| Clinical Analysis of Medial Orbital Wall Fractures. |
| Se Dong Yoon, Cheon Hwan Oh |
| Department of Otolaryngology, Chunan Hospital, College of Medicine, Soonchunhyang University, Chunan, Korea. chehoh@sparc.schch.co.kr |
| 안와 내벽 골절의 임상 양상 |
| 윤세동 · 오천환 |
| 순천향대학교 의과대학 천안병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
안와 구조ㆍ안와 내벽 골절. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Medial orbital wall fractures are seen in association with fractures of the orbital floor or more complex bony disruptions. It is important to diagnose and manage medial orbital wall fractures as early as possible, because of the possibility of functional orbital damage later. In this study, fractures were divided into the following types based on location and severity of injury according to Nolasco and Mathog: type I (confined to the medial orbital wall), type II (medial orbital wall continuous with floor, type III (medial orbital wall with floor-malar fractures), and type IV (medial orbital wall and complex midfacial injuries).
MATERIALS AND METHODS:
We reviewed 22 cases of medial orbital wall fractures according to the classification of Nolasco and Mathog at Soonchunhyang University Chunan Hospital.
RESULTS:
1) Types of fractures observed were type I (9 cases), type II (10 cases), type III (2 cases), and type IV (1 case). 2) The most common age groups were the thirties and the fourties. The male-to-female ratio was 3:1, and more injuries were found at the left orbit. 3) Assault was the most common cause, as observed in 10 of 22 cases (45.5%), and types III and IV injuries only occurred in falls. 4) Diplopia was the most common symptom, as in 15 of 22 cases (68.2%). Ecchymosis and periorbital swelling were more common with type I; diplopia was more common with type II.
5) Type I fractures were generally explored through intranasal approach, whereas the other types were commonly treated with subciliary or Caldwell-Luc approach.
SUMMARY: Medial orbital wall fractures were more common in type I and II, the male, and the left side. Commonly, type I fractures caused ecchymosis and periorbital swelling and were treated with conservative treatment. In most cases, type II fractures caused diplopia and were treated with surgery 1 or 2 weeks after trauma. |
| Keywords:
Medial orbital wallㆍOrbital fractures |
서론
안와 골절은 1957년 Converse 등1)이 처음 기술한 이래로, 교통수단의 발달과 고속화, 산업재해와 폭력 사고의 증가로 발생 빈도가 높아지는 추세에 있으며, 안와 내벽은 안와저보다 더 얇은 지판과 누골로 되어 있지만 사골동의 격벽화로 지지를 받기 때문에 골절은 더 드물게 발생한다.
안와 특히 내벽과 하벽 골절은 안와내의 연조직 내용물이 골절편 사이로 빠져나가 안구의 운동장애, 복시, 안구함몰 및 하안부의 지각감퇴 등 사회생활에 지장을 줄 수 있다.
안와 내벽 골절은 병력과 임상 증상 및 증후, 안과적 검사와 방사선학적 검사로 진단할 수 있으며, 전산화 단층 촬영이 진단에 필수적이다.
안와 내벽 골절은 보존적으로 치료할 수도 있으나, 골절 2개월 내에 조기 수술을 시행하는 것이 예후가 좋으며 특히 골절 2주일 내에 정복하는 것이 좋다.2)3)4)
이에 저자들은 안와 골절 특히 내벽을 침범한 골절을 1995년 Nolasco와 Mathog에 의한 분류법5)에 따라 전산화 단층 촬영 소견을 기초로 분류하고, 그 분류에 따른 임상적 양상, 치료 방법 등을 조사하여 향후 치료 방침에 이용하고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1990년 1월부터 1996년 6월까지 순천향의대 천안병원에서 안와 내벽 골절로 진단받고 입원 치료를 받은 22례를 대상으로 하여, 1995년 Nolasco와 Mathog에 의한 분류법5)에 따라 전산화 단층 촬영 소견을 기초로 하여 Ⅰ형 단순 안와 내벽 골절, Ⅱ형 안와 내벽과 하벽 골절, Ⅲ형 안와 내벽과 하벽 및 협골 골절, Ⅳ형 안와 내벽, 안와 하벽 및 복합 골절(즉 상악골, 비골 및 안와, 전두골 골절)로 나누어, 그 분류에 따른 연령 및 성별 분포, 좌우측별 분포, 원인, 임상적 증상 및 증후, 치료 방법과 수술 시기 등에 대해 후향적으로 조사하였다.
