Fat Injection as the Supportive Treatment of Functional Velopharyngeal Insufficiency.

Ahn, Cheol Min; Kim, Yong Woo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 41(10); 1998 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1318-1323.

Fat Injection as the Supportive Treatment of Functional Velopharyngeal Insufficiency.

¹Department of Otolaryngology, Pundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Pundang, Korea. cmahn@dmc.or.kr
²Department of Otolaryngology, Nowon Eulji Hospital, Eulji Medical College, Seoul, Korea.

기능성 연구개인두부전증의 보조 치료로서의 지방삽입술

안철민¹ · 김용우²

대진의료원 분당제생병원 이비인후과1;을지의과대학 노원을지병원 이비인후과2;

주제어: 기능성 연구개인두부전증ㆍ지방삽입술ㆍ보조치료.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The functional velopharyngeal insufficiency (VPI) is rare and difficult to diagnose, and the treatment results are often not favorable. Authors evaluated the efficacy of fat injection on posterior pharyngeal wall as the supportive treatment of the functional VPI.
MATERIALS AND METHODS:
The preoperative assessment included history of patients, the perceptual analysis of voice, nasopharyngoscopic findings of velopharyngeal movements, nasometer, findings of soft palate movement during phonation, and swallowing. Fat was taken from the umbilical area and was injected in 5 patients with functional VPI.
RESULTS:
All 5 patients had relatively good results in voice quality after fat injection. CONCLUSIONS: Fat injection may serve as a good supportive treatment method in functional VPI.

Keywords: Functional VPIㆍFat injection

서론 연구개인두부전증은 /ㅁ/, /ㄴ/, /ㅇ/ 이외의 구강음을 발음할 때 연구개인두가 폐쇄되지 않아 코로 새어나가는 기류의 양이 비정상적으로 늘어나는 과대비성(hypernasality)의 원인이 된다. 이러한 과대비성을 보완하기 위한 보상조음(compensatory articulation)의 일환으로, 파열음을 가성대나 성대를 강하게 접촉하여서 성문파열음으로 대치하여 발음하거나, 마찰음을 설근이나 후두개를 인두후벽에 접근시켜 인두마찰음으로 대치하여 발음하게된다. 이러한 보상적 조음형태는 특히 발화시 높은 구강압을 요하는 자음인 파열음, 파찰음, 마찰음 등에서 일어난다. 