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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(12): 1826-1832. |
| Efficacy of Computed Tomography for Diagnosis and Treatment of the Deep Neck Infection. |
| Moo Jin Choo, Jin Sup Kim, Jong Wook Kim, See Ok Shin, Sang Hoon Cha |
1Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea.
2Department of Radiology, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea. |
| 경부심부감염의 진단과 치료방침에 있어서 전산화단층촬영의 효용성 |
| 추무진1 · 김진섭1 · 김종욱1 · 신시옥1 · 차상훈2 |
| 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실1;진단방사선과학교실2; |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Deep neck infection is an inflammatory disease process within the deep cervical fascia of the head and neck. Although the frequency has declined dramatically with development of antibiotics, the morbidity is still high because the diagnosis is delayed in the course of the disease.
OBJECTIVES:
To determine the diagnostic value of neck computed tomography (CT) and treatment modality according to the disease severity.
MATERIALS AND METHODS:
Forty-three patients with deep neck infection admitted and treated from January 1992 to December 1996 were analysed retrospectively. CT was checked at the initial state and checked again at the seven to ten days later for evaluation of treatment.
RESULTS:
CT was valuable for early diagnosis when this disease was suspected and follow-up evaluation of treatment results. Hospital days were longer in patients with underlying disease. The size of abscess and the involved regions of cellulitis were used guides for the decision of treatment modality. In cases of cellulitis and small abscess less than 3cm, intravenous antibiotic therapy and CT-guided aspiration was efficient. Combined therapy with intervention and antibiotics was needed in patients with abscesses larger than 3cm and progressive disease.
CONCLUSION:
CT was an excellent diagnostic method and valuable for the evaluation of treatment. Treatment modality was decided according to the size of abscess and the presence of underlying disease. |
| Keywords:
Deep neck infectionㆍAbscessㆍTreatment modalityㆍComputed tomography |
서론
경부심부감염은 두경부의 심부경막내에 염증이 발생하는 것을 말하며, 항생제의 지속적인 개발과 그의 유효적절한 사용으로 그 발생빈도가 현저히 감소하고 있는 추세이지만, 때로는 증상이 조기에 인지되지 않고 진단이 지연되기 때문에 유병률은 아직도 높으며, 또한 다양한 원인과 두경부 근막의 특수한 해부학적인 구조로 인해 진단이 늦어지거나 부적절한 치료시 대혈관 파열, 패혈증, 종격동염, 기도폐쇄로 인한 질식 등의 치명적인 합병증을 유발할 수 있으므로 절대로 경시해서는 안되는 질환이다.1) 경부심부감염의 치료방법의 선택에 대한 일반적인 원칙은 제시되어져 있으나, 진단 및 추적관찰에 대한 방법, 감염의 양상과 파급정도에 따른 치료방법에 대한 연구는 많지 않다.
저자들은 지난 5년간 경부심부감염으로 충북대학교병원 이비인후과에서 입원치료하였고, 치료경과 도중 2회 이상 경부 전산화단층촬영(Computed tomography, 이하 CT로 표시)을 시행하였던 43례를 대상으로 임상 양상 및 치료결과를 분석하여 경부심부감염의 진단과 평가에 대한 전산화단층촬영의 효용성유무를 알아보고 염증의 파급 정도와 농양의 크기에 따른 적절한 치료방법을 제시하고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1992년 1월 1일부터 1996년 12월 31일까지 만5년간 충북대학교병원 이비인후과에서 경부심부감염으로 진단 받고 입원하여 치료받은 환자들 가운데 3개월 이상 추적관찰이 가능하였던 43례에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 성별 및 연령별 분포, 발생원인, 증상 및 증후, 전신질환, 농양 형성부위, 균 배양결과, 치료방법 및 치료결과에 대해 임상적 분석을 시행하였다. 치료방법의 결정과 치료결과의 분석에 있어서는 재원일수와 CT상의 농양크기 두 가지 항목을 사용하였다. 성별분포는 남자가 27례(62.8%)였고 여자는 16례(37.2%)였다. 연령별 분포는 10세 이하가 8례(18.6%)로 가장 높은 빈도를 보였고, 그 다음으로는 40대와 50대가 각각 7례(16.3%), 10대와 20대가 각각 6례(13.9%)였으며, 30대, 60대, 70대가 각 3례(6.9%)씩이었다(Table 1). 평균연령은 35.6세였다. 발생원인으로서 급성상기도염은 발생초기 환자의 증세에 대한 병력을 통해 얻어졌으며, 치성원인은 치과의에게 의뢰하여 병변을 확인하였다. 통계처리는 Wilcoxon Scores(Rank Sums) Test를 이용하여 P<0.05 경우에 유의하게 판정하였다.
