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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1304-1308. |
| Anatomical Study of the Artery and the Nerve of the Thyroid Gland. |
| Young Soo Rho, Jin Hwan Kim, Hyun Ung Kim, Young Ah Koo, Byung Chul Song, Hyun Joon Lim |
| Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea. ysrho@www.hallym.or.kr |
| 갑상선의 동맥 및 신경 분포에 대한 해부학적 연구 |
| 노영수 · 김진환 · 김현웅 · 구영아 · 송병철 · 임현준 |
| 한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실 |
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| 주제어:
갑상선ㆍ해부ㆍ갑상선동맥ㆍ후두신경ㆍ최하갑상선동맥. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
An awareness of the surgical anatomy and the possible dispositions of the superior, recurrent laryngeal nerve and the thyroid arteries are very helpful in avoiding injury during thyroidectomy.
MATERIALS AND METHODS:
The relationship of the superior and recurrent laryngeal nerve to the superior and inferior thyroid artery and the incidence of the thyroid ima artery were studied in 43 adult cadavers.
RESULTS:
The superior thyroid artery (STA) arose commonly from the external carotid artery (59.3%). And the superior laryngeal nerve (SLN) was closely related to the STA. The inferior thyroid artery (ITA) arose commonly from the thyrocervical artery (81.4%) and eight different types of relationship between the ITA and the recurrent laryngeal nerve (RLN) were found. Among them, the most common type was the RLN which passed in front of the ITA (39.5%). And the incidence of the thyroid ima artery was 9.3%.
CONCLUSION:
The course and anatomic relationship of laryngeal nerve to the thyroid arteries is not constant, therefore careful identification of these structures should be performed during operation to decrease the surgical complications, such as vocal cord paralysis or hemorrhage. |
| Keywords:
Thyroid glandㆍThyroid arteryㆍLaryngeal nerveㆍAnatomy |
서론
갑상선에 분포하는 동맥과 주위의 신경들은 그 국소해부학적 관계가 다양하고 기시부 및 주행경로에 변이가 많다. 특히 갑상선동맥과 후두로 들어가는 미주신경의 분지들에 대한 충분한 해부학적 이해와 수술시 세밀한 주의 없이는 수술 후 예상하지 못한 성대마비와 출혈 등의 합병증이 나타나는 경우가 있다.
지금까지 여러 저자들에 의해 갑상선에 분포하는 동맥의 해부학적 구조와 변이가 밝혀져 왔으며,1)2) 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)과 하갑상선동맥(inferior thyroid artery)이 이루는 관계에 대한 연구 또한 지속적으로 이루어져 왔다.3)4) 그러나 우리나라 성인에서의 갑상선 동맥과 신경분포에 대한 체계적인 연구는 아직 없으며, 다만 Lee등5)에 의한 쇄골하동맥(subclavian artery)과 그 동맥분지에 대한 연구 및 하갑상선동맥과 반회신경의 국소해부학적 관계에 대한 연구가 이루어져 있을 뿐이다.6) 저자들은 성인 사체의 경부를 해부하여 갑상선에 분포하는 동맥과 그 주위의 신경들과의 관계를 조사하여 우리나라 성인에서의 갑상선에 분포하는 동맥 및 신경의 해부학적 구조와 변이를 알아보고자 한다.
대상 및 방법
우리나라 성인 사체 43구(남：31구, 여：12구), 전체 86측의 경부를 대상으로 하였다. 통상적인 해부 순서에 따라서 경부의 피부를 절개하고, 흉쇄유돌근과 갑상선 천부의 설골하근육(infrahyoid muscle)을 양측으로 견인하여 갑상선과 총경동맥(common carotid artery), 미주신경 및 쇄골하동맥의 분지를 노출하였다. 노출된 부위에서 상, 하갑상선동맥의 기시부 및 그 분지들의 주행경로를 확인하고, 이들 동맥과 상후두신경 및 후두반회신경과의 관계를 관찰하였다. 마지막으로 최하갑상선동맥(thyroid ima artery)의 존재 유무와 기시부 및 주행경로를 확인하였다.
