교신저자：김동영, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과학대학교 길병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론 

   심경부감염은 심경막과 그 사이의 심경부공간에 여러 원인으로 인하여 봉와직염 또는 농양이 발생하는 감염성 질환이다. 항생제의 발달로 심경부감염의 유병률도 감소하고 치료 결과가 좋아졌지만 내경정맥혈전증, 종격동염, 패혈증 등의 심각한 합병증을 초래할 수도 있다.^1,2,3) 심경부감염의 치료는 일반적으로 항생제 투여를 시행하고 필요한 경우 절개배농을 시행한다는 것이 보편화되어 있지만 감염의 양상과 병변의 파급 정도에 따른 치료방법에 대한 보고는 많지 않다. 이에 저자들은 심경부감염 환자에 대한 신체검사, 혈액검사, 전산화단층촬영(CT) 등의 결과를 분석하여 심경부감염의 치료에 영향을 줄 수 있는 요인들을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2005년 1월부터 2007년 7월까지 본원에서 심경부감염으로 진단받고 입원치료를 받은 환자 67예를 대상으로 후향적 검사를 시행하였다. 심경부감염이 의심되는 환자에 대해 임상양상을 확인하고 혈액검사 및 방사선검사를 시행하였으며, 인두 및 경부 등에 통증을 동반한 부종이 관찰되거나 CT에서 봉와직염 또는 농양이 형성된 경우에 심경부감염으로 진단하였다.
   CT 소견을 바탕으로 병변의 정도를 3단계로 분류하였다(Fig. 1). 1) 봉와직염단계(cellulitis)：농양이 형성되지 않고 봉와직염만을 나타내는 경우, 2) 불완전농양단계(incomplete abscess)：주위조직의 봉와직염을 동반하면서 부분적으로 농양이 형성되어 있는 경우, 3) 완전농양단계(complete abscess)：전체적으로 내부의 저음영 병변과 주변부 조영 증강을 동반한 농양주머니를 형성하는 경우. 또한 CT에서 병변의 가로, 세로, 높이를 측정하여 그 중 최장경을 병변의 크기로 했다. 감염부위는 이미 보고된 문헌에⁴⁾ 따라 후인두공간, 내장혈관공간, 부인두공간, 하악하공간, 이하선공간, 편도주위공간, 전장근막공간 및 종격동으로 나누었으며, 편도 주위 농양 단독만 있었던 경우는 제외하였다.
   심경부감염으로 진단된 환자는 모두 입원치료를 시행하였으며, 균배양 검사와 항생제 감수성 검사가 나올 때까지 모두 경험적 광범위 항생제(2^nd generation cephalosporin, aminoglycoside, metronidazole)를 투여하였다. 절개배농은 48시간의 항생제 투여에도 반응이 없거나 악화될 경우 또는 경구강을 통해 즉각적인 배농이 가능했던 경우에 시행하였으며, 필요한 경우 응급 절개배농이 시행되었다.
   약물만으로 치료된 군과 절개배농이 필요했던 군의 평균연령, 내원시의 증상, 기저 질환, 초기증상발현 후 내원까지 걸린시간, 혈액학적검사, 경부전산화단층촬영(CT)을 이용한 병소의 크기 및 침범한 공간 등을 비교하였으며 독립표본 t-검정으로 분석하였다. 또한 병변의 크기에 따라 감염의 정도 및 치료 방법에 차이가 있는지를 카이제곱을 이용하여 분석하였으며, p값이 0.05 이하인 것을 유의한 것으로 하였다.

결     과

치료과정
   전체 67명의 환자 중 21예(31.3%)에서 절개배농을 시행되었으며 이 중 10예는 내원 24시간 이내 응급 수술을 시행 받았다. 응급 절개배농은 농양이 있으면서 호흡곤란이나 폐혈증 같은 합병증의 징후가 있을 때, 합병증 징후가 없더라도 CT에서 농양을 포함한 감염부위가 넓어 약물 치료만으로는 증상의 악화가 염려될 경우, 다른 병원에서 단순 절개배농을 포함한 충분한 항생제 투여 후에도 증상이 호전되지 않아 전원된 경우에 시행하였다. 절개배농을 시행한 환자 중 19명은 치유되었으나 2명은 합병증으로 사망하였고 원인은 각각 폐렴과 패혈증이었다. 46명(68.7%)의 환자는 약물만으로 치료되었다.