음운론적체계가 2∼3세 사이에 정착되므로, 이러한 잘못된 조음방법이 어린 시기에 습관화되면 추후에 실시하는 언어치료의 효과에도 큰 제한을 받게 된다.1) 따라서 이러한 조음 및 공명장애를 유발시킬 수 있는 선행질환들은 보상적 조음이 음운체계로 정착되기 이전에 교정하여 주어야 한다. 한편, 기질적인 질환 외에 기능적으로 연구개인두부전증이 나타나는 경우도 있는데, 이러한 경우에는 수술적인 방법보다는 언어치료에 의한 보존적인 치료법이 주로 시행된다.2) 그러나 대개의 기능성 연구개인두부전증은 생소하여 진단하기가 쉽지 않고, 혹 진단이 되었다 하더라도 언어치료에 의한 결과가 그리 좋지는 않다. 또한 치료효과를 나타내는 보고도 거의 없는 실정이다. 따라서 저자들은 기능성 연구개인두부전증으로 의심이 되는 환자들에게 자가지방을 이용하여 인두후벽에 지방삽입술을 시행하였을 때 증상의 개선을 확인해 보기 위해 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법 대상은 음성 이상으로 본 병원 외래를 방문한 환자들 중, 음성을 녹음기(DAT-corder TCD-D7 Sony Japan)에 녹음하여 청각심리검사를 시행하였을 때 음성전문의 1명과 언어병리사 1명이 모두 과대비성이라고 판단하였던 환자 5명으로, 5회 이상 연구개의 거상과 비인강을 폐쇄시키는 언어치료를 시행한 후에도 일상 대화에서 과대비성이 개선되지 않은 경우였다. 이학적 검사에서 발성시 구강을 통한 연구개의 움직임이 정상적이고, 자기공명영상 검사를 포함한 신경과적인 검사에서 모두 정상적이며, 구조적으로 연구개인두부전을 나타낼 만한 예는 연구 대상에서 제외하였다(Table 1). 수술은 자가지방을 인두후벽에 삽입하는 인두후벽확대술을 시술하였다(Fig. 1). 전신마취 하에서 배꼽의 약 1 cm 하방을 수평절개한 후 피하지방을 채취하고, 가능한 잘게 조각을 낸 후 5 cc 주사기에 넣어서 17 G 주사침을 통해 주사하였다. 주사는 연구개가 접촉하게 되는 인두후벽의 점막 바로 아래 부분에 연구개를 통해 실시하였는데, 다시 비강을 통해서 비인강의 인두후벽을 관찰하였을 때 주사에 의해 융기된 부분이 부족하다고 생각된 경우에는 약간 지나칠 정도로 재주사 하였다. 본 치료법에 대한 평가를 위하여 다음과 같은 절차를 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 실시하였다. 첫째, 비강을 통한 연성광섬유경을 사용하여 모음 “아”를 연장발성할 때와 안정시 비호흡을 할 때의 인두후벽과 연구개 사이의 간격, 인두후벽의 융기 정도를 각각 관찰하였다. 이때 다른 비강으로 70도 내시경을 삽입하여 연성광섬유경의 두께와 주변 구조물을 관찰하였다. 인두후벽의 융기 정도는 융기된 인두후벽의 외측으로 연성광섬유경을 밀어 넣어 인두후벽의 융기정도를 관찰하였는데, 이때 과대비성이 나타나면 연구개를 폐쇄시키도록 기침을 하게 하거나, “각”, “칵”하는 소리를 내게 하여 최대로 연구개를 닫으려는 노력을 하였을 때 충분히 폐쇄가 되어 과대비성이 없어지는가를 관찰하였다. 이러한 소견은 모두 VTR을 통해 녹화하여 음성전문의 1명과 언어병리사 1명이 각각 평가하였다. 둘째, 환자의 음성을 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 녹음하여 과대비성에 대한 청각심리검사를 각각 시행하였다. 이때 환자가 느끼는 다른 주관적인 증상들이 있는 지도 확인하였다. 셋째, Model 6200 Nasometer(Kay elemetri-cs, Lincoln Park, NJ, USA)를 사용하여 비음의 정도를 반영하는 비음치(nasalance)를 각각 측정하여 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후의 과대비성의 개선된 정도를 확인하였다. 비음치 측정을 위해 사용한 문장은 Hong 등 3)이 만든 “엄마 문장”을 사용하였으며, 저자들의 교실에서 만들어낸 정상인의 기본 자료를 비교수치로 이용하였다. 