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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(6): 750-754. |
| Orbital Decompression in Dysthyroid Ophthalmopathy Using Combined Transantral and Transnasal Endoscopic Approach. |
| Joong Saeng Cho, Young Doe Kim, Jae Yong Byun, Woo Seok Kim |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea. yhkimmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 갑상선 안구 돌출증에 대한 상악동 경유 및 비내시경술을 이용한 안와 감압술 |
| 조중생 · 김영도 · 변재용 · 김우석 |
| 경희대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안와 감압술ㆍ안구 돌출증. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Dysthyroid ophthalmopathy is consider to be an autoimmune disorder and the disease is permanent in about 70% of the patients. Endoscopic intranasal approach for the decompression has been described by Kennedy in 1990. However a limitation of the approach is that decompression of the orbital floor lateral to the infraorbital nerve is not possible. So we modified caldwell- Luc's approach combined intranasal decompression by endoscopy.
MATERIALS AND METHODS:
We performed the orbital decompressions in 5 cases with the exophthalmos. When the inferior bony wall was removed, medial and lateral to the inferior orbital nerve were removed separately and bony ridge was created to protect the nerve. Upper one-third of the lateral wall was penetrated to make an space for herniation of orbital content in case of severe exphthalmos.
RESULT: All of the cases were satisfied with the surgery and there has been no evidence of the recurrence so far.
CONCLUSION:
These combined techniques produce satisfactory results, especially in severe cases. |
| Keywords:
Orbital decompressionㆍExophthalmos |
서론
갑상선 기능 항진증시 안구 병변은 안검위축, 결막이나 안검의 부종과 같은 연부 조직 변화, 안구 돌출, 시신경 병증 및 안근 마비와 같은 여러 형태로 올 수 있으며 이중 안구 돌출은 외관상의 문제 뿐만 아니라 심한 경우 노출성 각막염이나 각막 궤양, 내안구염까지도 초래할 수 있다.1) 이에 안구 돌출증을 치료하기 위한 여러 가지 보존적 치료법과 함께 외과적 치료법 또한 발전하여 왔으며 특히 안와의 해부학적 위치가 이비인후과영역과 밀접한 관계에 있음으로 많은 이비인후과의사들에 의해 다양한 경로를 이용한 안와 감압술이 보고되고 있는 실정이다.
그 중에서 가장 대표적인 방법으로는 상악동을 경유하여 안와의 내하벽을 제거하여주는 방법과 비내시경등을 이용하여 안와의 내측벽과 안와하신경 내측의 안와하벽을 제거해주는 방법을 들 수 있는데 보고자에 따라 각각의 방법의 장단점이 거론되고 있다.2-4)
최근 저자들은 갑상선 기능항진증에 의한 안구 돌출증 환자 5명을 대상으로 상악동 경유 및 비내시경술을 병용하여 안와 감압술을 시행하여 좋은 성적을 거두었기에 소개하고자 한다.
대상 및 방법
대상
1996년 7월부터 1998년 2월까지 갑상선 기능 항진증에 의한 안구 돌출증을 주소로 본과를 내원한 환자 5명을 대상으로 하였으며 성별 및 연령별로는 남자 16세와 47세 2명과 여자 54세, 38세, 20세 3명의 환자를 대상으로 의무 기록 분석과 외래 추적관찰을 통해 후향적으로 조사하였다.
갑상선 기능 항진증을 진단받은지는 남자 16세의 경우는 5년, 남자 47세의 경우는 2년, 여자 54세의 경우는 20년, 여자 38세의 경우는 2년, 여자 20세의 경우는 3년이 경과하였으며, 대상 환자 모두 정상 갑상선 기능을 유지하고 있었다. 술전 안과 검사상 5명 모두 안구 돌출이외에 각막변성이나 시신경 변성, 안근 마비, 복시등과 같은 합병증은 없었으나 안구 돌출이 점점 심해지는 양상 보여 미용상의 이유로 수술 받기를 원하였고 5명 모두 부비동 전산화 단층 촬영상 부비동은 정상 소견을 보였다.