성별 및 연령 분포
   67명의 환자 중 남자는 41명, 여자는 26명으로 남녀의 비는 1.58：1이었으며 연령분포는 4세에서 82세까지로 평균연령은 43.3세였다. 약물치료만 시행했던 군에서는 30~40대가 24명(52%)으로 가장 많았다. 이에 비해 절개배농을 시행했던 군은 50대 이상의 비율이 12명(57%)으로 높게 나타났으며, 평균연령 또한 52.9세로 약물치료만을 했던 군에 비해 유의하게 높게 나타났다(p=0.002).

원인 및 기저 질환
   원인은 상기도 감염이 30예(44.8%)로 가장 높은 빈도를 보였고, 급성편도염이 두 번째로 21예(31.2%), 그 외 치성감염 5예(7.5%), 임파선염 5예(7.5%), 침샘염 4예(6.0%) 등이 있었으며 2예(3.0%)는 원인을 알 수 없었다. 기저 질환으로 당뇨가 있었던 환자는 총 11명(16.4%)이었다. 항생제만으로 치료한 군에서는 46명 중 8명(17.4%), 수술을 시행한 군에서는 21명 중 3명(14.3%)으로 두 군에 유의한 차이가 없었다. 
   그 외 기저 질환으로 위암, 알코올성 간질환이 각각 1예씩 있었다.

임상 양상
   인후통이 가장 흔히 호소하는 증상이었으며, 그 다음으로 음성변화가 많았다. 수술을 시행한 군에서 경부부종, 인두부종, 호흡곤란 등의 증상이 상대적으로 많이 나타났다(Table 1).

원인균 
   절개배농을 시행한 군 21예 중 18예에서 균이 동정되었다. 이중 호기성균이 16예에서 동정되었고 4예에서 혐기성균이 동정되었으며 혼합갑염은 2예에서 나타났다. 그 중 호기성균은 Streptococcus viridans가 9예로 가장 많았고 그외 Streptococcus group이 3예, Stapylococcus aureus가 3예, Klepsiella가 1예로 나타났다. 혐기성균은 Bacteroides ureolyticus와 Peptostreptococcus가 각각 2예씩 동정되었으며 2예에서 호기성균과 복합감염으로 나타났다. 약물치료만을 시행한 군에서는 46예 중 5예에서만 세균 배양이 시행되었고, 이 중 4예에서 세균이 동정되었는데 그 중 3예는 Streptococcus group 이었고, 1예는 Citrobacter braakii 였다.

혈액검사 소견
   절개배농을 시행한 군에서는 백혈구 수치가 15,000 cell/mm³ 이상인 경우가 약물치료만 시행한 군에 비해 높게 나타났으며 20,000 cell/mm³ 이상인 경우도 절반에 가까운 수에서 나타났다. 두 군을 비교해 보았을 때 평균 백혈구 수치가 절개배농을 시행한 군에서 유의하게 높게 나왔다. 그러나 적혈구침강속도는 두 군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 그 외 혈액학적 검사 결과를 살펴보면, 약물치료만 시행한 46명 중 15명(33%)에서 비정상 수치를 보인 반면, 수술을 시행했던 군에서는 21명중 14명(67%)의 환자에서 비정상 수치를 보였다. 양 군 모두에서 전반적으로 간기능 검사가 비정상이었던 경우가 가장 많았고, 단백질/알부민 수치는 수술을 시행 받았던 군에서만 감소하였다. 사망한 2예 모두에서 백혈구 수치가 20,000 cell/mm³ 이상이었고, 단백질/알부민도 감소되어 있었다(Table 2).

전산화단층촬영 소견
   CT를 확인할 수 있었던 61예를 분석해 보았을 때, 수술을 시행한 군에서 CT에서 나타난 병변의 평균 크기는 9.4 cm로 약물치료만 시행한 군의 5.5 cm에 비해 유의하게 크게 나타났다(p=0.000). 각각의 형태별로 살펴보면, 불완전농양을 가진 경우가 전체에서 28예(47%)로 가장 많았다. 약물치료만으로 치료된 42예 중에서는 역시 불완전농양을 가진 경우가 22예(52%)로 가장 많았지만 수술이 필요했던 19예에서는 완전한 농양을 나타내는 경우가 13예(68%)로 가장 많았다.
   병변의 크기에 따른 감염의 양상은 유의한 차이를 보였는데, 병변의 크기가 5 cm 보다 작은 경우에는 봉와직염이 가장 많았고, 5 cm 이상에서 7 cm 미만일 때는 불완전농양이 가장 많았다. 7 cm 이상인 경우에는 봉와직염인 경우는 1예에 불과하였고 농양이 형성된 경우가 대부분인 것으로 나타났다(Table 3). 또한 병변의 크기에 따른 치료 방법의 분포에도 유의한 차이가 나타났는데, 크기가 7 cm보다 작을 때는 약물만으로 치료되는 경우가 많았지만 7 cm 이상일 경우에는 수술적 치료가 필요했던 경우가 많았다(Table 4).
   침범한 공간을 분석해 보았을 때 약물치료만 시행한 군에서는 후인두공간이 23예(55%)로 가장 많았으며, 그 다음으로 부인두공간이 21예(50%)였고, 한 환자당 평균 1.5군데에 감염이 발생하였다. 수술을 시행했던 군에서는 부인두공간이 16예(84%)로 가장 많았고 다음으로 하악하공간이 12예(63%)로 많았으며, 침범한 공간의 수는 평균 2.8군데로 약물치료만 시행했던 군의 평균 1.5군데에 비해 유의하게 많은 것으로 나타났다(p=0.001).

