Neurotologic Analysis of Cerebellopontine Angle Tumor.

Lee, Yun Woo; Lee, Kang Dae; Yu, Tai Hyun; Kim, Han Kyu

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(4); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 454-460.

Neurotologic Analysis of Cerebellopontine Angle Tumor.

Yun Woo Lee, Kang Dae Lee, Tai Hyun Yu, Han Kyu Kim

¹Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kosin University, Pusan, Korea. ynwlee@nuri.net
²Department of Neurosurgery, College of Medicine, Kosin University, Pusan, Korea.

소뇌교각종양에 대한 신경이과학적 분석

이윤우¹ · 이강대¹ · 유태현¹ · 김한규²

고신대학교 의과대학 이비인후과학교실1;신경외과학교실2;

주제어: 소뇌교각종양ㆍ청신경초종ㆍ경미로접근법ㆍ보존적경미로접근법ㆍ경와우접근법.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The authors performed seven removal operations cerebellopontine angle tumor, six of which were acoustic neuroma. The purpose of this research is to analyze different cases of cerebellopontine angle tumor, determine their clinical characteristics, and evaluate the efficacy of various surgical approaches.
MATERIALS AND METHODS:
We performed neurotological analysis of both clinical characteristics and the results of each surgical approach for seven patients who have been treated for cerebellopontine angle tumor.
RESULTS:
The most frequent symptom was the complaint of hearing disturbance, where the mean PTAs measured were 66 dB, and the mean speech discrimination score was 35%. The average size of tumors measured by MRI was 3.9 cm. The following surgical approaches were used: translabyrinthine in 4 cases, modified translabyrinthine in 2 cases, transcochlear in one case. Complete removal of the tumor was possible in six patients. Facial nerve was preserved anatomically in six patients, and hearing preservation was possible in one patient for whom we performed the modified translabyrinthine approach.