마지막으로, 비강음에 대한 객관적인 음성 자료를 확인하기 위해서 양순비강자음인 /ㅁ/과 모음 /ㅏ/가 결합된 무의미 음절인 “마마”를 조음할 때의 비음형대와 지속된 모음인 “아” 소리에서의 구강음형대를 CSL model 4300B(Kay elemetric, Li-ncoln Park, NJ, USA)를 사용하여 확인하였다. 과대비성에 대한 판단은 1：심함, 2：중등도, 3：경함으로 크게 나누어 1단계 이상 좋아진 것을 개선된 것으로 판정하였다. 또한 각 결과는 안정시 비호흡을 할 때 연구개와 인두후벽 사이의 간격과 발성을 할 때의 간격을 비교하였는데, 발성시 더 넓어지거나 변화가 없는 것을 심함(severe), 폐쇄 및 좁아짐이 보일 경우를 정상(normal), 그 사이를 경도(slight), 중등도(moderate)로 두 단계로 더 나누어 판단하였다. 언어치료는 수술 7일 후부터 다시 시행되었는데, 1회당 약 30∼40분간, 1주일에 1회씩, 총 10회를 시행한 후에 앞서 기술한 검사들을 다시 실시하였다. 결과 이학적 검사상 대상환자 모두 말을 할 때 특징적으로 하악이 고정되어 거의 움직임이 없었고, 입은 조금만 벌린채 혀는 뒤쪽으로 위치하여 부자연스런 발성을 하고 있었다. 비강을 통한 연성광섬유경 검사상 연구개와 인두후벽 사이의 거리는 시술 직후에 인두후벽의 현저한 융기가 보여 인두후벽과의 간격이 많이 좁아졌으며, 발성시 과대비성이나 비강누출은 거의 나타나지 않았다. 그러나, 수술 3개월 후를 시술 전과 비교하였을 때 큰 차이가 없을 정도로 인두후벽의 융기가 줄어들었고, 음성도 다시 과대비성이 많아졌다. 시술 전과 비교하였을 때, 발성시 연구개와 인두후벽과의 간격이 언어치료를 시행한 후에 현저하게 줄어들었고, 비강음과 공기비강누출도 많이 개선되었다(Table 2). 청각심리검사상 모든 환자에서 시술 직후에는 현저하게 과대비성이 개선되었으나, 언어치료를 시행한지 3개월 후에는 다시 증가하였다. 그러나 시술 전보다는 많이 개선되었고, 특히 시술 전에는 말을 거의 알아들을 수가 없었던 환자 1의 경우는 언어소통이 가능할 정도로 과대비성이 개선되었다. 주관적 만족도는 모든 환자들이 시술 직후에 현저하게 개선된 것으로 반응하였으나, 3개월 후에는 과대비성과 공기비강누출(nasal emission of air)을 어느 정도 호소하였다. 그러나 인두후벽에 지방삽입술을 시술한 후에 목의 이물감이나 통증 같은 특별한 증상을 호소한 환자는 없었다. 비음치는 대상 1의 경우 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 90.3%, 60.4%, 71.3%였다. 즉, 수술 직후에는 비음치가 거의 30%정도 감소하여 정상 수준 55.6%에 가까운 것으로 나타났으나, 3개월 후에 다시 증가하는 양상을 보였다. 그러나 수술전과 비교하면 19%의 개선을 보였다. 대상 2의 경우, 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 78.6%, 60.5%, 70.3%로 비음치가 다소 감소하였다. 역시 수술전과 비교하여 수술직후에는 비음치가 다소 감소하였으나, 수술전과 수술 3개월 후에는 큰 차이가 없었다. 정상수준과는 수술 3개월 후 비음치가 14.7% 높은 것으로 나타났다. 대상 3의 경우, 비음치가 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 79.8%, 57.6%, 71.4%로, 대상 2의 경우와 마찬가지로 수술직후에 비음치가 다소 감소하였으나, 수술 3개월 후에는 다시 증가하는 양상을 보였다. 수술전과 수술 3개월 후를 비교하면 8.4%의 개선이 있었다. 대상 4는 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 비음치가 각각 91.7%, 64.6%, 77.9%로 나타나, 역시 수술직후에 비음치가 상당히 감소하는 양상을 보였다. 