Orbital Decompression for Dysthyroid Orbitopathy.

Lee, Chul Hee; Kang, Beom Seung; Oh, Seung Jun; Lee, Kang Soo; Min, Yang Gi; Cho, Bo Youn

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(12); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(12): 1557-1561.

Orbital Decompression for Dysthyroid Orbitopathy.

Chul Hee Lee, Beom Seung Kang, Seung Jun Oh, Kang Soo Lee, Yang Gi Min, Bo Youn Cho

¹Department of Otolaryngology, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.
²Department of Internal Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea.

갑상선 안질환 환자에서의 안구 감압술

이철희¹ · 강범승¹ · 오승준¹ · 이강수¹ · 민양기¹ · 조보연²

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실1;내과학교실2;

주제어: 갑상선 안질환ㆍ안구감압술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Exophthalmos from Graves' disease can result in visual disturbance and cosmetic deformity. Surgical treatment of this disorder is possible through a transnasal endoscopic approach or transantral approach. We aimed to evaluate the efficacy of the transnasal endoscopic orbital decompression and transantral orbital decompression in the management of dysthyroid orbitopathy.
MATERIALS AND METHODS:
Transnasal endoscopic orbital decompression or transantral orbital decompression was performed on 25 orbits in 14 patients for treatment of progressive exophthalmos or visual loss. Transantral orbital decompression was performed on seven patients simultaneously.
RESULTS:
Proptosis was reduced an average of 2.8 mm (range 0.5 to 6 mm) by transnasal endoscopic decompression alone and of 3.5 mm (range 0.5 to 8 mm) by transnasal endoscopic decompression and transantral decompression. In five patients who complained of visual disturbance, visual acuity was improved in three of them, and stationary in two of them postoperatively. Four patients who had no diplopia preoperatively developed diplopia after the decompression. Among them the diplopia was only temporary in three patients and the remaining one was referred to an ophthalmologist for correction of persistent diplopia.
CONCLUSION:
Orbital decomprerssion can be performed successfully via the transantral and transnasal endoscopic approach without significant complications and external scar.