결과
1. 발생원인
경부심부감염의 발생원인으로서 비치성원인이 27례(62.8%), 치성원인은 8례(18.6%)였다. 비치성원인으로는 급성상기도염이 13례(30.4%)로 가장 많았고, 급성편도염 8례(18.6%), 경부 임파선염이 3례(6.9%), 골절정복 수술시 사용한 miniplate에 의한 염증이 2례(4.6%), 생선가시에 의한 염증이 1례(2.3%), 그리고 원인불명이 8례(18.6%)였다(Table 2).
2. 증상 및 증후
내원 당시 환자들이 호소하는 주소는 경부종창이 29례(67.4%)로 가장 많았고, 인두통이 10례(23.3%)였으며, 연하곤란이 2례(4.7%), 호흡곤란, 그리고 경부강직 등이 각각 1례씩(2.3%) 있었다(Table 3). 발열은 18례(41.9%)에서 동반되었다.
전신질환은 6례(13.9%)의 환자에서 동반하고 있었는데, 당뇨가 3례였고, 고혈압은 1례, 간경변증이 1례였으며, 당뇨와 폐결핵을 함께 앓고 있었던 환자가 1례였다.
3. CT에서의 감염부위 및 농양의 분포
내원 당시 촬영한 CT상 나타난 감염부위의 분포는 부인강(parapharyngeal space)이 20례(46.5%), 악하강(submandibular space)이 8례(18.6%), 후인강(retropharyngeal space)이 5례(11.6%), 교근강(masseteric space)이 4례(9.3%)의 순이었으며, 2곳 이상의 다른 경부공간을 침범한 경우는 6례(14.0%)였다(Table 4).
농양의 진단은 조영제의 사용으로 봉와직염과 감별이 가능하여 CT상 병변내에 저음영농도의 부분이 있고 조영증강후 농양벽이 조영증강을 보이는 경우로 37례(86.1%)였으며 봉와직염은 6례(13.9%)였다.
4. 원인균의 배양
43례의 경부심부감염 환자중 흡입천자 또는 절개배농을 시행한 23례에서 호기성 및 혐기성 균배양을 하여 16례(69.6%)에서 균이 배양되었다. 단일균이 배양된 경우가 11례(47.9%)였고, 2종류 이상의 균이 배양된 혼합감염이 5례(21.7%)였으며, 7례(30.4%)에서는 균이 자라지 않았다. 균주별로는 연쇄상구균이 9례(56.3%), 포도상구균이 6례(37.5%), 그 다음으로 크렙시엘라균주(Klebsiella)가 1례(6.3%)등의 순이었다(Table 5).
5. 치료방법 및 결과
1) 봉와직염과 농양의 크기에 따른 치료방법 선택
내원 당시 촬영한 CT상에서 봉와직염만의 소견을 보인 6례(13.9%)에서 보존적 치료를 하였다. 농양이 형성되어 있던 37례중 농양의 크기가 3cm 이상이거나 24시간에서 48시간 동안 항생제를 투여했음에도 증세호전이 없었던 23례(53.5%)에서 절개배농 또는 흡입천자 등의 수술적 요법이 시행되었다. 이들 23례에서 시행된 수술적 요법은 절개배농이 20례였고 흡입천자가 3례였으며 기관절개술을 요하는 환자는 없었다(Table 6). 항생제 요법은 내원 당시 호기성균주를 위해 페니실린계 약물이면서 β-lactamase 산생균주에도 안전한 Amoxycillin with clavulanic acid와 혐기성균주을 위해 Metronidazole 또는 Clindamycin을 같이 정맥 주사하였다. 균배양이 가능하였던 16례의 경우에서 항생제 감수성 결과에 따라 3례에서 내성을 보여 적합한 항생제로 변경하였다.
