL를 기준으로 분석하였다.9,10) 신체질량지수는 비만이 신체의 염증반응에 영향을 준다고 알려져 있어 아시아-태평양 비만진단기준에 따라 25를 기준으로 나누어 분석하였다.11)
성별, 나이, 백혈구 수, 당뇨병 유무, 신체질량지수(BMI)에 따라 동정되는 세균은 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확한 검정을 통해 단변량 분석을 시행하였다. 세균별 위험인자 분석은 위험인자인 성별, 나이, 백혈구 수, 당뇨병 유무, 신체질량지수(BMI)를 독립변수로, 세균의 종류를 종속변수로 설정하여 다변량 분석방법 중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 통계 프로그램은 SPSS(ver. 22; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였다.

결과

세균배양검사에서 동정된 세균 중에는 α-hemolytic streptococcus가 194예(44.3%)로 가장 높은 빈도를 보였고, Streptococcus viridans와 β-hemolytic streptococcus가 각각 54예(12.3%), 36예(8.2%) 순으로 나타났다. 세균이 자라지 않은 경우는 56예(12.8%)였다(Table 1). 437명의 환자 중 남자는 295명(67.5%), 여자는 142명(32.5%)이었으며, 평균연령은 33.7세, 연령분포는 8세부터 89세까지였다. 환자들의 평균 재원기간은 4.7일이었고, 모든 환자에서 동일하게 내원 직후부터 하루 3회 간격으로 항생제 투여를 시작하여 퇴원 시까지 유지하였다. 항생제의 경우 절개배농술 후에도 ampicillin/sulbactam 단독요법을 유지하였으며 모든 환자에게서 심경부 감염 등의 추가적 합병증은 발생하지 않았다. 또한 ampicillin/sulbactam 단독요법으로도 임상증상 및 혈액검사결과 상 호전되는 소견 보여 추가적 항생제 투여 및 변경은 시행하지 않았다.
세균배양검사 결과는 40세 미만 군과 이상 군에서 α-hemolytic streptococcus(39.7% vs. 56.6%, p=0.002), Streptococcus pyogenes(8.5% vs. 2.5%, p=0.032)는 통계적으로 유의미한 차이를 보였으나, Streptococcus viridans(11.6% vs. 14.2%, p=0.515), β-hemolytic streptococcus(9.1% vs. 5.8%, p=0.331), Klebsiella pneumoniae(2.8% vs. 5.8%, p=0.156), Staphylococcus aureus(4.1% vs. 1.7%, p=0.375)에서는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다.
백혈구 수 1.0×103 cell/uL 미만 군과 이상 군에서 α-hemolytic streptococcus(58.0% vs. 42.1%, p=0.027), Streptococcus pyogenes(0.0% vs. 8.0%, p=0.013)는 통계적으로 유의미한 차이를 보였으나, Streptococcus viridans(9.6% vs. 12.8%, p=0.542), β-hemolytic streptococcus(9.6% vs. 7.7%, p=0.453), Klebsiella pneumoniae(6.4% vs. 3.2%, p=0.262), Staphylococcus aureus(1.6% vs. 3.7%, p=0.706)에서는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. Streptococcus pyogenes가 동정된 환자 군에서는 백혈구 수가 모두 1.0×103 cell/uL 이상이었다.
기저질환으로 당뇨가 있었던 환자는 총 15명(3.4%)이었고 당뇨가 없는 환자에 비해 Klebsiella pneumoniae(20.0% vs. 3.1%, p=0.014)가 통계적으로 유의미하게 동정되었다. 그러나 α-hemolytic streptococcus(33.3% vs. 44.8%, p=0.438), Streptococcus viridans(20.0% vs. 12.1%, p=0.477)에서는 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다.
신체질량지수(BMI) 25 미만 군과 이상 군에서 α-hemolytic streptococcus(44.7% vs. 44.3%, p=1.000), Streptococcus pyogenes(7.6% vs. 6.6%, p=0.837), Streptococcus viridans (12.1% vs.12.5%, p=1.000), β-hemolytic streptococcus(9.1% vs.7.9%, p=0.706), Klebsiella pneumoniae(6.1% vs. 2.6%, p=0.096), Staphylococcus aureus(2.3% vs. 3.9%, p=0.569) 모두 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다.
세균별 위험인자 분석은 α-hemolytic streptococcus의 경우 나이(p=0.002) 및 백혈구 수(p=0.032)에서 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. Streptococcus pyogenes는 나이에서 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았지만 40세 미만 군이 이상 군보다 2.807배(p=0.099) 감염될 확률이 높았다. Klebsiella pneumoniae의 경우에도 당뇨가 있는 환자의 경우 그렇지 않은 환자에 비해 4.476배(p=0.09) 감염될 확률이 높았으나 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
세균별 항생제 감수성 결과를 살펴보면 Streptococcus pyogenes는 ampicillin(0%), amoxicillin/clavulanate(0%), quinolone(0%), cephalosporin(0%)에 모두 내성이 없었고 macrolide, clindamycin에는 각각 16.6%, 6.6%로 낮은 내성률을 보였다(Table 3). Klebsiella pneumoniae는 ampicillin에 100%, penicillin, piperacillin에 각각 43.7%로 높은 내성률을 보였으나 amoxicillin/clavulanate, quinolone, cephalosporin에는 각각 12.5%로 낮게 보고되었다(Table 4). Streptococcus viridans는 ampicillin, penicillin에 각각 16.6%, 12.9%의 낮은 내성률을 보였다(Table 5). 전체적으로 가장 흔하게 동정된 α-hemolytic streptococcus는 항생제 감수성 검사를 시행하지 않았다.