수술 3개월 후에는 비음치가 수술직후보다 다소 증가하였으나, 수술전에 비해 13.8%의 개선효과가 있었다. 대상 5는 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후 각각 82.4%, 58.9%, 69.8%였는데, 대상 5도 역시 수술 후에 비음치가 상당히 감소하였다. 또한 다른 대상들과 마찬가지로 수술 3개월 후 비음치가 수술직후보다 다소 증가하였으나, 수술전과 비교하면 비음치가 12.6% 감소하였다. “마마” 조음시의 비음형대는 대상 1의 경우 수술전 제 1, 제 2 음형대가 각각 288 Hz, 1505 Hz, 수술직후 314 Hz, 1768 Hz, 수술 3개월 후 296 Hz, 1705 Hz였다. 대상 2의 경우 수술전； 수술직후；수술 3개월 후에 제 1, 제 2 음형대가 각각 298 Hz, 1697 Hz；387 Hz, 1680 Hz；300 Hz, 1599 Hz로 나타났다. 대상 3의 경우 수술전；수술직후；수술 3개월 후에 각각 제 1, 제 2 음형대가 278 Hz, 1145 Hz；321 JHz, 1489 Hz；288 Hz, 1366 Hz였고, 대상 4는 비음형대가 각각 269 Hz, 1429 Hz；318 Hz, 1624 Hz；278 Hz, 1520 Hz였으며, 대상 5는 각각 260 Hz, 1208 Hz；320 Hz, 1520 Hz；278 Hz, 1380 Hz로 나타났다. 모든 대상에서 비음형대가 수술전보다 수술 3개월 후에 정상치 300 Hz, 1500 Hz에 다소 가까워지는 경향이 있었다. 모음 “아” 연장발성 시의 구강음형대는 다음과 같았다. 즉, 대상 1의 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후의 제 1, 제 2 음형대는 각각 355 Hz, 1920 Hz；389 hz, 2300 Hz；380 Hz, 2000 Hz였고, 대상 2의 제 1, 제 2 음형대는 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 각각 320 Hz, 2490 Hz；389 Hz, 2516 Hz；326 Hz, 2378 Hz였다. 수술전, 수술직후, 수술 3개월 후에 제 1, 제 2 음형대는 대상 3의 경우 320 Hz, 1688 Hz；360 Hz, 2004 Hz；344 Hz, 1775 Hz, 대상 4의 경우 346 Hz, 1880 Hz；368 Hz, 2106 Hz；356 Hz, 1800 Hz, 대상 5의 경우 320 Hz, 1806 Hz；404 Hz, 2248 Hz；344 Hz, 1868 Hz였다. 즉 대상 2와 4의 제 2 음형대를 제외한 나머지 대상 1, 3, 5의 제 1, 제 2 음형대와 대상 2, 4의 제 1 음형대가 수술 3개월 후에 수술전보다 높아졌다. 그러나, 수치상의 큰 변화는 나타나지 않았다(Table 3). 고찰 연구개인두 부위의 폐쇄는 연구개가 거상하면서 후방으로 밀려나와 인두후벽의 중간 부근에 접촉하고, 상인두근에 의해서 양쪽 외측 인후벽이 내측으로 수축하는 동시에, 인두후벽의 Passavant ridge가 전방으로 융기하면서 비강으로의 기류가 폐쇄되어 일어난다.4)5) 정상인에서는 이러한 현상들이 모두 동시에 작용해서 정상적인 연구개인두의 폐쇄가 일어남으로써 구강음이 산출될 수 있다. 그러나 연구개인두의 운동이 적절하게 이루어지지 않았을 때 비강으로 기류가 새는 과대비성이 나게 되는 것이다. 