2) 전신질환 유무와 치료방법에 따른 재원일수의 비교
보존적 치료와 수술적 치료를 받은 환자들의 재원일수의 중앙가는 10.5일과 11일이었고 두군간의 재원일수는 통계적인 유의성은 없었다(P>0.05). 농양의 크기가 3cm 미만인 27례중 14례에서 보존적 치료를 하였으며 재원일수의 중앙가는 10.5일 이었다. 나머지 13례에서는 수술적 치료를 하였는데 흡입천자 3례(재원일수의 중앙가：13일)와 절개배농 10례(재원일수의 중앙가：10일)였으며 보존적 치료와 두가지 수술적 치료방법에 따른 재원일수의 통계적인 차이는 없었다(각 군간의 P>0.05). 또한 전신질환이 있는 환자들의 경우와 없는 경우에 있어서 재원일수의 중앙가는 각각 17.5일과 10일로 통계적으로 유의하게 차이가 있었다(P<0.05)(Table 7). 환자의 퇴원 결정은 임상증상과 입원기간중 재 촬영한 CT의 소견상 의미 있는 호전이 있는 경우로 하였다. 환자의 증상 및 CT를 기준으로 평가한 치료결과는 전례에서 특이한 합병증 없이 증세호전을 보였다.
고찰
경부심부감염의 원인으로는 두경부의 어떤 부위에서 발생한 염증이 직접 혹은 혈관이나 림프관을 통해 염증을 일으키게 되는데, 항생제 사용 이전에는 약70%가 인두와 편도감염의 파급으로 인해 초래되었으나, 항생제 사용 후에는 치성이나 타액선 감염의 파급이 증가하는 추세이며, 치성원인은 보고자에 따라 약 37.5%에까지 이르고 있다.2) 본 연구의 경우에는 급성상기도염과 급성편도염이 49.0%로 가장 많아 이들 질환의 경우 경부심부감염으로 발전할 가능성에 대해 유의해야 할 것으로 사료된다. 한편 치성원인은 18.6%를 차지하여 치아감염으로 인한 합병증에 대해서도 주의해야 할 것으로 보인다.
임상증상은 발생부위나 연령에 따라 다르게 나타나며, 일반적으로 국소종창, 국소동통, 발열, 연하통, 두통, 경부강직, 호흡곤란, 개구장애 등의 증상들이 나타나고 심한 경우에는 혈액 내에 균이 침범하여 패혈 증상까지도 동반할 수 있다.3) 본 연구의 경우 내원 당시의 주증상으로 경부종창이 67.4%로 가장 많았고 인두통, 연하곤란, 호흡곤란, 경부강직 등의 순이었으나 심각한 전신증상을 보인 예는 없었다.
성인의 경우 당뇨, 영양부족으로 인한 면역기능의 장애가 있는 환자 또는 부적당한 환경 등은 경부심부감염의 발생을 용이하게 한다.4) 본 연구의 경우 6례에서 당뇨, 고혈압, 간경변증, 결핵 등의 전신질환을 동반하고 있었으며, 이들과 전신질환이 없는 환자들의 재원일수에서 통계학적으로 유의한 차이를 보여 전신질환이 동반되는 경우 경부심부감염의 치료경과에 미치는 영향에 대해서도 고려해야 될 것으로 사료되었다.
진단에 중요한 것은 환자의 병력, 임상증상, 이학적소견과 여러 영상 진단법의 소견 등이 있으며,흡입천자는 진단과 치료에 도움을 준다. 영상 진단법으로는 경부 측면단순촬영, X-선투시검사, CT, 자기공명영상 및 초음파촬영 등이 있다. 경부 측면단순촬영은 경부심부감염, 특히 인후강감염을 조기 진단하는데 중요한 방법으로써 추전연조직의 두께 증가, 연조직 내의 기포, 기도의 전위, 경추 굴곡의 소실, 척추의 골성 결손 등의 소견을 나타낼 수 있다. 만약 임상증상 또는 단순촬영에서 경부심부감염이 의심되면 CT의 적응증이 된다.