CONCLUSION:
Early diagnosis and treatment is important in order to improve the facial nerve function after the operation. The modified translabyrinthine approach is worth performing for hearing preservation.

Keywords: Cerebellopontine angle tumorㆍAcoustic neuromaㆍTranslabyrinthine approachㆍModified translabyrinthine approachㆍTranscochlear approach

서론 후두개와에 발생하는 종양 중 특히 소뇌교각에 발생하는 종양들은 그 해부학적 특성에 의해 종류에 관계없이 청력장애, 이명, 현기증 등의 이과적 증상을 일으키는 것이 보통이며, 수술적 제거에 있어서도 측두골을 통하여 접근하는 것이 가장 직접적인 방법으로 알려져 있다. 역사적으로 청신경초종에 대한 수술적 치료로서 Cushing, Dandy에 의한 S상정맥동후접근법이 1950년대까지 거의 유일한 방법으로 알려져 왔으나 1960년대 House가 드릴과 수술현미경을 사용하여 경미로접근법과 중두개와접근법을 도입하였고, 그 이후에도 House와 Hitselberger의 경와우접근법, Fisch의 경이접근법 등과 두 가지 이상의 술식을 동시에 시행하는 병용접근법이 도입되면서 거의 모든 청신경초종 및 소뇌교각종양에 대한 제거가 가능하게 되었다.1) 이들 방법은 각각의 장단점이 있으나 S상정맥동후접근법이 과도한 소뇌견인에 의한 합병증의 발생이 많고, 술 후 지속적 두통을 야기하는데 반하여 측두골을 통과하여 접근하는 경미로접근법이나 경와우접근법 등은 종양에 대한 보다 직접적인 접근이 가능하고 안면신경의 확인에 유리하여 술 후 합병증의 획기적인 감소를 가져 왔으며, 현재까지 가장 이병율(morbidity)이 낮은 방법으로 인정받고 있다.2) 그러나 이러한 접근방법을 시행하기 위해서는 미로의 파괴에 수반되는 청력 및 전정기능의 소실 등이 발생하므로 이과학적인 지식과 경험이 반드시 요구된다. 저자들이 최근 경험한 소뇌교각종양 7례는 대부분이 large size이상의 종양으로서 이비인후과 단독의 수술법으로는 종양의 노출이 힘들어 신경외과와 협동으로 천막상-하 병용접근법(combined supra-and infratentorial approach)을 같이 시행하였으나, 이 논문에서는 신경이과학적인 측면에 촛점을 맞추어 그 진단과 수술적 접근법을 문헌고찰과 함께 분석하여 보고하는 바이다. 재료 및 방법 1995년 5월부터 1996년 8월까지 고신의대 복음병원에서 소뇌교각에 위치한 종양으로 진단되어 신경외과와 협동으로 수술한 총 7례를 대상으로, 병록지를 후향적으로 검토하여 분석을 시행하였다(Table 1). 환자 중 남자는 2명, 여자는 5명이었고 연령은 최소 20세, 최고 65세, 평균 43세였다. 이 중 청신경초종으로 최종 진단된 예가 6례였으며 나머지 1례는 교(pons)에 발생한 해면상 혈관종으로 진단되었다. 모든 환자들에 대하여 자기공명영상을 촬영하고 내이공 밖의 종양에 대해서 Jackler 3)가 제안한 방법을 사용하여 계측을 실시하였으며 청력검사는 순음청력검사, 어음청력검사, 뇌간유발반응검사를 협조가 되지 않거나 검사가 불가능한 예를 제외하고 모든 예에서 실시하였다. 