수술 방법
전신 마취 하에 환자는 semifowler 자세를 취한 후 양안은 수술중 관찰을 위하여 노출시켜 놓았다. Caldwell-Luc 수술시와 동일한 방법으로 구순하 절개(sublabial incision)를 가한 후 안와하신경(infraorbital nerve)이 노출될 때까지 골막하 박리를 시행한 후 노출된 상악동 전벽을 cutting bur로 drilling하여 제거하였다. 이때 안와하신경을 포함한 안와 하연(inferior orbital rim)은 보존하였다.
정상 부비동점막을 확인한 후 안와 하벽과 상악동 개구부주위의 점막 일부를 박리하여 절제한 후 수술 현미경하에 안와의 하벽중 안와하신경의 내측을 다이아몬드 bur로 drilling하여 안와 골막(periorbital fascia)을 노출시켰고 같은 방법으로 안와하신경의 외측하벽을 제거한 후 안와 골막을 노출시켰다. 안와하신경을 포함하는 하벽은 bony bridge형태로 남겨둠으로서 신경에 대한 손상을 피할 수 있었다(Fig. 1). 눈이 감기지 않을 정도로 안구 돌출이 심하여 좀더 많은 감압 효과를 얻기 위하여 안와하 신경 외측 하벽을 제거하면서 동시에 안와 외벽의 하방일부까지 제거하여 골막을 노출시켰다. 또한 상악동경유 사골동 절제술(transantral ethmoidectomy)을 시행하면서 지양판(lamina papyracea)의 전하부를 제거하였다. 노출된 안와 골막에 다수의 절개를 가함으로서 안와내 지방이 상악동내로 탈출되어 나올 수 있도록 하였다.
다음으로 비내시경을 중비도에 삽입하여 안와 내측벽의 지양판을 먼저 술식에 의하여 일부 제거된 전방부와 함께 후방부까지 freer elevator를 이용하여 제거하여 안와 골막을 노출시켰으며 증례 4의 경우 지양판이 비교적 단단하여 osteotome으로 전방부의 일부를 제거한후 freer elevator를 사용하였다. 노출된 골막에 후방에서 전방으로 이르는 종절개를 가하여 안와내 지방이 중비도내로 탈출되어 나올 수 있도록 하였다. 마지막으로 상악동내로 탈출된 안와내 지방에 의해 상악동 개구부가 막혀 이차적으로 상악동염이 생기는 것을 방지하기 위해 전방으로는 비루관(nasolacrimal duct)의 후방경계까지, 후방으로는 상악동의 후벽까지 상악동 개구부를 넓혀 주었다.
이러한 술식을 전례에 있어 양측에 시행하였으며 수술을 마치면서 상악동내에는 팩킹을 시행하지 않았고 사골동부위에만 gelfoam을 팩킹한 후 구순하 절개부위를 봉합한 후 compression dressing을 실시하였다.
결과
술후 안과 검사는 술후 5일에서 7일 사이에 시행하였으며 5명 모두 술후 시력의 큰 변화는 없었으며 외안근 기능도 정상이었다(Table 1). 증례 1과 2의 경우 술후 부종의 감소를 위하여 경구용 스테로이드 40 mg을 4일간 투여하였다. Hertel exophthalmometer측정에 의한 술후 안와 감압의 효과는 3에서 5 mm정도 였으며 술전 눈이 감기지 않을 정도로 안구돌출이 심하였던 증례 1의 경우는 수술직후 부터 눈을 감을수 있을 정도로 호전되었다. 증례 3의 경우는 술후 복시를 호소하였으나 안과적 검진상 특별한 처치 요하지 않아 경과 관찰만으로 술후 10일경 호전되었으며 5명 모두 수술결과에 만족한 상태로 퇴원하였고 현재까지 추적 관찰상 안구 돌출의 재발이나 부비동염의 속발 등은 없는 상태이다.