결과
분류
1995년 Nolasco와 Mathog의 분류법 5)에 따르면 Ⅰ형 9례, Ⅱ형 10례, Ⅲ형 2례, Ⅳ형 1례로, Ⅰ형과 Ⅱ형이 대부분을 차지하였다(Fig. 1).
분포
남자가 22례중 16례로 남녀비가 2.7：1이었으며, 20대와 30대가 22례중 13례(59.1%)로 반 이상이었으며, 좌측이 12례(54.5%)로 우측보다 많았다.
원인
구타가 10례(45.5%)로 가장 많았고, Ⅰ형과 Ⅱ형에서는 구타가 많은 반면 Ⅲ형과 Ⅳ형에서는 추락 사고에 의한 경우가 전부였다(Table 1).
증상 및 증후
복시가 15례(68.2%)로 가장 많았고, 반상 출혈과 안와 주위 부종이 각각 12례(54.5%), 시력장애가 7례(31.8%) 순이었다. Ⅰ형에서는 반상 출혈과 안와 주위 부종이 각각 7례로 가장 많았고, Ⅱ형에서는 복시가 7례로 가장 많았다(Table 2).
치료
수술 적응증을 Segrest 등 14)에 따라 1) 복시가 있는 경우 수평 복시가 25∼30도 내에서 존재할 때, 2) 견인 검사에서 양성일 때로 설정하여, 22례중 13례(59.1%)는 수술을, 9례(40.9%)는 보존적 치료를 시행하였다. Ⅰ형 9례중 6례와 Ⅳ형 1례는 복시가 있었지만 견인 검사에서 음성이고, II형 10 례중 1례, III형 2례중 I례는 복시가 없었기 때문에 보존적으로 치료하였다. Ⅰ형 9례중 3례, Ⅱ형 10례중 9례, Ⅲ형 2례중 1례는 수술을 시행하였다(Fig. 2).
외상후 수술까지 기간
수술한 13례중 10례는 2주내에 시행하였고, Ⅰ형에서 3례중 2례는 1주내, Ⅱ형에서 9례중 8례는 1∼2주 사이에 시행하였다(Table 3).
수술 방법과 합병증
Ⅰ형 3례와 Ⅲ형 1례는 비내시경 수술로, Ⅱ형 9례중 5례는 안검하 접근법으로, 2례는 안검하 접근법과 Caldwell-Luc법으로 정복하였고(Table 4), 안와벽 결손부는 Silastic (5례), 골편(4례), mesh(2례)를 이용하여 재건하였으며, 특이한 합병증은 없었다.
고찰
사회가 복잡해지면서 교통 수단의 증가와 주먹 싸움, 추락 및 스포츠 활동의 확대로 안면골 골절의 발생이 점차 증가되고 그 양상이 복잡한 손상 형태로 변하고 있다. 안면골 골절 중 안와 골절은 미용적인 문제뿐만 아니라 기능적인 면에서 심각한 후유증을 초래할 수 있기 때문에 골절의 처치에 대한 세심한 인식이 필요하다.6)
외향 골절(blowout fracture)은 1957년 Converse 등1)이 안와연의 골절 없이 안와 하벽이 골절되어 안와의 연조직 내용물이 골절편 사이로 빠져나가 수직 안구 운동 장애, 복시 및 안구 함몰을 나타내는 현상이라고 처음 명명하였다.
1965년 Cramer 등7)은 외향 골절(blowout fracture)을 안와연의 골절 없이 안와저에 골절이 일어난 순수 외향 골절(pure blowout fracture)과 안와연이 골절되고 인접 안면부의 골절을 동반하는 복합 외향 골절(impure blowout fracture)로 분류하였다.