전정기능검사로서는 양온교대검사를 1례에서 시행하였으며 안면신경마비는 House-BracKJCann의 등급에 따라 분류하였다. 환자들에 대한 평균 추적기간은 10개월이었다. 결과 증상 환자들의 증상의 빈도는 난청, 평형장애, 두통 등의 순이었고 그 외에도 이명, 안면감각이상, 안면신경마비 등을 호소하였다(Table 2). 오심, 구토 등의 뇌압상승증상을 보인 예도 1례 있었으며 이 환자의 경우 18년 전 갑자기 우측 청력장애가 시작되었다(증례 1). 증상보유기간은 3개월부터 18년으로 다양하였으나 그 평균은 47개월로서, 대체로 늦게 진단되는 경향이었다. 안면신경마비는 2례(29%)에서 관찰되었고 이 중 large size의 종양에서 House-BracKJCann grade 3 정도의 안면신경마비를 관찰 할 수 있었으나 medium size의 종양 1례와 extralarge size의 종양 3례에서는 안면신경마비를 관찰할 수 없었다(Table 1). 삼차신경 침범증상인 안면감각이상은 증례 2, 3에서 볼 수 있었으나 증례의 수가 적어 종양 크기와의 상관관계를 알 수는 없었다. 그 외의 뇌신경마비의 증상을 보인 예는 없었으며, 의식은 5례에서 명료하였고 2례에서는 기면상태였다. 청력검사소견 순음청력검사상 병측이의 청력역치가 40 dB이하인 경도난청이 2례였고, 91 dB이상의 역치를 보인 예도 1례가 있었다(Table 1). 증례 4의 경우 청력검사를 시행할 수 없을 정도의 사지마비증상이 있어 측정이 불가능하였으나 청력장애를 호소하지는 않았으므로 정상청력에 가깝다고 생각되었다. 측정 가능하였던 예의 평균청력역치는 66 dB이었다. 어음청취역치는 1례에서는 검사가 불가능하였고(증례 4) 1례에서는 믿을만한 결과를 얻을 수 없었으며(증례 1), 증례 5의 경우는 순음청력검사에 의한 역치와의 차이가 약 35 dB정도였다. 그 외의 3례는 어음청취역치와 순음청력검사상의 청력역치가 10 dB이내의 차이를 보였다. 어음명료도는 검사가 불가능했던 2례를 제외하고 최고 64%, 최저 0%의 분포를 보였으며 평균 35%정도였다(Table 1). 이 중 증례 1은 심한 구토로 인한 경미한 의식장애가 있는 상태에서 측정하여 믿을만한 결과가 아닌 것으로 판단되었고, 증례 4는 사지마비증상으로 측정이 불가능한 경우였다. roll over 현상은 5례에서 확인하였으나 모두 음성이었다. 뇌간유발반응검사는 5례에서 측정한 결과 정상소견을 보이는 예는 없었고 전례에서 어떤 파형도 관찰되지 않았다. 이 중 3례는 순음청력검사상 청력이 70 dB이상이면서 85 dB에서 아무런 반응을 보이지 않았고 2례(증례 2, 3)에서는 청력이 경도난청임에도 파형이 관찰되지 않았다. 증례 4에서는 반대측의 제Ⅲ파와 제Ⅴ파 사이의 시간간격인 T3-5가 2.24 msec로 다소 연장된 소견이 관찰되었다. 전정기능검사 온도안진검사를 시행한 예는 1례였으며 병측이는 냉온교대검사는 물론 빙수검사에서도 반응을 보이지 않았다(증례 6). 자기공명영상촬영 전례에서 자기공명영상을 촬영하여 종양의 유무와 위치를 확인하였으며 조영제(Gadolinium DTPA)를 이용한 T 1강조영상에서 종양의 크기를 계측하였다(Table 1). 종양 크기의 평균은 3.9 cm이었다. 수술적 접근법 및 종양의 제거 4례에서 경미로접근법을, 1례에서는 경와우접근법을 사용하였으며 2례에서는 가능한 한 청력을 보존하기 위해 보존적 경미로접근법(modified translabyrinthine approach)을 사용하였다(Table 1). 종양은 1례에서만 부분적으로 적출되었고(증례 1), 6례에서는 완전히 제거되었다. 