내원까지 걸린 시간
   초기 증상 발생 후 본원에 내원하여 치료가 시작 될 때까지 약물치료만 시행한 군에서는 평균 3.8일(1~10일), 수술을 시행한 군에서는 평균 5.4일(1~20일)이 소요되었으며 이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.03).

고     찰

   심부경부감염의 치료는 일반적으로 경정맥으로 항생제를 24시간에서 48시간까지 투여하고 증상이 호전되지 않을 때 절개배농을 시행하여야 하며 호흡곤란을 호소하거나, 종격동염, 폐혈증 등의 합병증이 임박했을 때에는 응급 절개배농술을 시행하여야 한다. 합병증의 발생률이 높지는 않지만 여러 임상연구^1,5,6)에서 높은 치사율을 보고하였기 때문에 합병증이 나타나기 전에 수술적 배농을 포함한 적절한 치료를 시행하는 것이 이비인후과 의사의 역할일 것이다. 하지만 심경부감염의 임상적 특성상 대조군이 있는 전향적 연구를 시행하기 어렵기 때문에 감염 정도 또는 환자의 임상 상태에 따른 치료방법의 선택에 대한 연구는 거의 없는 실정이다.
   증상이나 징후 같은 이학적 검사만으로 수술여부를 결정하는 것은 쉽지 않다. 본 연구의 경우 응급 수술의 적응증이 될 수 있는 호흡곤란이 있었던 경우는 7예였고 그 중 6예에서 응급 절개배농술이 시행되었다. 이학적 검사상 피하기종이 있거나 파동, 피부괴사, 심한 부종 등이 나타날 때도 수술적 적응증 될 수 있으나,⁷⁾ 심경부공간은 해부학적 특성상 하악하공간을 제외하고는 모두 여러층의 근육 내부에 존재 하므로 경부 부종이 잘 나타나지 않을 수 있고 나타나더라도 구역화된 파동성의 종괴를 보이는 것보다는 경부의 전반적인 부종을 보이는 경우가 많다. 부인두공간 또는 후인두공간 감염시에 인두 부종이 나타날 수 있지만 이는 봉와직염이나 농양 모두에서 가능하므로 치료방법 선택에 큰 영향을 미치지는 못한다.⁸⁾ 본 연구에서도 경부 부종이나 인두 부종이 수술이 필요했던 군에서 상대적으로 높게 나타났지만 치료 방향 선택에 큰 영향을 주지는 않았다. 이에 CT를 이용해서 치료방침을 결정하는데 좀 더 객관적인 정보를 얻고자 하는 노력들이 있었다. Choo 등⁹⁾은 농양의 크기 3 cm 이상일 경우 수술적 치료를 시행하고, 그 이하인 경우 약물치료만 시행하였으며, Nagy 등⁸⁾은 절개배농을 시행 받은 소아환자와 약물치료만으로 치료된 소아환자의 CT를 분석한 결과 농양의 크기가 2,000 mm³를 이하인 경우 약물치료만으로 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였다. 그러나 이들 연구에서는 모두 농양의 크기만을 측정하였는데, 저자들의 경우 완전한 농양을 보였던 경우는 18예(29.5%)에 불과했으며, 여러 개의 작은 농양과 봉와직염이 혼재되어있었던 불완전농양이 28예(45.9%)로 가장 많았다. 따라서 치료방향의 결정을 위해 병변의 크기를 정하는 데에는 농양 부분만이 아니라, 농양 주위의 봉와직염 부위도 포함되어 측정해야 될 것으로 사료된다. 그리고 저자들이 이와 같은 방법으로 측정한 병변의 크기에 따라 질병의 양상이나 사용된 치료방법을 분석해 보았을 때 크기가 증가할수록 농양화되는 정도가 심해졌고, 또한 치료방법의 분포에도 유의한 차이를 보여서 병변의 크기가 7 cm 이상인 경우에는 수술적 치료가 더 많이 사용되었다. 비록 불완전 농양 상태에서 절개배농을 시행하는 것이 과도한 치료로 생각 될 수도 있다. 하지만 저자들의 경우 약물치료만을 시행한 군에서 침범 공간 수가 평균 1.5군데였고, 절개배농을 시행한 군의 침범 공간 수가 평균 2.8군데였기 때문에 감염이 한군데의 공간을 넘어섰을 경우 수술을 권유한 다른 보고^10,11)와 비교해 보았을 때 과도한 치료는 아니었다고 판단된다.