안와벽중 내벽이 가장 얇지만(0.2∼0.4 mm), 이보다 약간 더 두꺼운 안저부(0.5∼1.0 mm)에서 골절이 가장 많이 발생한다.8) 그 이유는 하안와 신경이 통과하는 관이 안와저 중간부 앞쪽 1 / 3 부분에 있고, 기저부가 다소 S자 모양으로 후반부가 위로 불룩 솟아 있어 안구를 통하여 들어오는 충격을 이 부분에서 가장 강하게 받기 때문이다.9)
안와 내벽 골절은 전산화 단층 촬영 소견을 기초로 하여 골절 부위와 정도에 따라 Ⅰ형 단순 안와 내벽 골절, Ⅱ형 안와 내벽과 하벽 골절, Ⅲ형 안와 내벽과 하벽 및 협골 골절, Ⅳ형 안와 내벽, 안와 하벽 및 복합 골절(즉 상악골, 비골 및 안와, 전두골 골절)로 나눌 수 있는데,5) Nolasco 등5)은 Ⅰ형이 29례(10%), Ⅱ형이 111례(36%), Ⅲ형이 86례(28%), Ⅳ형이 78례(26%)로 보고하였다. 저자들에서는 Ⅰ형이 9례(40.9%), Ⅱ형이 10례(45.5%), Ⅲ형이 2례(9.1 %), Ⅳ형이 1례(4.5%)로 Ⅰ형과 Ⅱ형이 대부분이었는데, 조사 대상수가 적어 편중된 분포를 보이는 것 같다.
성별로는 남자가 여자보다 5배 많이 발생하며, 좌측에 호발한다고 하였는데,5) 본 연구에서도 남자가 여자보다 2.6배 더 많이 발생하였으며, 좌측이 우측보다 약간 많았다.
원인으로는 교통사고가 가장 많고, 그 외 주먹, 팔꿈치, 공, 눈덩이 등과 같은 둔탁한 물체에 의한 외상, 추락 사고로 인한 안면 외상, 산업 재해, 외과적 수술 등이나,10)11) 저자들에서는 구타가 가장 흔한 원인이었고 추락사고, 교통사고 순이었다.
안와 골절의 기전은 안와내 연조직에 대한 압력으로 인한 안와벽 골절과 연조직의 주변동내 탈출로 인해 발생한다는 수력론(hydraulic theory)과, 안와벽에 대한 충격으로 인한 안와벽의 뒤틀림과 중력과 조직 압력에 의한 연조직의 탈출로 인해 발생한다는 좌굴론(buckling theory)이 주장되고 있는데,2) Ⅰ형과 Ⅱ형은 수력론에 의해, Ⅲ형과 Ⅳ형은 좌굴론에 의해 발생기전이 설명될 수 있다.5)
임상적 소견은 복시, 안와 주위 부종, 반상 출혈, 안와 주위 기종, 비출혈, 피하 기종, 외측 주시 마비와 내측 주시 마비 등이 나타날 수 있는데,5)12) 저자들에서는 복시가 가장 많았고, 반상 출혈과 안와 주위 부종이 그 다음으로 발생하였다.
진단은 자세한 병력과 임상 증상 및 증후와 더불어 안과적 검사가 도움을 주고, 방사선학적 검사가 필요하며, 단순 방사선 검사의 안와 내벽 골절 진단율은 43%에 그치기 때문에,5) 전산화 단층 촬영이 진단에 필수적이다. 전산화 단층 촬영은 골절 부위 결정, 전위된 골절편의 구분, 안와 내용물의 사골미로내 탈출을 발견하는데 우월하고, 출혈과 이물의 존재와 위치결정 등과 같은 비루골도와 안와내 이상 유무를 알 수 있다.13)
치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 나누며, Segrest 등 14)은 수술 적응증을1) 복시가 있는 경우 수평 복시가 25∼30도 내에서 존재할 때,2) 견인 검사에서 양성일 때,3) 단순 방사선 검사나 전산화 단층 촬영에서 내벽 골절이 있을 때 등이라고 하였고, 골절 2개월 내에 시행하는 조기 치료가 예후가 좋고, 특히 골절 2주일 내에 정복하는 것이 좋다고 하였다.2)3)4) 그러나 안와 하벽 골절 증상이 하직근 감돈(inferior rectus muscle entrapment)보다는 후하방 안와 지방의 외상성, 출혈성 부종에 의해 발생하기 때문에 4∼6개월 동안 관찰하는 것이 좋다는 설도 있다.15)16) 저자들에서는 수술 13례중 10례는 골절 2주 이내에 시행하였다.
정복을 위해 가장 흔히 사용하는 피부 절개는 안검하절개, 경결막 접근법의 순이다. 대개 Ⅱ형 골절은 확장된 안검하 절개로 가능하지만, 광범위한 Ⅱ형 골절과 Ⅰ형 골절에서는 전두사골(Lynch) 절개가 필요하다.5) 그 외 Caldwe-ll-Luc법이 있으며, 최근에는 비내시경 접근법이 많이 시도되고 있는데, 저자들에서도 Ⅰ형 3례와 Ⅲ형 1례에서 비내시경 접근법으로 정복하였다.