수술 후 합병증 술후안면신경마비는수술직후 House-BracKJCann grade Ⅱ에서 Ⅵ까지의 분포를 보였다. 이 중 grade Ⅴ였던 증례 5의 경우는 추적관찰 약 1년 후 grade Ⅱ까지 회복되었다. 술 중 안면신경손상이 확인된 예는 1례였으며(증례 3) 나머지 6례(86%)에서는 모두 해부학적으로 안면신경을 보존하였다. 증례 4는 병리학적 진단이 청신경초종이 아닌 교에 발생한 해면상혈관종이었지만 안면신경의 기능은 술 전 grade Ⅲ에서 술 후 grade Ⅱ로 향상됨을 보였다. 그 외의 합병증, 즉 뇌척수액누출, 두개내 혈종 등의 합병증을 보인 예는 없었다. 보존적 경미로접근법을 시행한 2례 중 증례 3의 경우 술 전 40 dB의 청력이 술 후 86 dB로 저하되었으나 증례 4에서는 술 전 청력은 측정하지 못하였지만 술 후 2개월간 추적 관찰시까지 청력이 22 dB로 성공적인 청력의 보존이 가능하였다. 고찰 소뇌교각에 위치하는 종양은 병리학적으로 여러 가지가 발생할 수 있으나 청신경초종과 수막종이 대부분을 차지한다. BracKJCann 등4)은 소뇌교각종양 중 91.3%가 청신경초종 3.1%, 가수막종,2.4%가일차성진주종(primary cholesteatoma)이었으며, 그 외의 종양은 안면신경초종, 기타 뇌신경초종, 지주막낭종, 혈관기원종양 등이었다고 보고하였고, 국내에서는 Son 등5)이 청신경초종 75.5%, 수막종 10.2%으로 보고한 바 있다. 청신경초종의 경우 정확한 종양의 발생위치에 대하여 몇가지 설이 있으나, 임상적으로 중요시되는 내이공을 중심으로 한 위치관계에 있어서는 종양의 약 85%가 내이공 외측에 발생한다.6) 그러나 종양의 위치에 관계없이 인접한 구조물인 7번, 8번 뇌신경을 직접 압박하여 청력장애, 이명, 전정기능장애 등을 야기하게되며 실제로 여러 보고자들에 의하면 청신경종양환자의 첫 증상으로서 청력저하가 가장 많았고 그 외에 이명, 현훈, 두통, 보행시 불안정 등의 순이었다고 한다. 청신경초종 이외의 다른 종양에 있어서는, 수막종의 경우 역시 청력저하, 두통, 현훈, 이명 등이 흔한 증상이었다고 보고되고 있으며7) 그 외의 드물게 볼 수 있는 종양들도 청력저하 및 현훈이 주된 증상이었다.4) 저자들의 예에서는 청신경초종 6례는 첫 증상으로서 청력저하가 5례, 안면감각이상이 1례, 이명이 1례로서 전형적인 양상을 보였고 교에 발생한 혈관종의 경우는 그 위치가 소뇌교각과는 다소 멀어 사지마비가 첫 증상으로 나타났으나 역시 안면신경마비를 동반하는 양상을 보여 소뇌교각부까지의 침범을 증상으로서도 확인할 수 있었다. 전체적인 증상의 빈도는 청력저하, 두통, 평형장애, 이명의 순으로 나타났으며 이는 다른 보고자들의 결과와 잘 일치하였다(Table 2). 증례 1의 경우 병력에 있어서 18년전에 발생한 돌발성난청 형태의 청력저하를 호소하였고 이는 종양의 크기와 청신경초종의 성장속도를 고려할 때 작은 크기의 청신경초종이 야기할 수 있는 돌발성난청의 가능성도 배제할 수 없었다. 이에 대하여 Pensak 등 8)은 15.2%의 청신경초종이 돌발성난청의 양상을 보였다고 보고한 바 있다. 종양의 크기는 증상과 직접적인 관계가 있을 뿐 아니라 수술적 접근의 결정에도 지표가 되므로 임상적으로 중요한 부분일 것이다. 종양크기의 분류는 각 보고자마다 다양한 기준을 제시하고있으나 저자들의 경우는 Jackler3)와 Tos 등9)의 방법을 채택하여 내이공 내에 국한된 경우의 청신경초종을 내이공내(Intracanalicular) 종양으로 따로 분류하고, 내이도 밖으로 나온 부위의 크기에 따라 small(1.0 cm이하), medium(1.1∼2.5 cm), large(2.6∼4.0 cm), extralarge(4.0 cm초과)로 나누어 모두 5군으로 분류하였다. 