| A Clinical Study of Distant Metastases in Head and Neck Cancer. |
| Byung Kook Kim, Jin Uk Jeong, Chan Il Park, Ki Sang Rha, Boo Hyun Nam |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Chungnam National University, Taejon, Korea. |
| 두경부 암종의 원격전이에 대한 임상적 분석 |
| 김병국 · 정진욱 · 박찬일 · 나기상 · 남부현 |
| 충남대학교 의과대학 이비인후과교실 |
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| 주제어:
원격전이ㆍ두경부 암종. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
There are many failed cases with distant metastases (DMs) of head and neck cancer. In such cases, patients usually have poor prognosis, with a median duration of survival between 4 and 6 months. To find out the correlation between the general clinical aspects and distant metastases in patients with head and neck cancer, we analyzed our previous experiences.
MATERIALS AND METHOD:
We reviewed records retrospectively in 41 of 460 patients with head and neck cancers from 1986 to 1995. DMs were confirmed with X-ray, CT, MRI, liver scan, FNAC, PCNA, and biopsy. We used the staging system of American Joint Committee on Cancer.
RESULTS:
1) Clinically manifested DMs were found in 8.9% (41/460) of patients. 2) DMs were frequently observed in the oropharynx (13.8%), oral cavity (11.4%), and larynx (10.3%) cancer. 3) The lung is the most common site of DMs for head and neck cancer. Liver and bone are the only other sites of DMs that are commonly clinically diagnosed. 4) DMs usually occur within 2 years of the initial diagnosis. 5) The incidence of DMs was significantly higher in the advanced T, N stages and clinical stage than in the early T, N stages and clinical stage (p<0.05).
CONCLUSION:
The results of this study suggest that the advanced T, N stages and clinical stage may be some of the most critical factors influencing the eventual development of DMs. |
| Keywords:
Distant metastasesㆍHead and neck carcinoma |
서론
두경부 영역의 암종은 높은 빈도로 발생하는 암종 중에 하나이며, 유럽이나 미국에서 발생하는 새로운 암종 가운데 5%를 차지하고 있고, 두경부 영역의 환자중 원격전이나 국소재발을 가진 경우 평균 생존율이 4~6개월 정도로 예후가 불량하다.1) 두경부 영역의 암종 환자에서 원격전이 시의 치료는 그 선택의 폭이 제한적이며 치료에 실패하는 경우가 많아 원격전이가 중요한 사망의 원인이 되고 있다.
이에 저자들은 지난 10년간 경험했었던 두경부 암종 환자에서 원격전이가 있었던 환자들의 임상 분석을 통해 원격전이 발생빈도와 원격전이에 영향을 미치는 여러 요소를 확인하고 이들을 조절함으로써 원격전이를 줄일 수 있을 것이라는 판단하에 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1986년부터 1995년까지 충남 대학교 이비인후과에서 두경부암종으로 진단되어 입원 치료받은 460명의 환자 중에 원격전이가 확인된 41명의 환자를 대상으로 임상 양상 및 원격전이에 대하여 병록지를 대상으로 후향적 분석을 하였다.
원격전이의 진단은 폐의 경우는 단순흉부촬영상 다발성 결절을 보인 경우나 기관지경생검, 경피적 흡인생검(PC-NA)을 통해 확진된 경우에 원격전이가 있는 것으로 하였으며, 골전이는 일차치료시 시행하였던 골주사와 비교하여 새로운 양성반응를 보인 경우 원격전이로 간주하였다. 간전이는 간주사시 이상 음영을 보이면 초음파촬영, 조직생검으로 확인 하였으며, 뇌전이는 CT, MRI을 이용했고, 피하조직은 생검으로, 림프절 전이는 세침흡입세포검사 및 생검으로 확진하였다.
대상례 중 남자가 37례, 여자가 4례였으며 연령은 22세에서 73세 였고, 원격전이 진단 시 무증상인 경우가 56.1%(23/41)였다. 편평세포암종이 33례, 비편평세포암종이 8례였으나 암의 분화도 정도는 조직병리결과 보고서에서 빠진 경우가 많아 분석에서 제외하였다.