골절 결손부위를 재건하기 위해 methylmethacrylate, Silastic(r), Teflon(r), tantalum mesh, hydroxylapatite, Gelfilm(r), Marlex(r) mesh 등과 같은 많은 이물성형물질(alloplastic material)을 사용하는데, 조기 안와 골절에 Marlex(r) mesh가 이상적이며,17)18) 광범위한 안와 내부 결손시 vitallium mesh를 이용하면 좋은 결과를 얻을 수 있다.19) 저자들에서는 Silastic(r), 골편, mesh를 이용하여 결손 부위를 재건하였다.
수술후 합병증으로 복시, 안구함몰, 시력손상, 안와하신경마비, 안검외반 및 내반 등이 있을 수 있는데, 저자들에서는 특별한 합병증은 없었다.
요약
저자들이 1990년 1월부터 1996년 6월까지 본원에서 치험한 안와 내벽 골절 22례에서 Ⅰ형과 Ⅱ형이 대부분이었으며, 남자에 많았고, 좌측이 약간 많았다. Ⅰ형에서는 반상출혈과 안와주위부종이 가장 많았고, Ⅱ형에서는 복시가 가장 많았으며, Ⅰ형 9례중 6례는 보존적으로 치료하였고, Ⅱ형 10례중 9례는 수술을 시행하였다.
REFERENCES
1) Converse JM, Smith B. Enophthalmos and diplopia in fractures of the orbital floor. Br J Plast Surg 1957;9:265-74.
2) Smith B, Regan WF. Blow-out fractures of the orbit mechanism and correction of internal orbital fractures. Am J Ophthalmol 1957;44:733-9.
3) Cruse CW, Blevins PK, Luce EA. Naso-ethmoid-orbital Fractures. The J Trauma 1980;20:551-6.
4) Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures. Ophthalmology 1983;90:1066-70.
5) Nolasco FP, Mathog RH. Medial orbital wall fractures. Classification and clinical profile. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:549-56.
6) Paek SD, Kim YW, Choi DR, Kim JG, Chun SH. A clinical study of orbital fractures. Korean J Otolaryngol 1993;36:1230-5.
7) Cramer LM, Tooze FM, Lerman S. Blowout fractures of the orbit. Br J Plast Surg 1965;18:171-9.
8) Kim DG, Kim HS, Lee SC. Two cases of blowout fracture of the medial orbital wall. Korean J Otolaryngol 1987;30:307-12.
9) Greenwald Jr HS, Keeney AH, Shannon GM. A review of 128 patients with orbital fracture. Am J Ophthalmol 1974;78:655-64.
10) Converse JM. Orbital fractures. In: English GM, editor. Otolaryngology. 12th ed. Vol Ⅳ Philadelphia: Harper & Row Publisher;1986. p.34N 1-22.
11) Sherer M, Sullivan WG, Smith Jr DJ, Phillips LG, Robson MC. An analysis of 1,423 facial fractures in 788 patients at an urban trauma center. The Journal of Trauma 1989;29:388-90.
12) Leone Jr CR, Lloyd WC, Rylander G. Surgical repair of medial wall fractures. Am J Ophthalmol 1984;97:349-56.
13) Cocker NJ, Brooks BS, Gammal TE. Computed tomography of orbital medial wall fractures. Head Neck Surg 1983;5:383-9.
14) Segrest DR, Dortzbach RK. Medial orbital wall fractures: complications and management. Ophthal Plast and Reconstr Surg 1989;5:75-80.
15) Putterman AM, Stevens T, Urist MJ. Nonsurgical management of blow-out fractures of the orbital floor. Am J Ophthalmol 1974;77:232-9.
16) Wilkins RB, Havins WE. Current treatment of blow-out fractures. Ophthalmology 1982;89:464-6.
17) Stanley Jr RB. Maxillofacial trauma. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book;1993. p.375-402.
18) Scapini DA, Mathog RH. Repair of orbital floor fractures with Marlex(r) mesh. Laryngoscope 1989;99:697-701.
19) Sargent LA, Fulks KD. Reconstruction of internal orbital fractures with vitallium mesh. Plast Reconstr Surg 1991;88:31-7.
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