   CT 뿐만 아니라 혈액학적 검사도 환자의 상태를 파악하는데 도움이 될 수 있다.¹²⁾ 백혈구 수치 자체만으로 감염성 질병에서 높은 민감도나 특이도를 나타내지는 않지만 15,000 cell/mm³ 이상일 경우에서 감염성 질환임을 강력히 시사하며, 치료 반응을 관찰하는데 유용한 정보를 준다. 특히 임상적인 감염증의 소견이 확실한 상태에서 백혈구 감소증이 있을 때는 폐혈증을 시사하는 것일 수 있다.¹³⁾ 본 연구에서도 수술을 시행했던 환자들에서 백혈구 수치가 높게 나타난 것으로 보아 백혈구 수치가 감염의 정도를 파악하는 데 도움이 될 뿐만 아니라, 추후 백혈구 수치를 정기적으로 검사하여 변화를 살펴본다면 항생제 치료의 반응을 파악하고 수술적 치료여부를 결정하는 데에도 도움이 될 것으로 사료된다.
   혈청 단백질은 알부민(60%)과 글로불린(40%)으로 구성되는데 탈수 시에는 증가하고, 과도한 수액공급이 이루어졌을 감소하는 등 수액 평형에 따라서 일시적으로 수치가 변할 수는 있지만 이러한 경우 실제 단백질 총량은 변화가 없으므로 곧 교정이 된다. 보통 감염이나 조직괴사가 있으면 급성기 반응으로 오히려 단백질 합성이 증가하게 되고 이때는 알부민 합성이 감소함으로써 이를 보정하여 단백질은 정상으로 유지된다. 따라서 특별한 단백소모성 질환의 과거력이 없는 환자가 급성 감염기에 단백질과 알부민이 모두 감소한다면 불충분한 영양공급에 의한 단백합성의 감소로 생각할 수 있으며, 급성 질환기에 알부민 수치가 낮은 경우 치사율이 증가하고 입원기간이 길어질 수 있다.^14,15) 저자들의 경우에도 수술적 치료를 받은 4명의 환자에서 단백질과 알부민이 감소되어 있었고, 그 중 2명은 사망하였다. 이러한 결과가 통계적 의미를 나타내지는 않지만 수술적 치료를 받았던 환자들이 내원까지의 기간이 길었다는 결과를 고려해 보면, 고령의 환자가 심경부감염으로 인해 장시간 동안 적절한 영양공급이 이루어지지 못했을 때에는 치명적인 결과가 초래될 수 있음을 항상 염두에 두고 치료해 임해야 할 것이다.

결     론
   
저자들은 농양의 형성여부, 합병증의 발생여부, 항생제에 대한 반응여부 등과 같은 보편적으로 알려진 임상 양상 이외에도 심경부감염의 치료에 영향을 줄 수 있는 요인을 알아 보고자 하였다. 임상연구 결과 감염 병변의 크기가 5 cm 이상, 7 cm 미만일 때 불완전농양인 경우에는 항생제 치료만으로도 좋은 치료 효과를 얻을 수 있었고 완전농양인 경우에는 수술적 치료를 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 그러나 병변의 크기가 7 cm 이상일 때에는 불완전한 농양 상태이더라도 절개배농을 고려해야할 것으로 사료된다. 또한 혈액검사상 백혈구 수치가 높고 적절한 항생제 치료를 하더라도 그 수치가 정상화되지 않을 때, 단백수치가 감소되었을 경우, 특히 고령이거나 이환 기간이 오래된 환자들일수록 더욱 적극적인 치료를 고려해야 하겠다. 그리고 이러한 결론들을 바탕으로 전향적 연구가 시행된다면 좀 더 정확한 심경부감염의 치료 원칙이 확립될 것으로 생각된다.

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