대상례에 대한 원발부위의 구분과 임상적 병기는 1988년 미국 암협회 분류에 따랐으며, 통계학적 검증은 t-test에 의하여 유의성을 판정하여 p<0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
결과
원발부위별 원격전이 발생률
두경부 암종의 원격전이율은 8.9%(41/460)였으며, 원발병소 별로는 구인두암 13.8%(4/29), 구강암 11.4%(5/44), 후두암 10.3%(22/213) 등의 순이었고, 후두암 중 성문상부암이 16.9%(13/77)로 성문암 6.7%(9/135)보다 더 원격전이율이 높은 것으로 분석되었으며, 이것은 통계적 유의성이 있었다(p<0.05)(Table 1).
원격전이의 장기별 분포
원격전이의 발생 장기별로는 폐가 27례(65.9%)로 가장 많았으며, 다음으로 간 5례(12.2%), 골과 피하조직이 각기 3례(7.3%) 등의 순이었다(Table 2).
원격전이 환자에서의 원발부위 및 경부림프절 재발의 빈도
원격전이 환자에서의 국소 및 림프절 재발을 보면 20례(48.8%)에서 국소 및 림프절 재발이 있었으며 국소 및 림프절 재발이 없이 원격전이가 21례(52.2%)에서 있었다. 편평세포암종과 비편평세포암종의 비교에서는 국소 재발이 있었던 경우가 각기 15례(46.5%), 5례(62.5%)로 나타났다(Table 3).
진단 후 원격전이의 발생기간
진단 이후 원격전이의 발생기간은 12개월 이내에 51.2%(21/41), 24개월 이내에 70.7%(29/41)에서 발생하였으며, 진단 당시 원격전이가 확인된 경우도 4례에서 있었다(Table 4).
병기별 및 암의 최초 치료방법에 따른 원격전이 발생률
원발부 불명암 47례와 이들중 원격전이가 일어난 1례를 제외한 진단 당시의 병기에 따른 원격전이 발생률은 T, N 그리고 임상적 병기가 높을 수록 원격전이의 발생률이 높았으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 그러나 진행된 T3-4, N2-3 그리고 임상적 병기 III-IV가 낮은 병기인 T1-2, N0-1 그리고 임상적 병기 I-II보다 원격전이률이 높았으며 통계적 유의성이 있었다(p<0.05)(Table 5). 또한 최초 치료방법으로 수술 혹은 방사선 단독요법을 시행한 경우는 대개 임상적으로 진행되지 않은 초기암에서 시행하였으며, 진행된 병기의 암종에서는 항암치료 단독 또는 병합요법을 시행하였는데, 병용요법시 원격전이의 발생율은 13.9%(23/166)에서, 방사선요법만을 시행한경우 9.2%(3/128), 항암치료만을 시행한 경우 8.5%(4/47), 수술만을 시행한 경우 2.3%(3/128)에서 발생하였는데, 통계적 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 5).
고찰
원격전이의 발생 빈도는 편평세포암종에서 1923년 Crile 등 2)이 4,500례의 부검례를 조사해 1%라고 발표한 이래 꾸준히 증가하여 최근에는 임상적으로는 4.3%에서 26%까지 보고하고 있으며, 부검례에선 더욱더 높은 빈도를 보고하고 있다.3) 부검례에서 임상적 보고보다 원격전이의 발생 비율이 현저히 높게 보고되고 있는 것은 대부분 병에 의한 사망자의 경우 전신 상태가 불량한 말기암 환자로서 병기가 많이 진행된 경우라는 점과 임상적으로 초기 원격전이의 진단이 어려운 것에 기인하며, 따라서 임상적 연구는 부검례에서 입증된 것처럼 원격 전이를 놓칠 가능성이 높다.4)5)
원격전이 발생 장기는 폐, 간, 골의 순으로 전이가 발생한다고 알려져 있고, 드물지만 종격동, 심장, 비장, 위장관 등에서도 더러 원격전이가 발생하기도 한다.2-8) 본 연구에서는 폐가 27례(65.9%)로 가장 많았으며, 다음으로 간 5례(12.2%), 골과 피하조직이 각기 3례(7.3%) 등의 순이었다. 또한 비인강암에서는 원격전이의 빈도가 높을 뿐만 아니라 특징적으로 골 전이의 빈도가 다른 암에서보다 높게 보고되고 있으며, 6)7)9) Sham 등 9)은 비인강암에서 원격전이가 일어난 276례중 153례에서 골 전이가 발생하였고, 가장 발생 빈도가 높은 골 전이 위치로는 척추와 골반이라고 보고하고 있으며, 방사선학적으로 골용해성(66%), 골경화성 (21.2%), 혼합성(12.8%)순으로 나타나고, 골경화성과 혼합성은 생존율이 높은 것으로 보고하고 있다.