Keywords: Orbital decompressionㆍDysthyroid orbitopathy

서론 갑상선 안질환은 외안근과 안구내지방의 심한 비대에 의해 시력저하, 안구돌출(proptosis)과 노출성 각막염(exposure keratopathy)을 일으키는 질환으로 정확한 병인은 알려져 있지 않다. 갑상선 안질환은 보통 20대, 30대에서 나타나며 주로 여자에 흔하다. 이러한 환자에서 나타나는 임상양상은 안구돌출, 안검부종, 결막충혈, 노출성 각막염, 각막궤양, 안구운동장애, 시신경염 등이 있다.1) 갑상선 안질환환자에서 수술적치료의 적응증은 내과적 치료에 반응하지 않는 진행성 안구돌출 및 시력 손상, 노출성 각막염 등이다. 다양한 방법의 외과적 안구감압술이 100여년 전부터 기술되어 왔다. 1911년 Kr nlein이 안구에 대한 외측접근방법을 처음으로 기술하였으며 Dollinger가 안구 외벽 감압술시 Kr nlein 접근법을 처음 시도하였다.2) 1948년 Walsch와 Ogura3)가 안구 하내벽을 감압하는 상악동 경유 안구 감압술을 시행하였는데 이 후로 이 방법은 안구 감압술에 가장 널리 적용되었으며 Ogura, Thawley4)와 DeSanto등5)에 의하여 많은 사례가 시술되었다. 최근 Kennedy등,6) Metson등,7) Michel등8)은 내시경을 이용한 비강내접근법으로 안구내벽과 안와의 감압술을 보고하였다. 저자들은 비내시경만을 또는 비내시경적접근법과 상악동경유 안구 감압을 동시에 시행한 14명의 환자를 대상으로 그 결과를 분석하였다. 재료 및 방법 저자들은 1995년 11월부터 1997년 2월까지 갑상선 안질환으로 시력저하 또는 안구 돌출증을 주소로 내원한 14명의 환자를 대상으로 비내시경접근법을 이용한 안구 감압술 또는 비내시경접근법과 경상악동접근법을 동시에 이용한 안구감압술을 시행하였다. 대상환자의 남녀비는 4：10이었으며 연령은 20대 5명, 30대 1명, 40대 5명, 50대 1명, 60 대 1명, 70대 1명으로 평균 연령은 41.1세였다. 14명의 환자에서 외래 추적 관찰기간은 1개월에서 15개월까지였으며 평균 추적 관찰기간은 7개월이었다. 전례에서 술전과 술후 시력검사(visual acuity), 안구돌출도 계측(Hertel exophthalmometry), 사시검사, 시야검사(visual field), 외안운동(EOM) 및 각막검사를 시행하였고 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 12안구에 대하여 비내시경을 이용한 안구감압술을 시행하였고 13안구에 대해서는 비내시경법과 상악동경유 안구감압술을 시행하였다. 비내시경접근법을 이용한 안구감압술은 Kennedy등6)이 기술한 것처럼 전신마취를 시행후 비내시경하에서 접형동사골동절제술을 시행하였으며 안구내벽과 두개기저부를 골격화하였다. 감압할부위를 결정하여 뒤쪽으로는 가능한한 시신경관(optic canal)까지, 앞쪽으로는 전두함요(frontal recess), 외측으로는 중비도절제술(middle meatal antrostomy)후 하안와신경(infraorbital nerve)의 내측까지 노출하였다. 이후 안와 내벽과 안와 하벽을 Blakesly forcep을 이용하여 제거한 후 sickle knife로 안구외막을 뒤에서부터 앞으로 절개하였다. 경상악동접근법은 치은구(gingivobuccal sulcus)에 절개를 하고 상악동 절개(antrostomy)를 시행하였다. 상악동 전벽을 적절히 제거하여 안와하벽전부가 노출되도록 하고 하안와신경을 보존하면서 안와하벽의 점막을 외측으로 젖힌 후 하안와신경외측 안와하벽의 뼈를 curette, elevator, Blakesley forcep을 이용하여 조심스럽게 제거한 후 안구외막에 절개를 가하여 안구내 압력을 낮춰주었다. 적절한 안구감압술후 안와하벽의 점막은 원래위치로 하고 항생제연고가 묻은 merocel sponge를 중비도를 통해 상악동(maxillary antrum)에 넣어 지혈을 시행하였다.9) 비내시경접근법 단독 혹은 비내시경접근법과 경상악동접근법의 병용 여부는 안구증상과 돌출정도로 결정하였으며 안구돌출이 심한 경우 보다 광범위한 안구감압을 위하여 비내시경접근법과 경상악동접근법을 동시에 시행하였다. 결과 환자의 갑상선기능항진증의 진단에서부터 외과적 치료를 시행하기까지의 기간은 평균 22.5개월이었으며 모든 환자에서 수술전 내과에서 항갑상선치료를 시행하였다. 수술적치료를 시행한 군은 내과적치료에 반응하지 않은 안구돌출증이 8례였으며, 시력저하 4례, 안구돌출과 시력저하가 같이 있던 1례, 노출성 각막염이 1례였다. 안구 돌출도 14환자 전례에서 Hertel 안구돌출도계측기로 술전과 술후 안구돌출정도를 측정하였다. 