저자들이 경험한 환자들 중 가장 종양의 크기가 컸던 경우는 5.0 cm이었으며 평균은 3.9 cm이었다. 이 중 50%인 3명이 Jackler와 Tos의 분류 중 extralarge size에 속하였으며 이는 Harner 등10)을 비롯한 여러 저자들이 4.1 cm이상의 종양을 전체의 16∼39%라고 보고하였음을 고려하면 비교적 큰 크기의 종양이 많았음을 보여주고 있다. 특히 자기공명영상촬영이 보편화된 최근에 이루어진 Wiegand 등11)의 보고에 의하면 4 cm이상의 종양은 7%에 불과하다고 하였다. 따라서 저자들의 예들은 매우 늦게 발견된 경우라 할 수 있겠고, 이는 종양의 조기발견을 위해 의심되는 증상을 가진 환자에 대한 보다 적극적인 검사가 필요함을 시사하는 것으로 생각된다. 소뇌교각종양의 크기와 증상은 그 해부학적 특징에 의하여 직접적인 연관성을 갖는 것으로 알려져 있다. Harner 등10)은 각막반사이상, 안면감각이상 등의 삼차신경침범증상과 안면신경마비, 안진 등의 빈도가 종양의 크기가 커질수록 증가한다고 하였고 Kim 등6)은 안면신경, 삼차신경의 마비가 종양의 크기가 클수록 많이 관찰됨을 보고하였을 뿐만 아니라 난청의 정도와 종양의 크기 사이에 상관관계가 있다고 보고하였다. 그러나 저자들의 경우에는 증례수가 적어 크기와 증상사이의 관계를 구하기가 어려웠다. 순음청력검사에 대하여 보고한 Wiegand 등11)의 자료를 보면 전체적으로 89%에서 비정상적인 청력소견을 보였으며 Harner 등10)은 순음청력검사상 청력손실의 중앙값을 52 dB로 보고하고 있다. 저자들의 경우 측정 가능한 예에서의 순음청력검사 역치 평균은 62 dB이었고, 사지마비로 인하여 측정이 불가능하였던 1례(증례 4)는 술 전 청력장애를 호소하지 않았을 뿐만 아니라 보존적 경미로접근법을 시행한 후의 청력이 22 dB이었던 점으로 유추할 때 술 전 청력은 정상에 가까웠을 것으로 생각된다. 물론 증례 4의 경우는 교에 발생한 혈관종으로 청신경초종의 양상과는 차이가 있었다고 생각되며, 청신경초종에서 정상청력을 가지는 빈도를 저자에 따라 5∼13% 보고하였고 이는 정상청력이라고 해서 청신경초종을 배제할 수 없음을 의미한다고 하겠다. 수막종에 있어서의 청력은 그 순음청력검사상 청력손실의 중앙값이 18 dB로 Laird 등7)에 의하여 보고된 바 있어 일반적으로 청신경초종에서 보다는 청력이 양호한 것으로 받아들여지고 있다. 어음명료도는 저자들의 경우 측정이 가능하고 신뢰할 만한 결과가 산출된 5례 중 최고는 64%, 최저 0%, 그리고 평균 약 34%였으며 다른 보고자들은 8∼53%로 보고한 바 있다. 수막종의 경우 Laird 등7)이 76%로 보고하여 어음명료도 역시 수막종에서 더 양호한 것으로 생각되어진다. roll over현상은 청신경초종 진단에 있어서의 민감도가 65%라고 보고한 예도 있으나 저자들의 증례에서는 어음청력검사가 가능하였던 5례에서 모두 관찰되지 않아 유용성을 알 수 없었다. 가장 특이도가 높은 청력검사로 알려져있는 뇌간유발반응검사에서는 측정이 가능하였던 5례 모두에서 어떤 파형도 관찰할 수 없었으며 이 중 3례는 순음청력검사상 중등고도난청 이상의 청력장애가 있어 청력역치 때문에 제Ⅴ파를 관찰 할 수 없는 것으로 생각되었으나 나머지 2례는 경도난청임에도 불구하고 전혀 파형이 관찰되지 않아 Fraysee의 분류6)에 의한 group Ⅳ 또는 Ⅴ에 속하는 것으로 생각되었다. BracKJCann 등12)은 뇌간유발반응검사에서 청신경초종의 진단 뿐 아니라 그 크기도 예측할 수 있다고 하였고 그 지표는 반대측 제Ⅲ파와 제Ⅴ파사이의 시간간격(T3-5)이라 하였다. 