고찰

편도주위농양은 두경부 농성질환 중 가장 흔한 질환이며, 본 연구에서 내원 직후 항생제 투여와 절개배농술 등의 수술적 처치가 치료에 중요한 요소임을 알 수 있었다. 또한 추가적 항생제 투여 및 변경 없이 경험적 항생제로 선택한 ampicillin/sulbactam 단독요법으로도 임상증상 및 소견, 혈액검사결과 등이 호전됨을 확인하였다.
본 연구에서는 α-hemolytic streptococcus(44.3%)가 편도주위농양의 가장 흔한 원인이었으며, Streptococcus viridans(12.3%), β-hemolytic streptococcus(8.2%) 순으로 보고되었다. 세균이 자라지 않은 경우는 12.8%였다. 이는 편도주위농양으로 내원한 모든 환자에 대하여 하루 이내에 절개배농술을 시행하였지만, 내원 직후부터 수술 시행 전까지 사용한 항생제로 인한 세균의 절대 수(bacterial load)가 감소와 혐기성 균 배양검사의 어려움 때문인 것으로 판단된다.8)
가장 흔하게 동정된 α-hemolytic Streptococcus는 Streptococcus milleri group이라고도 불리며, 여기에 속하는 균들로는 Streptococcus intermedius, Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus 등이 있다.12) 이들은 구강 및 두경부 감염을 일으킬 수 있으며 농양을 동반하는 경향이 있다. 본 연구에서는 항생제 감수성 검사를 시행하지 않았지만 penicillin, cephalosporin, vancomycin 등에 모두 효과적으로 반응하는 것으로 알려져 있다.13) 이를 토대로 ampicillin/sulbactam에도 효과적으로 반응할 것으로 판단된다.
앞서 언급했듯이 편도주위농양의 호발 연령은 10~40대로 알려져 있다.2,3,4) 본 연구에서는 40세를 기준으로 세균별 발생률을 분석하였으나, Streptococcus pyogenes의 경우에만 통계적으로 유의미하게 40세 이전에서 발생률이 높았다. 그러나 연구 대상 437명 중 40세 미만(306명, 70%)이 40세 이상(131명, 30%)보다 압도적으로 높게 나타났다. 따라서 본 연구에서도 젊은 층에서 편도주위농양이 상대적으로 잘 발생한다고 결론 내릴 수 있었다.
편도주위농양 환자의 3.4%는 기저질환으로 당뇨가 있었다. 당뇨 환자 군의 Klebsiella pneumoniae 감염은 20.0%로 당뇨가 없는 군(3.1%)에 비해 높게 나타났다. 위험인자 분석에서 당뇨가 통계적으로 유의미한 인자로 나타나진 않았지만 odds ratio가 4.476으로 관련성이 높다고 볼 수 있다. 이는 당뇨 환자에서 보체의 활성장애와 중성구의 부착, 살균능력, 화학주성 등의 기능 저하로 인해 나타난다고 할 수 있다.11) 당뇨 환자의 중성구 면역력 감소는 구인두 부위의 Klebsiella pneumoniae 군집형성(colonization)을 증가시켜 두경부 감염의 원인이 된다고 알려져 있다.15) 또한 불량한 혈당조절이 중성구의 기능 저하와 관련이 있다는 보고가 있다.16) 따라서 철저한 혈당 조절이 두경부 감염의 치료에 중요한 요소 중 하나다. 본 연구에서 Klebsiella pneumoniae에 대해 시행한 항생제 감수성 결과를 살펴보면 ampicillin에 100% 내성이 있었으나 ampicillin/clavulanate에는 효과적으로 반응하는 것으로 나타났다.
본 연구의 한계점은 혐기성 세균에 대한 세균배양검사를 시행하지 않은 것이다. 선행 연구들을 살펴보면 Prevotella, Peptostreptococcus 등의 혐기성 세균도 편도주위농양의 주된 원인 균에 속하는 것으로 조사되었다.1,5,7) 그러나 모든 환자들은 혐기성 세균에 대한 세균배양검사 및 결과에 따른 항생제 추가 및 변경 없이도 ampicillin/sulbactam 단독요법으로 회복되었다. 올바른 혐기성 세균배양을 위해서는 절개를 시행하기 전 주사기를 이용한 흡인을 통해 농양을 채취 및 즉시 밀봉 후 30분 이내 검사실로 전달되어야 한다. 하지만 이번 연구에서는 주사기에 의한 경동맥 천자, 출혈 및 혈종 등의 합병증을 예방하기 위해 점막 절개 후 공기 중에 노출된 농양을 채취하여 배양검사를 실시하였다.7,17,18)
본 연구 결과를 종합하여 보았을 때 편도주위농양 환자의 경험적 항생제로 ampicillin/sulbactam이 적절하다고 할 수 있다. Sulbactam은 clavulanate보다 넓은 스펙트럼을 가지고 있는 β-lactamase inhibitor로 β-lactam계 항생제인 ampicillin과 병합할 경우 amoxicillin/clavulanate의 항균범위를 포함하여 혐기성 균에도 우수한 항균력을 가지는 것으로 알려져 있다.19,20) 또한 본 연구에서 밝혀진 편도주위농양의 주요 원인 균인 α-hemolytic streptococcus, Streptococcus viridians, β-hemolytic streptococcus, Streptococcus pyogenes는 amoxicillin/clavulanate 또는 ampicillin/sulbactam에 모두 효과적으로 반응하였다.