원발부위별로 본 원격전이의 발생은 저자들에 따라 약간의 차이가 있지만, 후두암 특히 성문상부암, 비인강암, 하인두암, 설근부암 등에서도 빈발한다고 보고하고 있으며, 반면에 원격전이의 빈도가 상대적으로 적은 곳으로는 성문부암, 구강저암, 부비동암 등을 보고하고 있다.2)4-9) 병리조직학적 분화도와 원격전이의 관계를 보면, Park 등6)은 원격전이가 발생한 비인강암 25례중 14례인 56%에서 분화가 나쁜 암종으로 나타났다고 보고하고 있으며, 분화도가 나쁠수록 원격전이가 많이 발생한다고 하여 특히 비인강암의 경우 분화도가 나쁜 경우나 미분화암인 경우에 호발한다고 하였으나 통계학적인 확인은 되지 않고 있다. 본 연구에서는 조직병리결과 보고서에서 암분화도를 기록하지 않은 경우가 많아 분석에서 제외되었다.
Merino 등7)은 원격전이의 발생이 약 반수(48%)에서 초치료후 9개월 이내에 발생하며 2년이내에 약 80%가 발생한다고 보고하였으며, Park 등6)은 59.5%에서 1년 이내에 발생했으며 83.8%에서 2년 이내에 발생했다고 보고하는 등 대부분의 저자들이 거의 대부분의 원격전이는 초치료후 대개 2년 이내에 발생했다고 보고하고 있다.
초기의 치료방법과 원격전이의 상호관계에서 O’Brien 등10)은 초기 치료는 원격전이 발생에 아무런 영향을 미치지 못한다고 보고하고 있으며, 또다른 논문은 임상적으로 경부림프절의 전이가 있을 시 초기 방사선후에 추가적 경부 절제술을 시행한 환자에서 개선된 질환의 조절을 보였다고 보고하고 있다.11) 항암화학요법은 원격전이율을 감소시킬지는 모르지만 생존율을 증가 시키지는 못하는 것으로 보고하고 있으며, 심지어는 초기 치료의 일부분으로 보조적 항암치료를 실시한 환자에서 원격전이율이 증가되기도 했는데 이는 일시적 면역억제에 기인한 것으로 설명하고 있는 논문있다.12) 본 연구에서는 수술 혹은 방사선 단독요법을 시행한 경우는 대개 임상적으로 진행되지 않은 초기암에서 시행하였으며, 진행된 병기의 암종에서는 항암치료 단독 또는 병합요법을 시행한 관계로 초기 치료와 원격전이 사이에는 관련성을 찾을 수 없었다.