고찰
갑상선질환에 의한 안구 병변은 항갑상선 면역 복합체가 외안근에 침착됨으로서 생기는 일종의 자가면역 질환으로서 병리학적 특징으로는 glycosaminoglycan침착에 따른 외안근의 비대, 여러 염증 세포들의 침윤에 따른 근섬유들의 변성과 섬유화, 안와내 지방과 결체 조직의 증식 등을 들 수 있으며 대개 자연 치유되는 경향이 있으나 2%에서 7%의 환자는 아주 심한 형태로 발전할 수 있다고 한다.5)
갑상선 안질환의 임상 양상은 크게 안검 위축, 결막이나 안검부종과 같은 연부 조직의 변화, 안구 돌출, 시신경 병증 및 안근 마비의 다섯 가지로 나누어 볼 수 있다.1) 양안검의 위축은 갑상선 기능 항진증 환자의 50%정도에서 나타나며 여러 가지 기능적 또는 미용적 문제를 야기할 수 있으며 연부조직의 변화에 의해서는 유루증(epiphora), 눈부심(photophobia), 각막의 껄끄러운 느낌, 후안와 통증 등을 유발할 수 있고 결막 부종이나 안검 부종 등을 유발할 수 있다.6) 안구 돌출은 항갑상선 치료에 영향을 받지 않으며 70%의 환자에서는 영구적일 수 있다. 심한 안구 돌출 시에는 양안검의 폐쇄에 지장을 초래함으로서 노출성 각막염이나 각막 궤양, 내안구염까지도 유발시킬 수 있다. 시신경 병증은 비대된 안근에 의해 시신경 자체가 눌리거나 혹은 혈액 공급이 차단됨으로서 유발되게 되며 이런 경우 심각한 시력의 저하를 초래하게 된다.7) 안근 마비는 갑상선 기능항진증 환자의 10%에서 15%에서 일어날 수 있으며 섬유화의 진행과 안와 내압의 증가로 인한 안구 운동의 제한으로 인하여 일어나게 된다.8)
이러한 갑상선 안질환의 다양한 임상 양상들은 각각 다른 임상 경과를 보이게 된다.9) 안검 위축은 정상 갑상선 기능을 계속 유지한다면 대개 소실되는 경향을 보이며 결막부종이나 안검부종과 같은 연부 조직의 변화도 대다수의 환자에 있어 호전되는 양상을 보이게 된다. 안근 마비는 30%에서 40%의 환자에 있어서만 특별한 치료 없이 호전되는 양상을 보이며 안구 돌출은 자연 회복될 가능성이 제일 떨어지는 임상 양상으로서 약 10%이내의 환자에 있어서만 호전 될 수 있다고 한다.
갑상선 안질환의 치료방법은 크게 내과적인 치료와 외과적인 치료로 나누어볼수 있다. 내과적 치료방법으로는 우선 전신적인 스테로이드 투여를 들 수 있으며 이는 질환 초기에 급격히 진행되는 통증을 수반하는 안구 돌출이 있을 경우 고려해 봄직하다.7) 다음으로 방사선 치료를 들 수 있는데 이는 전신적인 스테로이드 투여가 불가능한 환자나 또는 스테로이드 치료에 반응하지 않는 환자에 있어 시행될 수 있으며 그 외에 면역 억제제의 투여나 사혈(plasmapheresis) 등의 방법이 있으나 시행되지는 않고 있다.1)
외과적 감압술은 Walsh와 Ogura 3)의 기준에 따르면 시력 저하가 진행되는 경우, 각막 상피의 변화가 초래된 경우, 외안근 기능에 장애가 생긴 경우, 결막 부종이나 안구 부종이 초래된 경우나 미용적인 결함이 심한 경우 등에 있어 시행할 수 있다 하였다.