1. Mazur E, Czerwińska E, Korona-Głowniak I, Grochowalska A, Kozioł-Montewka M. Epidemiology, clinical history and microbiology of peritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34(3):549-54.

2. Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105(8 Pt 3 Suppl 74):1-17.

3. Gavriel H, Vaiman M, Kessler A, Eviatar E. Microbiology of peritonsillar abscess as an indication for tonsillectomy. Medicine (Baltimore) 2008;87(1):33-6.

4. Gavriel H, Lazarovitch T, Pomortsev A, Eviatar E. Variations in the microbiology of peritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28(1):27-31.

5. Gavriel H, Golan Y, Lazarovitch T, Eviatar E. Bacteriology of peritonsillar abscess in patients over 40 years--a neglected age group. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(4):981-4.

6. Cherukuri S, Benninger MS. Use of bacteriologic studies in the outpatient management of peritonsillar abscess. Laryngoscope 2002;112(1):18-20.

7. Tachibana T, Orita Y, Takao S, Ogawara Y, Matsuyama Y, Shimizu A, et al. The role of bacteriological studies in the management of peritonsillar abscess. Auris Nasus Larynx 2016;43(6):648-53.

8. Kim DH, Choi HG, Kim JH, Kim HS, Park B. Characteristics of microbiology of deep neck abscess. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2014;57(6):379-83.

9. Woo JH, Cha HE, Lee JH, Gang IG, Baek MK, Kim DY. Clinical analysis of factors affecting on treatment of deep neck infection. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(6):544-8.

10. Kim YS, Park JH, Chun SS, Han DY, Kim JE, Lee BD. Clinical analysis of deep neck infection. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2010;53(10):627-31.

11. Greenberg AS, Obin MS. Obesity and the role of adipose tissue in inflammation and metabolism. Am J Clin Nutr 2006;83(2):461S-5S.

12. Whiley RA, Fraser H, Hardie JM, Beighton D. Phenotypic differentiation of Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, and Streptococcus anginosus strains within the "Streptococcus milleri group". J Clin Microbiol 1990;28(7):1497-501.

13. Tracy M, Wanahita A, Shuhatovich Y, Goldsmith EA, Clarridge JE 3rd, Musher DM. Antibiotic susceptibilities of genetically characterized Streptococcus milleri group strains. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(5):1511-4.

14. Katz S, Klein B, Elian I, Fishman P, Djaldetti M. Phagocytotic activity of monocytes from diabetic patients. Diabetes Care 1983;6(5):479-82.

15. Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucente FE. Changing trends in deep neck abscess. A retrospective study of 110 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77(5):446-50.

16. Gallacher SJ, Thomson G, Fraser WD, Fisher BM, Gemmell CG, MacCuish AC. Neutrophil bactericidal function in diabetes mellitus: evidence for association with blood glucose control. Diabet Med 1995;12(10):916-20.

17. Sibbitt RR, Sibbitt WL Jr, Palmer DJ, Bankhurst AD. Needle aspiration of peritonsillar abscess with the new safety technology: the reciprocating procedure device. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139(2):307-9.

18. Bauer PW, Lieu JE, Suskind DL, Lusk RP. The safety of conscious sedation in peritonsillar abscess drainage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127(12):1477-80.

19. Nguyen MH, Yu VL, Morris AJ, McDermott L, Wagener MW, Harrell L, et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin Infect Dis 2000;30(6):870-6.

20. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, Ruthazer R, Golan Y, Goldstein EJ, et al. National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends in the United States from 1997 to 2004. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(5):1649-55.