결과
상갑상선동맥의 기시부(Table 1)
상갑상선동맥은 외경동맥 59.3%, 총경동맥 24.4% 및 총경동맥의 분기부(bifurcation) 15.1% 순으로 기시하였다. 좌우측을 비교하였을 때 우측에서는 74.4%에서 상갑상선동맥이 외경동맥에서 기시하였으나 좌측에서는 44.2%에서만이 관찰되었다. 성별의 비교에 있어서는 여성의 75.0%에서 상갑상선동맥이 외경동맥에서 기시하였으나 남성에서는 53.3%에서만이 외경동맥에서 기시하였다. 상갑상선동맥 중 1구의 좌측에서는 2개의 상갑상선동맥이 기시하였으며, 이때 동측의 하갑상선동맥은 관찰되지 않았다. 상갑상선동맥이 없는 경우(1.2%)도 1구의 좌측에서 확인되었다. 이 경우에는 우측 쇄골하 동맥에 기형이 있어, 우측 총경동맥이 대동맥궁의 첫번째 분지로써 기시하였고, 좌측 총경동맥, 좌측 쇄골하동맥, 우측 쇄골하동맥이 각각 순서대로 기시하였다(Fig. 1). 양측 상갑상선동맥의 기시부가 같은 경우는, 전체 43구 중 18구(41.9%)였으며, 이 중 외경동맥이 기시부인 것이 16구, 총경동맥에서 기시한 것이 1구, 총경동맥의 분기부가 기시부인 것이 1구였다.
상갑상선동맥과 상후두신경의 관계(Fig. 2)
상후두신경은 82.5%(71측, 우측 37, 좌측 34)에서 상갑상선동맥과 같이 주행하며 동맥의 후내측에 위치하는 것이 확인되었다. 상후두신경의 내지는 갑상설골근막을 뚫고 후두로 주행하였으며, 외지는 상갑상선동맥과 함께 갑상선 상극쪽으로 내려간 후 윤상갑상근에 분포하였다. 상후두신경이 상갑상선동맥 보다 상부에 위치하는 경우는 10.5%(9측, 우측 2, 좌측 7)이었으며 상갑상선동맥보다 1cm 정도 상부에 위치하였다. 상갑상선동맥보다 상후두신경의 분지된 높이가 낮고 후외측에 위치한 경우는 4.7%(4측, 우측 3, 좌측 1)였으며, 이 경우에는 말단부위에서 동맥과 신경이 합쳐져 함께 주행하는 것이 확인되었다. 상후두신경이 미주신경에서 시작된 높이가 낮아, 상갑상선동맥 기시부의 하부에서 수평으로 주행하는 경우는 2.3%(2측, 우측 1, 좌측 1)에서 관찰되었으며 이때 상후두신경은 상갑상선동맥의 후방을 가로질러 주행하였다.
하갑상선동맥의 기시부(Table 2)
하갑상선동맥은 갑상경동맥(thyrocervical artery)의 첫번째 가지로 기시한 경우(81.4%, 70측)가 가장 많았으며 좌측과 우측을 비교하였을 때 차이는 없었다. 쇄골하동맥에서 직접 기시한 경우(15.0%, 12측)는 우측에서 좌측보다 많은 수가 관찰되었다. 이때 대부분은 쇄골하동맥에서 추골동맥(vertebral artery)이 기시한 후 2 cm 이내 부위에서 하갑상선동맥이 기시하였으며 1측에서만 하갑상선동맥이 추골동맥보다 먼저 기시하였다. 추골동맥에서 기시한 경우(2.3%, 2측)는 좌측에서만 2례가 있었으며, 추골동맥의 제 1부위에서 기시하였다. 하갑상선동맥이 없는 경우가 2측에서 있었으며 좌측에서 없었던 경우에는 좌측 상갑상선동맥이 2개가 존재하였고 우측에서 없었던 경우는 이를 대신할만한 다른 동맥이 발견되지 않았다.
반회후두신경과 하갑상선동맥의 관계(Table 3)
반회후두신경과 하갑상선동맥과의 관계는 매우 다양한 양상을 나타내었다. 그 유형을 크게 8가지로 나눌 수 있었으며 그 중 반회후두신경이 하갑상선동맥의 전방에 위치하는 경우가 39.5%(34측)로 가장 많았고 다음으로 반회후두신경이 하갑상선동맥 후방으로 위치하는 경우(26.8%, 23 측) 순이었다. 반회후두신경이 정중선 가까이 지나 하갑상선동맥과 관계가 없는 경우는 좌측에서만 2례 존재하였으며 반회후두신경이 없고 미주신경의 분지가 직접 분포하는 경우도 좌우 각각 1례씩 관찰되었다. 반회후두신경의 분지는 15.9%(13측)에서 관찰되었으며 모든 례에서 전측지와 후측지로 나뉘었다.