비내시경접근법만을 이용한 경우 0.5∼6 mm(평균 2.8 mm)의 안구돌출정도의 감소가 나타났으며 비내시경접근법과 상악동경유접근법을 동시에 시행한 경우의 안구돌출감소정도는 0.5∼8 mm(평균 3.5 mm)였다(Table 1 and 2). 시 력 시력저하를 주소로 수술을 시행한 5례의 환자중 3명의 환자에서 시력의 향상이 있었고 2명의 환자에서는 시력상승이 없었다. 수술후 시력의 향상이 없던 2례의 환자중 1례의 환자에서 술후 시력상승이 없고 시력이 점차 악화되어 3주간에 걸쳐 20 Gy의 방사선치료를 시행하였다. 방사선치료후 환자의 시력이 0.7로 회복되어 현재 외래 추적관찰중이다. 시력저하를 호소하는 환자에서 시행한 수술전 색각검사는 전례에서 색각이 감소되어 있었으며 술후 시력이 좋아진 3례의 환자에서 시력회복 전에 색각이 회복되었다. 시야검사상 2명의 환자에서 시야이상을 보였으나 술후 시야검사는 시행하지 못하였다. 외안운동의 장애 및 복시 수술전 복시가 없었던 4례의 환자에서 술후 복시가 관찰되었으며 3례의 환자는 일시적으로 복시가 나타났다가 사라졌으나 1례의 환자에서는 술전 양측 안구운동이 비대칭적이었고 상방주시때만 복시가 나타났으나 술후 복시가 악화된 후 회복되지 않아 안과에 의뢰하였다. 술전 복시를 호소하였던 2례의 환자에서 술후 복시의 정도는 비슷하였으며 1례의 환자에서 4개월의 외래추적관찰중 복시가 너무 심하여 안과에 의뢰하였다. 고찰 Graves씨병과 연관된 안구돌출증은 전신질환의 한 부분으로 성인에서 가장 흔한 안구돌출증의 원인으로 알려져 있으며 주로 양측성으로 나타나며 비대칭적으로 나타나기도 한다. 이 질환은 갑상선과 안구를 가장 흔하게 침범하는 질환으로 안증상은 갑상선 안질환(dysthyroid orbitopathy)으로 알려져 있으며 항갑상선글로블린면역복합체가 외안근막에 부착되고 이 면역복합체가 염증반응을 일으켜 외안근과 지방조직의 섬유화와 부종을 일으켜 안구돌출, 시력저하, 외안운동 장애와 복시, 노출성 각막염 등의 증상을 일으키는 자가면역 질환이다. 갑상선 안질환은 크게 3종류의 안증상을 나타낸다. 첫째로 노출성각막염은 친수성 뮤코다당체와 면역복합체가 안와내에 침착되어 안와내 압력이 증가하여 안검이 완전히 닫히지 않음으로 인하여 발생하게 된다. 둘째로, 진행성 복시는 외안근의 비대칭성 손상에 의하여 나타나며 셋째로, 시신경염에 의한 시력저하는 비대된 외안근에 의한 시신경이나 시신경 혈관의 압박으로 나타난다. 중대한 손상을 나타내는 시신경염이나 노출성 각막염과 같은 합병증은 Graves씨 병의 3∼4%에서 발생한다. 시신경 압박이나 노출성 각막염이 시력손상을 일으키며 이러한 안증상은 갑상선 기능장애와 상관없이 일어나기도 한다.7)10)11) Graves씨병을 가진 많은 사람에서 안증상을 나타내지만 보통 자연치유되며 5%정도에서만 치료를 요하는 안증상이 나타난다. 저자들이 경험한 14례의 환자중 9례의 환자에서 안구돌출에 의한 외형이상을 호소하였으며 6례의 환자에서 시력저하를 호소하였다. 시력저하를 호소하는 환자중에 안구돌출이 심하지 않은 경우도 있었는데 이러한 경우는 안와첨(orbital apex)에서 외안근의 심한 비대때문에 시신경이 압박되어 나타났으리라 생각된다(Fig. 1). 안구돌출은 양측성 또는 일측성으로 나타날 수 있으며 보통 Hertel exophthalmometry를 이용하여 고정된 외측 안와연을 기준으로 측정한다. 양안의 차이가 2 mm 이상인 경우 비정상으로 간주된다. Exophthalmometry상 17 mm 이상이면 안구돌출이 있다고 말할 수 있으나 남녀 또는 인종마다 안와외연의 발달에 차이가 있어 흑인남자의 경우 25 mm까지 정상으로 간주한다.12) 안구운동이상 중 가장 흔히 볼 수 있는 것은 안구를 위로 올리지 못하여 수직복시가 나타나는 것으로 이 현상은 하직근(inferior rectus)의 섬유화성 단축 때문에 발생한다. 또 내직근(medial rectus)이 침범되었을 경우 6번뇌신경 마비에서처럼 안구외전을 할 수 없게 된다. 외안근은 하직근, 내직근, 상직근의 순서대로 손상되며 외직근은 좀처럼 손상되지 않는다.12) Desanto등은 상악동경유 안구감압술을 시행한 환자들에서 복시가 수술전 54%에서 술후 79%로 증가하였다고 하였으며, McCord등은 경결막접근법에 의한 외측벽감압을 시행한 후 5.7%의 환자에서 복시가 새로 나타났다고 하였으며 상악동경유 안구 감압술에서는 40%의 환자에서 복시가 새로 나타났다고 보고하였다.6) 복시가 새로 나타나는 경우는 광범위한 감압술에서 흔히 나타나는데 어떤 저자들의 경우는 안구의 하내측벽에 있는 골지주(bone strut)를 보존하면 그러한 복시를 줄일 수 있다고 하였으나7) 이번 예에서는 골지주를 보존하지 않았다. 저자들이 관찰한 환자에서도 수술 전부터 상방주시에 장애가 있는 경우가 3례 있었는데 수술후에도 교정되지 않아 수술적치료를 위해 안과에 의뢰한 경우가 2례 있었다. 