이러한 연구개인두부전증은 대개 소아에서 나타나는 경우가 많고, 성인에게서 나타나는 경우에는 구개열 수술 후 혹은 편도나 아데노이드비대증 수술의 후유증으로 오는 경우가 많으며, 간혹 근긴장성이영양증 같이 유전적인 질환으로 오는 경우도 있다.6) 이러한 연구개인두부전증에서는 연구개나 인두벽에 기능적, 구조적인 결함이 생겨서 발성시 과대비성을 내거나, 공기비강누출, 자음의 약음화(weak production of consonants) 등이 나타나게 되고, 이차적인 보상작용이 잘못 적용되어 성문파열음이나 인두마찰음과 같은 대치된 발음을 하게 된다.7)8) 과대비성은 연구개인두 부전증의 가장 중요한 증상으로 이것은 비강 내에서 모음과 자음의 과도한 공명현상에 의해 나타나는 것이다.9) 일반적으로 나타나는 병리적인 비음의 대부분은 통상적인 검사나 구강 및 비강의 관찰, 그리고 청각인지검사로 쉽게 확인할 수가 있다.10) 이러한 검사들은 주관적이므로, 연구개인두부전증에 대한 이러한 진단방법에 객관성을 높이기 위해서 많은 방법들이 개발되었다. 즉, Lateral cephalometry, cine-videofluorography, 컴퓨터 단층촬영, 초음파, 내시경 등으로 구개인두의 모양과 움직임을 직접 관찰하는 방법과 음성의 인식으로 과대비성 등을 확인하는 청각심리검사, 조음검사, 음향검사, 공기역학검사 등의 방법이 있다.4)8)10) 특히 청각심리검사에서는 과대비성, 공기비강누출, 발음, 목소리, 말의 명료도 등을 측정하고, 청력, 지능과 연구개의 적절한 운동성 등을 확인한다.10) 저자들의 연구에서도 대상 환자가 처음 외래를 방문했을 때 심한 과대비성과 발음이상을 나타내어, 전혀 환자의 말을 알아 들을 수가 없었던 경우도 있어서 청각심리검사만으로도 어느 정도 진단을 할 수 있었다. 보통 연구개인두부전증의 발현은 연구개와 인두후벽과의 거리 못지않게 연구개 자체의 모양과 운동성도 중요하다.10) 기존의 많은 연구개인두부전증에 대한 수술이 그리 만족할 만한 결과를 보지 못한 것은 이러한 기능성의 문제로 인한 운동장애에 대한 관심이 부족하고, 또 수술 후에 적극적인 언어치료가 시행되지 못했기 때문으로 생각된다. 비강을 통한 연성광섬유경 검사는 직접 연구개인두 입구 부위의 운동과 모양을 관찰할 수 있는 적절한 방법이다.11) 연성광섬유경 검사시 최대로 연구개인두를 닫으려는 노력을 하는 동안 연구개와 인두후벽에 잔여 간격이 유지되거나, 휴식기의 50% 이상이 유지될 때, 또는 연구개 운동이 약하게 나타날 때 연구개인두부전증을 의심할 수가 있다.12) 그러나 이러한 관찰에 의한 검사법은 모두가 검사자의 주관적인 결과판정으로 객관성이 결여된다는 문제가 야기되어 연성광섬유경으로 연구개의 폐쇄 정도나 폐쇄 모양을 보다 객관적으로 제시하려 하기도 하였다.13) 하지만 이러한 방법도 역시 검사상의 기술적인 차이로 내시경의 영상을 검사할 때마다 일정한 거리를 두고 시야를 확보하기가 어려웠고, 또 다양한 각도를 갖게되기 때문에 연구개인두 부위를 객관적으로 정량화하기는 어려웠다.14) 본 연구에서도 대상들의 연구개인두 및 인두후벽의 움직임과 모양을 관찰할 때 수술 전과 수술 후의 소견을 video에 녹화한 후 비교 관찰하였는데, 육안적으로는 특히 인두후벽의 융기 등을 관찰하는 데에 어려움이 많았다. 그러나 일측 비강으로 연성광섬유경을 인두후벽의 외측으로 넣고, 다른 비강으로 70도 내시경을 삽입하여 연성광섬유경의 두께와 주변구조물의 변화를 비교하여 측정함으로해서 좀더 객관적인 측정을 하고자 하였다. 오래된 잘못된 발성, 발음습관 등이 교정 후에도 지속적으로 나타나는 것을 줄여주기 위하여 구개열이나 구순열 같은 구조적인 질환은 생후 6∼12개월 사이에 구개인두괄약을 만들어주는 수술을 해 주는 것이 도움이 된다.1) 이에 대한 치료법으로 여러가지 다양한 방법들이 사용되고 있지만, 아직은 확실한 방법이 없는 실정이다. 일차적으로 언어치료가 과대비성을 가진 환자의 약 60∼80%에게 사용되고, 드물게 전기치료, 약물치료, 보형물삽입, 수술 등이 사용된다. 수술법으로 인위적으로 Passavant ridge를 만들어 줌으로 해서 연구개의 폐쇄를 유도하는 인두후벽확대술과,4)10)15) 후인두벽의 피부판을 연구개에 붙여줌으로써 구개범인두 간격을 줄여주는 인두피부판수술 등이 있다. 