최하갑상선동맥(Fig. 3)
최하갑상선동맥은 사체 4구(9.3%)에서 발견되었으며 이 중 1구에서는 최하갑상선동맥이 좌우측 쌍을 이루고 있었다. 우측 총경동맥에서 기시하는 1구에서는 우측 갑상선 하극에서 우측 및 좌측분지로 나뉘는 것이 관찰되었다. 1구에서는 최하갑상선동맥이 완두동맥(brachiocephalic artery)에서 기시하여 갑상선 협부(isthmus)까지 주행하였으며 대동맥궁(aortic arch)에서 기시한 1구에서는 최하갑상선동맥이 갑상선의 하극(inferior pole)으로 주행하다가 분지를 이루어 한 분지는 갑상선 하극의 전방으로 다른 한 분지는 하갑상선동맥과 문합(anastomosis)하였다. 최하갑상선동맥이 좌우측 쌍을 이루는 1구에서는 우측은 완두동맥에서 총경동맥이 기시하기 바로 직전에 시작되어 하갑상선정맥과 같이 주행하였으며 좌측은 갑상경동맥에서 기시하여 갑상선의 하극쪽으로 주행하였다.
고찰
갑상선절제술을 포함하는 경부의 수술에 있어 갑상선에 분포하는 혈관 및 후두를 지배하는 미주신경의 분지들은 반드시 주의를 기울여야하는 중요한 구조물로 충분한 해부학적 이해가 필수적이다. 그러나 기시부 및 주행경로에 변이가 많아 지금까지 여러 저자들에 의해서 갑상선의 동맥 및 신경분포의 국소해부학적 연구가 꾸준히 진행되어 왔다.
상갑상선동맥은 대부분에서 외경동맥의 첫번째 가지로 분지되는 것으로 알려져 있으나, 인종에 따라서는 5∼45%에서 외경동맥 보다 낮은 높이에서 기시하며 이러한 기시부위 변형은 남성보다 여성에서 더 많은 것으로 되어 있다.2) 우측과 좌측을 비교했을 때 기시하는 부위의 양상 역시 서로 차이가 있어 변이는 좌측에서 2배이상 많이 나타나는 것으로 알려져 있다.2)7) 본 연구에 의하면 상갑상선동맥은 외경동맥에서 기시한 것이 가장 많았고 우측에서는 외경동맥에서 기시한 것이 대부분이었으나 좌측에서는 오히려 외경동맥이 아닌 곳에서 기시한 것이 더 많아 다른 연구결과와 일치하였다. 그러나 성별의 비교에 있어서는 남성에서는 외경동맥이 아닌 부위에서 기시한 것이 45.2%로 좌측에서 더 많이 나타났으며 여성에서는 이와는 달리 우측과 좌측에서 모두 외경동맥에서 기시한 것이 가장 많아 다른 연구 결과와는 달리 여성보다 남성에서 상갑상선동맥의 기시부 변이가 많았다. 상갑상동맥이 없는 1례에서는 우측 쇄골하동맥이 대동맥궁에서, 우측 총경동맥, 좌측 총경동맥, 좌측 쇄골하동맥이 기시한 후 4번째 분지로서 기시하였으며 식도와 기관의 후방으로 주행하는 것이 관찰되었다. 이러한 기형은 발생시 우측 원시 쇄골하동맥(primitive subclavian artery)과 그 기시부의 미측(caudal portion)에 있는 배측대동맥(ventral aortic root)과의 연결이 소실되지 않고 오히려 총경동맥과 쇄골하동맥간의 연결이 소실되어 우측 배측 대동맥 미측절(caudal segment)이 남아서 우측 쇄골하동맥이 형성되는 것으로 설명할 수 있다.8) 이 경우에는 우측 쇄골하동맥이 기관을 좌측에서 우측으로 가로질러 상행하며 우측 갑상선엽의 뒤쪽에 위치하게 되기 때문에 갑상선 절제술이나 기타 경부식도 및 기관의 수술시에 출혈의 위험이 있으므로 반드시 주의하여야 할 것으로 생각된다.
상후두신경은 일반적으로 상갑상선동맥의 후내측에 위치하며 주행경로가 상갑상선동맥과 서로 얽히어 주행하므로 갑상선절제술시 상갑상선동맥과 상후두신경을 같이 묶어 신경에 손상을 주게되어 윤상갑상근마비를 초래하는 경우가 드물지 않게 존재한다.9) 본 연구에서도 상갑상선동맥과 상후두신경간의 해부학적 관계를 관찰한 결과, 대부분(82.5%)에서 상갑상동맥과 상후두신경이 같이 주행하였고, 신경이 시작된 높이가 낮은 경우에도 갑상선에 도달하기 전에 경로가 같게 된 경우도 4.7%에 달하여, 87.2%에서 상갑상선동맥과 상후두신경이 함께 주행하였다. 그러므로 갑상선절제술시 상후두신경을 먼저 분리한 후에 상갑상선동맥과 정맥을 결찰하여야 수술 후에 오는 상후두신경마비를 예방할 수 있을 것으로 생각된다.