그들의 주장에 의하면 정상측의 T3-5가 2.1∼2.8 msec인 환자군을 상대로 반대측 종양의 크기를 조사했을 때 71%에서 종양의 크기가 3 cm이상이었다고 보고하고 있다. 저자들의 예 중에서도 증례 4에서 반대측 T3-5가 2.24 msec로 다소 연장되어 있었으며 종양의 크기는 3.4 cm으로 BracKJCann의 주장과 잘 부합됨을 보였으나 종양의 크기가 3.5 cm 이상이면서 반대측 청력이 정상인 증례 1, 2, 3의 경우 반대측 파형의 잠복기가 모두 정상범위이어서 이 기준의 민감도에는 의문의 여지가 있는 것으로 생각되었다. 온도안진검사는 1례에서만 시행하였는데 병측 반규관 마비소견을 보였다. 자기공명영상은 현재까지 가장 좋은 소뇌교각종양의 진단방법으로 알려져있다. Gadolinium-DTPA조영 후의 촬영으로 종양의 크기를 확실히 알 수 있으며 최소 2∼3 mm 크기의 종양까지도 진단할 수 있다고 알려져있다. 13) 저자들의 경우 크기가 수 mm인 종양은 없었으나 크기 계측시 전례에서 자기공명영상을 이용하였다. 저자들의 예 중 1례(증례 4)는 미측 교(caudal pons)에 발생한 혈관종이었는데 이는 엄격한 의미로 축성 종양(axial tumor)으로서 소뇌교각종양이라고 볼 수 없으나 해부학적으로 소뇌교각부까지 침범하여 안면신경마비를 야기하였을 뿐 아니라 소뇌교각종양의 수술적 치료시 사용되는 접근방법을 사용하였기 때문에 넓은 의미에서 소뇌교각종양에 포함시켰다. 이러한 소뇌교각을 침범한 혈관종의 증상은 약 75%에서 청력장애와 현훈, 평형장애, 경도의 안면신경마비 등을 나타내지만 청신경초종보다는 비교적 증상보유기간이 짧다고 보고되고있다.4) 저자들이 경험한 혈관종 1례는 내원 당시 사지마비가 주소였고 그 외에도 House-BracKJCann grade 3 정도의 안면신경마비를 보였으나 청력장애는 호소하지 않아 청신경초종의 경우와는 다소 차이를 보였다. 청신경초종에 대한 수술적 접근법의 결정에는 청력, 종양의 내이공으로의 침범정도, 종양의 크기, 술자의 숙련도 등이 영향인자로 인정되고있다. 청력에 의한 기준은 각 술자마다 차이가 있으나 Ojemann 등 14)은 50/50법칙, 즉 어음청취역치가 50 dB보다 좋으며 어음명료도가 50%이상이라는 조건을 만족시키면서 종양의 크기가 2 cm이하인 경우를 청력보존이 가능한 요건이라고 주장하였으며 Jackler3)는 내이공에 국한된 종양의 경우는 50/50법칙에 따라 청력이 좋을 때, 종양의 위치에 따라 내이공의 내측에만 국한된 경우는 S상정맥동후 접근법을, 내이공의 외측에만 국한된 경우는 중두개와접근법을 선택하며 전 내이공을 모두 침범한 경우는 환자의 선택에 따르되 양온교대검사의 결과 비정상이며 골 미란 소견이 없고 청성뇌간유발전위검사상 정상소견을 보일 때 중두개와접근법을, 이러한 조건들을 만족시키지 못할 때는 경미로접근법을 권유할 것을 주장하고 있다. 그렇지만 청력이 나쁠 경우는 내이공에 국한된 종양이라 하더라도 경미로접근법이 유리하다고 기술하였다. 반면 House 등15)은 중두개와 접근법을 선택할 수 있는 청력기준이 30/70법칙, 즉 어음청취역치가 30 dB보다 좋으면서 어음명료도는 70%이상인 경우라 하였으며 종양의 위치는 내이공에 국한되어있으면서 소뇌교각쪽으로 5 mm이상 침범하지 않은 경우로 제한하고 있다. 