또 수술후 일시적으로 복시가 나타났던 3례의 경우 안구의 외측운동과 상측운동에 장애가 관찰되었으나 곧 회복되었다. 이러한 경우에서처럼 수술전 복시가 있었던 경우 수술후 복시가 더 심해질 수 있는데 이러한 경우 감압효과가 어느정도 고정된 후 외안근 교정수술을 시행하여야 하는데 보통 술후 3∼4개월을 권하였다. 갑상선 안구증의 초기 급성기는 6개월에서 18개월정도 지속되며 안구내 염증과 울혈(congestion)과 관련이 있다. 안와내 연조직의 부피가 증가함에 따라 안와내 압력이 증가하게 되고 결과적으로 안구가 돌출된다. 갑상선 안구증이 시작된지 3년정도 지나면 갑상선 안구증의 만성기가 되고 외안근의 비대 및 섬유화와 안구내 지방의 증가가 비가역적인 변화를 일으켜 수술적 치료를 요하게 된다. 수술적 치료는 내과적 치료에 반응하지 않는 점진적 시력 및 시야손실, 안구돌출에 의한 외형의 변화, 심한 각막염이 동반된 경우에 시행하는데 주로 안구 감압술이 시행되고 있다.7) 갑상선 안구증의 치료를 위하여 다양한 방법들이 행해져 왔다. 전신적 corticosteroid 용법은 이 질환의 모든 증상들을 개선시키지만 고용량으로 수개월동안 치료가 필요할 수도 있으며 용량을 줄일 경우 증상이 재발할 수도 있다. 외부방사선 조사는 수술적 치료를 할 수 없는 환자에게 적용되며 약 20 Gy정도의 저용량으로 조사한다. 방사선 치료는 시신경증의 치료에 유효하나 안구돌출증을 개선시키지는 못하며 누액선(lacrimal gland)에 손상을 주어 노출성각막염을 악화시킬 수 있다.6)7)9) Cyclosporin과 같은 면역억제제의 사용은 실험적으로 사용되고 있으나 심각한 부작용을 동반할 수 있으며 급성기 치료에는 혈장분리법과 면역억제제를 같이 사용할 수 있다. 저자들이 경험한 진행성 시력저하를 호소한 5례의 환자는 수술적 치료를 위해 의뢰된 환자로 급격한 시력저하를 나타낸 2례의 환자에서 타과에서 수술전 스테로이드 치료를 하였으나 시력의 호전이 없어 비내시경적 안구감압술을 실시하였다. 2례 모두 초기에는 시력상승의 효과가 있었으나 다시 시력저하가 나타나 1례에서는 상악동경유 안구감압술을 실시하여 안와하신경 외측의 안와 하벽을 제거하여 안구 감압술을 시행한후 시력을 회복하였으며 다른 1례의 환자에서는 수술전 내과적 치료에 조절되지 않는 갑상선기능항진증소견을 보여 방사선치료를 하여 시력을 회복하였다. 또 다른 3례의 환자는 수술전 스테로이드 치료를 하지 않고 바로 수술적치료를 하였으며 2례에서는 시력상승이 있었으나 1례에서는 시력상승이 없었다. 또 안구돌출을 주소로 내원한 9례의 환자중 안구돌출이 심하여 스테로이드치료와 방사선치료를 먼저 받은 3례에서도 안구돌출의 감소가 없어 수술적 치료를 시행하였다. 그러나 위에서 언급했던 것처럼 급격한 시력손상을 보이는 경우 방사선조사는 수술적치료가 불가능한 환자에게는 유용한 방법이 될 수 있다. 최근 Kennedy등,6) Michel등8)과 Metson등7)은 내시경을 이용한 비강내접근법으로 안구내벽과 안와의 감압술을 보고하였다. 내시경을 이용한 안구 감압술은 ethmoid roof와 안와첨 부분의 시야를 좋게 하여 상악동경유 안구 감압술에서 불가능하였던 안와첨 부근의 최대한 후방의 안구감압술을 가능하게 하였다. 이 방법은 상악동경유 안구 감압술보다 술후 하안와신경(infraorbital nerve)의 손상의 가능성을 줄이고 수술중 출혈을 줄였으며 외부에서 보이는 수술흔적이 전혀 없다는 것과 짧은 입원기간을 갖는다는 장점을 가진다. 그러나, 안구벽이 매우 두터워져 있거나 심하게 만곡된 비중격을 가진 환자에서의 내시경적 감압술은 금기시된다.6) 수술적인 방법 중 내시경을 이용한 안구 감압술은 최근 Kennedy, Michel, Metson 등이 좋은 결과를 보고하고 있다.6)7) 저자들이 비내시경접근법만을 이용하여 안구감압술을 시행한 8례의 환자에서도 하안와신경의 손상이 없이 평균 2.8 mm의 안구돌출정도의 감소를 보였다. 저자들도 초기에는 주로 비내시경접근법만을 사용하여 안와감압술을 시행하였으나 비내시경 접근법만 시행할 경우 안와내 섬유화의 정도에 따라 안와감압에 한계가 있었고 환자의 만족도도 충분하지 않아 광범위한 안구감압술을 시행하기 위하여 비내시경접근법과 경상악동접근법을 병용하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 경비접근술의 한계는 중비갑개상악동 절개술을 넓히는데 따른 해부학적 제한성 때문에 안와하신경 외측의 안구하벽제거를 통한 감압술은 불리하며 같은 이유로 안와전벽에서도 한계가 있다는 점이다. Kennedy등이 시행한 비내시경적 감압술을 받은 8환자중 5환자가 외측안와절개술을 추가로 받은 것은 안구 하벽의 감압이 충분하지 못하였다는 증거이다.6) 이렇게 충분하지 못한 감압술은 질병이 진행성인 경우 다시 합병증을 유발할 수 있고 안구감압재수술(revi-son decompression)은 처음 수술보다 환자에게 더 위험할 수 있다. 