하갑상선동맥은 갑상선과 후두에 혈액을 공급하는 주된 동맥으로 대부분에서 갑상경동맥이나 쇄골하동맥에서 시작하여 일정한 주행경로를 가진다. 그러나 이 동맥이 드물게 대동맥궁이나 총경동맥, 완두동맥 또는 추골동맥에서 기시하는 경우가 있다.8) 본 연구에서는 하갑상선동맥이 갑상경동맥에서 기시하는 경우가 81.4%(70측)이고 쇄골하동맥에서 시작하는 경우가 15.0%(12측)로 다른 연구결과와 차이가 없었다. 쇄골하동맥에서 직접 기시하는 경우 중 1례는 하갑상선동맥이 쇄골하동맥의 첫번째 가지로 시작되며 추골동맥의 앞으로 가로질러 갑상선에 분포하였다. 이러한 변형이 있는 경우에 수술시 추골동맥이 하갑상선동맥과 함께 결찰되는 경우가 있을 수 있으므로 주의하여야 할 것이다.
하갑상선동맥과 반회신경과의 관계는 갑상선수술시에 반드시 숙지되어야 할 해부학적 구조로 여러 연구자들에 의해 지속적으로 강조되어 왔다.3)4)10-12) Reed11)는 반회신경과 하갑상선동맥과의 관계를 28가지의 유형으로 분류, 정리하여 신경이 동맥 후방에 있는 것이 39.1%로 가장 많고, 동맥의 전방에 있는 것이 18.6%, 동맥 분지사이로 신경이 지나는 것이 15.2%, 신경이 2개의 분지로 나뉘는 것이 4.2%, 신경이 3개의 분지로 나뉘는 것이 1.2%이고, 반회 신경이 쇄골하동맥을 감아 돌지않고 직접 미주신경에서 나오는 것이 0.6%로 보고하였다. 본 연구의 결과에서는 다른 연구결과와는 달리 전체적으로 반회신경이 하갑상선동맥의 전방으로 지나는 것이 가장 많이 관찰되었으며 이를 좌우측으로 구분하면 우측에서는 신경이 동맥의 전방을 지나는 것이, 좌측에서는 신경이 동맥의 후방으로 지나는 것이 가장 많았다.
반회후두신경의 분지는 그 빈도가 연구자에 따라 1∼73 %까지 다양하게 보고되고 있다.4)11)13)14) 분지된 반회후두신경은 전측지와 후측지로 나뉘며 후측지가 더 가늘어 수술시 쉽게 손상 된다고 한다.3) 본 연구 결과에서도 반회후두신경의 분지가 15.9%(13측)에서 관찰되어 수술시 이러한 반회후두신경의 분지가 존재한다는 것에 유의하여야 손상을 예방할 수 있을 것이다.
최하갑상선동맥은 발생율이 1.5∼12.2%로 알려져 있으며15) 총경동맥, 대동맥궁 혹은 갑상경동맥등에서 기시한다. 본 연구에서는 4구에서 최하갑상선동맥이 관찰되었으며 그 중 1구에서는 최하갑상선동맥이 좌우측 쌍을 이루어 좌측은 갑상경동맥, 우측은 완두동맥에서 각각 기시하는 것이 관찰되었다. 나머지 3례는 우측 총경동맥, 완두동맥, 대동맥궁에서 기시하였다. 최하갑상선동맥은 갑상선절제술, 기관절개술 후 예상하지 못한 출혈의 원인이 되며, 이 동맥을 통한 여러 측부순환으로 하갑상선동맥을 결찰한 후에 동맥류가 생길수 있는 가능성이 있고16), 종종 부갑상선에 혈액을 공급하여 부갑상선기능항진증 시에 술후 최하갑상선동맥을 통한 동맥의 분포로 증상이 지속 되는 경우가 있을 수 있어 주의를 요한다.15)
결론
본 연구 결과에서와 같이 갑상선에 분포하는 혈관 및 주위의 신경은 기시부의 변이와 주행경로의 다양함으로 인해 수술시 예상하지 못한 출혈, 수술후 성대마비 등의 합병증이 생길 수 있다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 갑상선에 분포하는 혈관 및 주위 신경의 해부학적인 구조에 대한 충분한 이해와 함께 수술시 이들 구조물들의 확인이 반드시 요구된다.
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