국내에서는 Lee 등16)에 의하여 성공적인 중두개와접근법이 시행된 바 있으나 저자들의 예에서는 이러한 조건을 만족시키는 예는 없었다. Jackler3)는 1∼3 cm 크기의 종양은 50/50법칙을 만족시키지 못하거나 혹은 만족시키더라도 내이공으로 깊게 침범하는 경우는 경미로접근법이 적당하다고 하였으며, 50/50법칙을 만족시키면서 내이공 외측 1/3까지의 종양의 침범이 없는 경우는 다시 소뇌교각을 침범한 정도를 기준으로 하여 2 cm이하면 S상정맥동후접근법을, 2 cm이상일 때는 청력이 거의 정상인 경우라면 S상정맥동후접근법을 선택하고 그렇지 못한 경우에는 경미로접근법을 시도해야한다고 주장하고 있다. 저자들의 경우, 모든 예에서 Jackler가 주장한 대로 50/50법칙을 적용하여 청력보존의 기준으로 삼았다. 어음청취역치의 산출이 가능하였던 5례는 어음청취역치를 기준으로 수술방법의 결정에 참고하였으나 1례(증례 1)에서는 계속된 구토로 인해 환자가 탈진된 상태에서 어음청력검사를 시행, 믿을 만한 결과를 얻을 수 없어 순음청력검사에 의한 청력역치를 기준으로 하였다. 4례에서 경미로접근법을 시행하였는데 이 4례 모두 50/50법칙의 두 가지 조건 중 한가지 이상에 있어서 경미로접근법의 적응이 되는 경우였으며 종양의 크기는 1.8 cm부터 5.0 cm였다. 경와우접근법은 사대(clivus)나 내이공의 전방부에 발생한 소뇌교각종양을 제거할 때 가장 직접적인 접근법으로 알려져 있다.17) 술자에따라여러가지변법이있으나기본적인방법은 House와 Hitselberger1)가 제시한 대로 중이와 외이를 보존하고 안면신경을 재배치하는 것이나, Pellet 등 18)이 시야를 확장시키기 위하여 중이와 외이를 제거함과 동시에 안면신경을 재배치하는 변법을 도입하여 비교적 큰 크기의 종양을 제거할 때 주로 사용되고 있다. 저자들이 경와우접근법을 시행했던 예는 중심부로 침범한 청신경초종으로 순음청력검사상 75 dB의 감각신경성난청을 보였고 심한 구토로 인하여 어음청력검사가 정확하게 측정되지 않았던 예였으며 종양의 위치와 크기 및 청력을 고려할 때 경와우접근법의 Pellet 등18)에 의한 변법이 가장 적절하리라고 생각되었다. 보존적 경미로접근법은 충분한 시야를 확보하면서 가능한 한 청력보존을 위해 시도하는 것으로, McElveen 등19)은 30/70법칙을 만족시키는 2례의 청신경초종환자에서 각 반규관을 개창한 후 막미로를 손상시키지 않은 상태에서 반규관과 전정 사이를 bone wax를 이용하여 완전히 분리시킴으로써 전정을 폐쇄된 상태로 보존하고 반규관만 제거하는 방법을 사용, 술 후에도 만족할 만한 가용청력을 유지할 수 있었다고 보고하였으며, 최근 Smouha 등20)은 기니픽을 이용한 실험에서 외반규관을 없애고 즉시 폐쇄한 경우, 3개의 반규관을 모두 없애고 즉시 폐쇄한 경우 모두에서 청력이 보존됨을 확인하였다. 저자들은 McElveen의 경험에 주목하여 1례에서 후반규관의 팽대부와 총각(common crus)을 개창한 후 즉시 bone wax를 이용하여 폐쇄시킨 다음 후반규관을 드릴로 없앰으로서 수술시야를 확보하는 방법을 사용하여 술 후 순음청력검사상 청력역치를 22 dB로 유지할 수 있었고(증례 4), 나머지 1례에서는 같은 방법을 후반규관 및 상반규관에 동시에 적용하였으나 술 전 40 dB, 술 후 86 dB로 가용청력의 보존에는 실패하였다(증례 3). 청력보존에 실패한 증례의 경우는 술 중 내림프관 손상이 청력저하의 원인으로 생각되었다. 