따라서 최대한의 감압효과와 시력을 얻기 위하여 내시경적 안구 감압술과 상악동경유 감압술을 동시에 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있으리라 생각된다. 하지만 너무 과도한 안구감압은 수술후 심한 복시를 일으킬수 있으며 이러한 경우 감압효과가 안정되는 3개월이 지난후에 외안근 교정술을 시행하여야 한다.13) 결론 비내시경을 이용한 안구감압술은 다른 수술적 접근법에 비해 수술후 흔적이 없으며 안와첨의 접근에도 유리하다. 하지만 안와 감압시 안와의 내하벽의 접근만 가능하므로 이를 보충하기 위한 방법으로 상악동경유 안구감압술을 추가적으로 사용하면 원하는 만큼의 충분한 안구감압을 얻을 수 있다.
REFERENCES
1) Koay B, Bates G, Elston J. Endoscopic orbital decompresssion for dysthyroid eye disease. Journal of Laryngology and Otology 1997;111:946-9. 2) Dollinger J. Die Drickentlastlung der Augenhokle durch entfurnung der aussern Orbitalwand bei hochgradigen Exophthalmos und Koneskutwer Hornhauterkronkung. Dtsch Med Wochenschr 1911;37:1888-90. 3) Walsh TE, Ogura JH. Transantral orbital decompression for malignant exophthalmos. Laryngoscope 1957;67:544-49. 4) Ogura JH, Thawley SE. Orbital decompression for exophthalmos. Otolaryngol Clin North Am 1980;13:29-38. 5) DeSanto LW. The total rehabilitation of Graves' ophthalmopathy. Laryngoscope 1980;90:1652-78. 6) Kennedy DW, Goodstein ML, Miller NR, Zinreich SJ. Endoscopic transnasal orbital decompression. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:275-82. 7) Metson R, Dallow RL, Shore JW. Endoscopic orbital decompression. Laryngoscope 1994;104:950-57. 8) Michel O, Bresgen K, Russman W, Thumfart WF, Stennert E. Endoskopish kontrollierte endonasale Orbitadekompression beim malignen Ophthalmus. Laryngorhinootologie 1991;70:656-62. 9) Pratt MF, Khetia PA. Combined endoscopic transnasal and transantral orbital decompression. American Journal of Otolaryngology 1997;18:159-64. 10) Carter KD, Frueh BR, Hessburg TP, Musch DC. Long-term efficacy of orbital decompression for compressive optic neuropathy of Graves' disease. Ophthalmology 1991;98:1435-42. 11) Girod DA, Orcutt JC, Cummings CW. Orbital decompression for preservation of vision in Graves' ophthalmpathy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:229-33. 12) Kulwin DR, Kersten RC. Orbital decompression for dysthyroid optic neuropathy. In Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH, editors. The Sinuses. 1st ed. New York: Raven Press;1995. p.553-62. 13) Lund VJ, Larkin G, Fells P, Adams G. Orbital decompression for thyroid eye disease: A comparison of external and endoscopic techniques. Journal of Laryngology and Otology 1997;111:1051-5.