특히 인두후벽확대술은 점막하부에 시행되므로 비교적 안전하고 정확하게 시행할 수 있고, 인두의 운동 등 생리에 비교적 큰 영향을 미치지 않는다는 장점이 있다.7) 인두후벽확대술을 시행할 때에는 삽입물질을 부족하게 삽입하는 것이 확대할 양을 최소화하고 인두의 생리를 유지하는 데에 도움이 될 수 있다.7) 또한 연구개인두부전증으로 인한 과대비성을 줄여주고, 기류의 비강유출을 막기 위하여 나타내는 보상조음을 교정하고, 언어치료 효과를 촉진시키기 위하여 인두후벽확대술은 매우 유용하리라고 생각된다. 본 연구의 결과에서 대상 환자 전원이 수술 직후에는 현저하게 개선된 음성을 보였고, 경우에 따라서는 거의 정상의 음성을 일시적이나마 갖게 되었던 경우도 있었다. 하지만 3개월 후에는 다시 과대비성을 나타내게 되었지만, 수술 전과 비교해서는 현저하게 좋아진 상태였고, 환자 자신들이 언어치료를 배워가는 과정에서도 수술 직후에 처음 낼 수 있었던 정상적인 음성을 계속 인식하기 때문에 보다 수월하고 편안한 치료가 유지될 수 있었다. 인두후벽확대술에 쓰이는 물질로는 자가연골, Teflon paste, collagen 등이 있다. 그런데, 특히 자가지방을 삽입할 때에는 인두후벽을 조심스럽게 촉진하여 이상혈관이 지나가는지를 확인한 후, prevertebral fascia의 바로 전방부에 수평으로 융기를 만들어 주고, 흡수에 대비해서 과장하여 교정하는 것이 필요하다.3) 이 치료법의 합병증으로는 삽입물질의 이동 특히 하방으로의 이동과 육아종을 동반하는 국소 염증 그리고 인두통이나 연하장애 등이 있을 수 있다.7)15-17) 저자들의 경우에는 장기적인 추적이 아직 부족하고, 대상 수도 부족하지만, 특별한 합병증은 확인된 것이 없었다. 자가지방을 사용하여 수술을 할 경우에는 주사침의 크기와 지방을 채취하거나 조작하는 과정 등이 수술기법에 많은 영향을 줄 수가 있고, 또 지방세포의 유지에도 영향을 미치게 되는데, 특히 지방흡입술로 채취하는 것이 순수한 지방세포로 정제하는 것보다 더 생존력이 길다.18)19) 저자들의 경우에서는 복부에서 채취한 피하지방을 가능하면 1 mm 3 이하로 잘게 잘라서 사용하였지만, 약 3개월 후에 관찰한 결과 대부분의 대상에서 약 60∼70%의 흡수를 확인할 수가 있었다. 따라서 추후에 다시 시행할 경우에 언어치료를 위한 보조치료로서의 양은 이정도 즉, 비인강에서 확인해서 융기된 부위가 전체 공간의 약 50%를 차지하는 정도가 충분하리라는 생각이 들지만, 일차적인 치료 목적, 즉 수술 자체로 치료 결과를 더욱 개선시키기 위해서는 좀 더 많은 양을 주입하거나, 다른 삽입물질을 고려해 보아야 할 것으로 생각되었다. 또한, 저자들은 전신마취하에서 수술을 시행하였지만, 국소마취하에서 환자의 반응을 보면서 적절한 위치와 양을 찾는다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각되기도 하였고, 저자에 따라서는 국소마취하에서 좋은 결과를 보고한 경우도 있다.7) 일부 저자들의 연구에 따르면, 객관적인 결과를 확인하는 음향검사에서 인위적으로 유발시킨 연구개인두부전의 경우 “이” 모음의 구강음형대에서 제 2 음형대가 저하되고, 비음도 문장에서는 비음치가 증가한다8). 또 편도적출 후 인강이 넓어진 경우에 고설모음인 “이” 모음의 구강음형대에서 제 1 음형대 주파수는 감소하고 비음치는 증가한다.3) 본 연구에서도 이것과 유사한 결과가 나타났는데, 특히 대상환자 모두에서 수술 직후에 구강음형대의 제 1 음형대가 현저하게 증가하였고, 비음치도 감소한 것을 볼 수 있었다. 결론 기능성 연구개인두부전증에서 자가 지방을 이용하여 인두후벽삽입술을 시행하는 것은 아직까지는 좀 더 오랜 기간의 추적검사와 다른 대책의 보완이 필요하지만, 기능적인 언어치료를 시행하기 위한 전단계의 수단으로써 활용이 가능하고, 또 다른 하나의 치료방법으로도 사용될 수 있을 것으로 생각된다.
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