저자들의 예는 1례를 제외하고는 모두 크기가 3.4 cm 이상인 large혹은 extralarge size의 종양으로 단순히 한가지 접근법만으로는 종양의 제거가 어려워 신경외과에서 천막상, 하 병용접근법을 시행하였으나 저자들의 분석에는 신경이과학적인 관점을 중심으로 하기위하여 이비인후과에서의 접근법만을 고려의 대상으로 하였다. 술 후 합병증에 대해서는 Jackler3)와 Glasscock 등2)은 뇌척수액루, 뇌막염, 수술창 감염, 술 후 두개내 출혈, 두개내종창, 뇌수종 및 두개내 혈관손상에 의한 합병증, 뇌실질손상 등을 지적하였다. 물론 수술의 주요한 목표인 안면신경의 기능적 보존에 실패한 경우도 하나의 합병증이라 할 수 있겠다. 저자들의 경우 Jackler나 Glasscock 등이 기술한 합병증은 없었으나 안면신경마비는 술 중 안면신경손상을 확인한 1례(증례 3)를 제외하고는 전례에서 신경을 해부학적으로 보존하였음에도 불구하고 기능적으로는 House-BracKJCann grade Ⅱ에서 Ⅴ정도의 마비를 보였다. 이 중 증례 5에서는 추적관찰 중 grade Ⅱ까지 회복을 보였으나, 증례 1과 2의 경우 술 후 1년간 안면신경기능의 회복이 없어 설하-안면신경 문합술을 시행하였고, 이 중 1례는 grade Ⅲ까지의 만족할 만한 기능회복을 보였다(증례 2). 그 외의 예에서는 현재까지 추적조사중에 있다. 경미로접근법의 가장 큰 장점 중 하나가 안면신경의 보존이라는 점과 여러 술자들의 안면신경보존율이 71∼83%임을 생각할 때, 저자들의 경우에는 경미로접근법을 시행한 6례 중 술 후 안면신경마비가 grade Ⅲ에서 Ⅱ로 호전된 증례 4를 제외한 5례에서 술 후 합병증으로서의 안면신경마비가 발생하거나 기존의 안면신경마비가 악화되는 결과를 보여 하나의 문제점으로 지적할 수 있었다. 그러나 Glasscock 등2)은 안면신경기능 보존율이 전체적으로는 80%이지만 직경 3 cm이상의 종양에만 국한한 경우는 보존율이 57%라고 하였음을 고려하면 저자들의 결과는 크기가 4 cm이상 되는 경우가 3 례, 3.0 cm이상인 경우가 2례로서 대체로 매우 큰 크기의 종양을 수술했기 때문으로 사료되며, 이러한 사실로서 종양의 조기 발견이 술 후 안면신경기능 보존을 위하여 무엇보다도 중요하리라 생각된다. 요약 저자들이 경험한 소뇌교각종양은 모두 7례로서 이중 청신경초종이 6례, 교에 발생한 해면상혈관종이 1례였다. 가장 많은 빈도를 보인 증상은 청력장애였고 그 다음이 평형장애, 두통, 이명의 순이었으며 안면신경마비와 삼차신경마비증상을 보인 예는 각각 2례씩이었다. 순음청 력검사상 청력은 측정 가능하였던 예의 평균이 66 dB이었고 어음명료도는 평균 35%였다. 평균 증상 보유기간은 47개월로 비교적 늦은 시기에 진단되는 경향을 보였다. 종양의 평균크기는 3.8 cm이었으나 증례의 수가 적어 증상과 크기의 상관관계는 알 수 없었다. 수술적 접근은 경미로접근법이 4례, 보존적 경미로접근법이 2례, 경와우접근법이 1례였으며 이 중 6례에서 완전적출을 할 수 있었고 1례에서는 부분적 적출을 시행하였다. 보존적 경미로접근을 시행한 2례 중 1례에서 술 후 청력을 정상범위로 보존할 수 있었으며, 이는 앞으로 시야를 넓히면서 청력을 최대한 보존하는 방법으로서 계속 시도해볼 만 하다고 생각된다. 6례에서 안면신경을 해부학적으로 보존하였으나 1례를 제외하고는 모두에서 수술 직후 안면신경마비가 악화되는 양상을 보였다.
REFERENCES
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