대부분의 저자들이 초치료시 경부림프절의 전이의 정도가 N병기나 림프절의 고정 여부 그리고 피막외침범 여부 등에 따라 원격전이의 발생과의 연관성이 있다고 보고하고 있다.3)4)6-8)13-15) Leeman 등3)은 림프절 전이가 있었던 환자가 없었던 환자보다 2배정도 원격전이가 잘 발생하였으며, 또한 전이된 림프절의 개수가 많을수록 원격전이의 발생 위험이 높았고, N 병기가 높을 수록 원격전이 빈도뿐만 아니라 경부 재발율이 높다고 보고하고 있다. 또한 피막외침범이 있을 시 원격전이 빈도는 3배정도 증가되는 것으로 보고하고 있다. Merino 등7)은 임상적 병기가 증가할수록, T와 N병기가 증가될 수록, 쇄골 상부의 재발이 있을수록 원격전이가 높은 것으로 보고하고 있으며, 특히 T병기보다 N병기의 중요성을 강조하고 있다. 이번 연구에서도 임상적 병기와 T 그리고 N 병기가 증가할수록 원격전이가 높았으나 통계적 의미는 없었고, 진행된 임상적 병기 3기, 4기, 진행된 T병기(T3-4), 진행된 N병기(N2-3)에서는 낮은 병기보다 원격전이율이 높았으며, 이것은 통계적 유의성이 있었다(p<0.05).
이밖에 원격전이 발생의 위험 요소로는 자연살해세포(natural killer cell)의 활성이 떨어져 있는 경우에 원격전이가 높았으며,16) Papac17)은 술후 합병증으로 감염이 있었던 예에서 숙주면역능을 항진시켜 원격전이의 빈도가 낮았다고 보고하고 있다.
또한 국소 및 원발부위에서 재발이 있었던 경우는 원격전이의 발생률이 높다고 보고되어 있으며,4)7)18) Lee 등4)은 원발 및 국소 재발한 경우 33.3%에서 원격전이가 발생하였으나 재발이 없었던 경우는 2.9%로 현저한 차이가 있음을 보고하였고, Park 등6)은 편평세포암종과 비편평세포암종의 비교에서는 국소 재발이 있었던 경우가 각기 71.4%, 75.7%로 보고 하였다. 이번 연구에서 원격전이 환자에서의 국소 및 림프절 재발을 보면 20례(48.8%)에서 국소 및 림프절 재발이 있었으며 국소 및 림프절 재발이 없이 원격전이가 21례(52.2%)에서 있었다. 중요한 것은 원발병소와 국소적 재발이 없는데도 원격전이가 발생한 경우도 많게는 51%에서 보고하고 있는데19) 이것은 임상적으로 밝혀지지 않은 원격전이가 이미 초치료전에 존재하고 있었다고 볼 수도 있다. 또한 폐전이를 살펴보면 Stalpers 등20)은 증상이 없이 폐전이가 59%에서 발생하였다고 보고하고 있으며, 본 연구에서도 무증상인 경우가 56.1%로 증상 없이 원격전이가 발생하는 경우가 많은 것으로 나타났다.
일단 원격전이가 발생하였을 경우 이에 대한 치료는 수술, 방사선 요법, 항암화학요법 등이 시도되고 있으며 치료 방법의 선택에는 최초 치료방법, 원발부위, 재발부위, 환자의 상태 등을 고려하여야 한다. Leemans 등 3)은 일단 원격전이가 발생하면 4개월 내에 50%에서 사망하고 진단 이후 2.5년내에 모든 환자가 사망한 것으로 보고한 것과 같이 현재까지는 여러 가지 방법들이 환자의 치료율을 높이는데 크게 기여하지 못하고 있다. 따라서 진단시 혹은 치료 후에 추적관찰 시 세밀한 진찰과 이에 상응한 검사가 필요할 것이며 대개의 원격전이가 2년이내에 발생하기 때문에 이 시기에는 더욱 더 세심한 주의가 요구된다.
결론
두경부 암종의 원격전이율은 8.9%였고, 구인두암 및 구강암 그리고 성문상부암에서 원격전이율이 높았으며, 진단 이후 주로 2년이내에 원격전이가 폐, 간, 골에서 주로 발생하였다. 특히 진행된 T3-4, N2-3 그리고 임상적 병기 III-IV가 원격전이률이 높았으며 통계적 유의성이 있었다.
결국 두경부의 원격전이는 국소치료후 2년내에 대부분 발생하므로 발생 빈도가 높은 장기의 정기적인 검사가 필요할 것으로 생각되며 진행된 3, 4기의 암 및 후두암중 진행된 성문상부암의 경우 국소치료이 외에 전신적인 치료가 초기치료시 동반되어져야 할 것으로 생각된다.
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