CT는 농양과 봉와직염을 감별할 수 있고, 농양의 형성부위 및 염증의 파급정도를 알 수 있어 진단과 치료방침 결정에 중요한 지표가 되는데, CT상 중앙의 저음영농도와 주위 벽의 조영증강을 보임으로써 농양을 진단하게 된다.5) 추 등6)은 인후강농양 10례중 3례에서 경부 측면단순촬영상 인후간극 또는 기관후부간극이 Wholey 등7)이 말한 병적 상태에 있지 않았으나 인후강농양이 CT에서 확인되어 CT가 인후강농양의 진단에 필수적인 것으로 보고한 바 있다. 따라서 저자등은 내원 당시 경부심부감염이 의심되는 전례에서 CT를 시행하였고, 7∼10일 후 치료경과 평가와 향후 치료방침 결정을 위해 재촬영을 시행하였다. 다만 초기 항생제투여 24∼48시간 후에도 병변이 진행된 경우에는 재촬영을 하여 평가 후 수술적 처치를 시행하였다.
원인균으로 많은 보고에서 연쇄상구균이 대부분을 차지한다고 하였으나2)4)8)9), 항생제 사용 이후에 포도상구균의 배양이 타균주에 비해 점차 증가하고 있으며 실제로 가장 높은 빈도로 배양된다고 한 연구 보고들도 있다.1)9)10) 저자들의 경우 23례에서 호기성 및 혐기성 균검사를 시행한 결과 균주 배양이 된 16례중 연쇄상구균이 9례로 가장 많았고, 그 다음이 포도상구균으로 6례였다. 한편 Bartlett 등9)은 대부분의 농양이 5종 이상의 혼합 균에 의한 감염이라고 하였으나 저자들의 경우에서는 혼합감염이 5례(21.7%)였고 균주도 2종이 4례, 3종이 1례뿐이었다. 이들 혼합감염 5례중 전례에서 Streptococcus viridans가 배양되어 연쇄상구균이 여전히 주된 균주였으며 혼합감염의 주된 원인으로 사료되었다. 항생제를 투여하기 전에 균배양을 시행하는 것이 중요한데 호기성 및 혐기성 배양검사를 동시에 시행하고, 환자가 면역계통에 이상이 있거나 전신상태가 좋지 않을 경우 진균 또는 결핵균 배양을 함께 시행하는 것도 필요하다.10)
치료방법으로는 입원치료를 원칙으로 하고, 전신질환의 치료, 수액요법 및 영양관리등의 보존적 치료와 항생제 요법 그리고 수술적 처치 등이 있다. 균배양검사의 결과가 나오기까지의 초기 치료는 페니실린 계통의 항생물질을 선택하는 것이 좋으며, 균배양검사와 항생제에 대한 감수성검사의 결과가 나오면 그에 따른 적절한 항생제를 투여해야 한다. 저자의 경우 최근에 β-lactamase에 대해 내성을 가진 균주가 증가하고 있기 때문에 내원 당시 Amoxycillin with clavulanic acid를 썼으며 혐기성 균주에 대항하기 위해 Metronidazole 또는 Clindamycin을 정주 하였다. 항생제에 대한 감수성 결과에 따라 3례에서 항생제를 변경하였으므로 이들 항생제의 초기 치료제로서의 선택은 적합하였다고 사료되었다.