외과적 감압술의 역사적 변천을 살펴보면 1911년 Kronlein10)에 의해 안와의 외측을 통한 안와 감압술이 보고된 이래 Naffziger11)는 전두개와(anterior cranial fossa)를 통한 안와 상벽 감압술을 보고하였으나 뇌척수액의 누출, 뇌막염과 같은 심각한 합병증이 문제가 되었다. 이후 Sewall12)에 의해 개방성 사골동 절제술(external ethmoidectomy)을 이용한 안와 내측의 감압술이 보고되었고 Hirsh 2)는 Caldwell-Luc접근을 이용한 안와 하방의 감압술을 처음 보고 하였다. 1957년 Walsh와 Ogura3)는 Sewall과 Hirsh의 술식을 병합한 안와 내하측 감압술을 발표하였고 이것이 현재 보편적으로 시행되고 있는 상악동 경유 안와 감압술이라고 볼 수 있다. 그 이후로도 Leone과 Bajandas13)는 하안검을 통한 안와 하방 감압술을 보고하였고 Tanenbaum14)과 McCord15)는 결막 절개를 통한 감압술을 보고하였는데 이러한 안구 하방을 통한 감압술들은 넓은 시야 확보에 어려움이 있어 충분한 감압 효과를 보기에는 제한적이라 할 수 있다. 또한 Tessier 등15)은 안와의 네 방향벽을 모두 제거할 것을 주장하였으며 Kulwin 등17)은 이비인후과의사가 상악동으로 접근함과 동시에 안과의사가 하안검을 통해 안와 하벽을 노출시키는 술식을 소개하였다. 비내시경을 이용한 안와 내측 및 하벽 일부의 감압술은 1990년 Kennedy 4)에 의해 처음 소개되었으며 현재 비내시경술이 거의 모든 비질환의 치료에 이용되는 대중적인 수술방법이므로 비내시경을 이용한 안와 감압술 또한 많이 이용되고 있는 실정이다. 국내에서는 Kim 등18)과 Lee19)가 각각 상악동 경유 안와 감압술과 비내시경을 이용한 안와 감압술을 발표하였다.
비내시경술을 이용한 안와 감압술의 장점으로는 안와 첨부(orbital apex)와 사골동 상부를 정확히 잘 관찰할수 있고 따라서 최대한 안와 후방까지 감압시킬수 있으며 상악동 경유 술식때 나타날 수 있는 협부 이상 감각이나 부종 등을 피할 수 있고 따라서 입원기간이 짧아질 수 있다는 것이다. 그러나 단점으로는 안와 하벽 전방부 접근이 어렵고 안와하신경 외측의 하벽의 제거가 불가능하다는 것을 들 수 있다. 반면에 상악동을 경유한 안와 감압술은 안와 하벽 전체를 좋은 시야에서 제거할 수 있고 필요에 따라 안와 내측벽과 외측 벽의 일부를 제거할 수 있는 장점이 있으나 단점으로는 술중 안와하 신경의 손상이 있을 수 있고 술후 협부 부종 등으로 인해 비내시경술에 비해 입원기간이 길어질 수 있으며 상악동 개구부를 충분히 넓히지 않은 경우 탈출된 안와내 지방에 의해 상악동 개구부가 막혀 이차적으로 상악동염이 유발될 수도 있다.
이에 저자들은 이 두 가지 술식의 장단점을 서로 보완하면서 충분한 안와 감압 효과를 얻기 위하여 대상 환자 모두에게 동시에 두 가지 술식을 병용하여 앞에서 기술한 수술 방법대로 시행하였으며 술후 객관적인 안과 검사 및 주관적인 환자 만족도상 모두 좋은 결과를 보였다. 비내시경술에 의한 감압술만 시행하는 경우보다 입원기간이 길다는 단점은 있으나 좀더 많은 부분을 감압할수 있다는 장점이 있으며, 안와하신경에 대한 손상은 신경을 포함하는 안와 하벽을 bony bridge형태로 남겨둠으로서 피할 수 있었다.
저자들은 갑상선 기능 항진증에 의하여 안구 돌출증이 유발된 환자 5 명을 대상으로 상악동 경유 및 비내시경술을 이용하여 안와의 내벽과 하벽을 동시에 제거함으로서 만족할만한 감압 효과를 얻었기에 소개하는 바이며 향후 외과적 감압술이 필요한 안구 돌출증 환자에 있어 충분한 감압 효과를 얻기 위하여 상악동 경유 및 비내시경술을 병용하여 시행하는 것이 바람직하리라 생각된다.
REFERENCES
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