수술적 치료방법으로 흡입천자와 절개배농이 있는데, 흡입천자는 일반적으로 배양검사에 필요한 물질을 얻기 위한 방법으로 잘 알려져 있으며, Herzon11)은 경부심부농양에 대해 흡입천자의 치료적인 측면에서의 사용을 권장하였고, 작은 농양의 경우 한번의 흡입천자 그리고 큰 농양에 대해서는 반복적인 흡입을 위해 도관(Catheter)의 유치 등이 절개배농을 대신하는 치료방법을 제공할 수 있다고 하였다. Simon등10)은 부인강 감염에서 고용량의 벤질페니실린과 CT 유도하 흡입천자의 비수술적요법으로 성공적인 치료를 보고하였다. 본 연구의 경우 3cm이하의 농양의 경우 치료방법에 따른 재원일수의 유의한 차이는 없었지만 이 경우에서도 CT 유도하에 흡입천자를 하고 균배양을 하여 적절한 항생제를 투여하는 것이 치료기간을 줄일수 있을것으로 사료되나 비용과 효율면에서 재조명 되어야 할것이다. 경부심부감염에 있어서 일반적으로 항생제를 비경구적으로 24시간에서 48시간까지 투여해도 증상이 호전되지 않을 때 절개배농을 시행하게 되는데, 그 적응증으로 Beck12)은 피하기종, 24시간에서 48시간의 적절한 약물요법에도 급속히 진행되는 감염, 봉와직염부위에 파동적 동요 또는 피부괴사, 봉와직염부위 피부의 감각이상 또는 피부괴사, 명확한 감염한계를 넘어선 심한 부종, 저칼슘증, 악취, 혈색소치의 저하, 약물요법 중의 증상의 재발 등을 말하였고, Dellinger13)는 비수술적 치료에 반응이 없을 때, 급속히 진행되는 감염, 방사선 검사에서 조직내 공기음영이 있을 때, 피하의 반상출혈, 봉와직염부위에 수포, 감염한계를 넘어선 부종 등이 절개배농의 적응증이 될 수 있다고 하였다. 또한 Scott 등14)은 경부심부감염의 CT소견에 따라 치료방법을 선택하는 모식도를 제시하였는데, 내원 당시부터 항생제를 정주하고 CT상 농양의 증거가 없는 경우 24시간에서 48시간까지 항생제를 투여하면서 지켜보고 임상증상의 호전이 있으면 계속해서 항생제를 사용하고 필요시 흡입천자를 시행하는데, 임상증상의 호전이 없는 경우에는 절개배농을 시행한다. 그리고 CT상 작은 농양이 형성되어 있는 경우는 균배양과 배농을 위해서 흡입천자를 하고 합병증이 의심되면 절개배농을 시행하며, 큰 농양으로 나타난 경우에는 절개배농을 바로 시행하는 것이다. 그러나, 이들이 제시한 치료방법에서는 CT상 나타난 농양의 크기에 대한 자세한 수치가 제시되어 있지 않았다. 또한 작은 농양의 경우 해부학적 위치에 따라 수술적 배농이 쉽지 않은 경우가 적지 않다. 따라서 저자들의 경우 내원 당시 경부심부감염이 의심되는 환자에 대해 응급 CT를 시행하여 농양의 크기가 3cm이상이었거나, 호흡곤란 또는 농양파열로 자연배농이 있었던 경우, 3cm미만의 작은 농양이었지만 24시간에서 48시간 동안 항생제를 투여했음에도 불구하고 증세호전이 없었던 경우 23례에서만 절개배농이나 흡입천자를 시행하여 합병증 없이 치유되었다.
결론
저자들은 지난 5년간 충북대학교병원 이비인후과에서 입원 치료한 경부심부감염 환자 43례를 대상으로 진단 및 치료성적을 후향적으로 분석하였다. 연령별 분포는 10세 이하가 8례(18.6%), 40대와 50대가 각각 7례(16.3%)를 보였으며 다른 연령층에서도 고른 분포를 보였다. 가장 흔한 발생원인은 급성상기도염으로 30.4%였고, 치성원인은 18.6%였다. 주증상으로는 경부종창(67.4%)과 인두통(23.3%)이 가장 많았으며, 원인균으로는 연쇄상구균이 9례(56.3%), 포도상구균이 6례(37.5%)의 순이었고 혼합감염은 5례(21.7%)였다. 전산화단층촬영은 경부심부감염의 조기진단, 병변의 평가, 치료방침의 결정 및 치료경과의 평가 등에 유용했다. 치료는 이 질환이 의심이 되면 즉시 전산화단층촬영을 시행하고 봉와직염과 농양의 크기와 위치, 전신질환의 유무에 따라 약물치료와 수술적 치료를 선택하며, 치료 시작후 7내지 10일 경에 다시 전산화단층촬영을 시행하여 향후 치료 방침을 결정하는 방법이 효과적이었다고 사료되었다.
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