교신저자：남성일, 700-712 대구광역시 중구 동산동 194  계명대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두암은 두경부 영역에서 발생하는 흔한 악성 종양으로 다른 신체부위에 생기는 악성종양에 비해 비교적 초기에 증상이 나타나고 후두암에 대한 인식의 증가와 진단 술기의 발전으로 조기진단이 가능하며, 진행된 암이라도 적절하게 치료하면 치료 효과가 높은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 후두암에 이환된 환자는 기본적인 기능, 즉 의사 전달, 연하, 호흡 등에 많은 영향을 받게 되기 때문에²⁾ 후두암 치료시 진행된 후두암이라도 후두의 중요한 생리적 기능을 보존하는 치료방법이 최근 들어 많이 제시되고 있다. 지금까지의 보편적인 암 치료의 성공여부는 무병 생존기간, 완치율, 합병률 등과 같은 객관적인 측정법에 의해 평가되어져 왔지만 최근들어 보다 건강하고 쾌적하며 좀 더 인간적인 생활을 지낼 수 있는 개개인의 삶의 질, 즉 Quality of Life(이하 QOL이라 함)를 높게 유지하는데 많은 주안점을 두고 치료방침을 세우는 것이 중요시 되고 있다.³⁾ 후두암의 QOL에 대한 국내 연구로는 Grogono & Woodgate가 사용한 질문지를 이용하여 후두암 환자의 일상생활을 평가한 것과 후적자 환자에서 자기보고식 척도를 이용하여 삶의 질을 평가한 연구가 있다.⁴⁾⁵⁾ 이에 저자들은 후두암으로 진단되어 방사선 단독치료 또는 수술적 치료를 받은 환자를 대상으로 건강상태 및 생활 전반에 대해 WHO 산하에 있는 WHOQOL group⁶⁾에서 사용한 설문지에 연하장애와 발성기능에 대한 문항을 추가하여 후두암 환자에서 삶의 질을 검토하고, 어떤 치료법이 양질의 QOL을 유지하는가를 평가하여 향후 치료법의 선택과 후두암 환자들의 삶의 질을 향상시키는데 도움을 얻고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   1989년 1월초부터 1997년 12월까지 계명대학교 의과대학 이비인후과학교실에 내원하여 후두암으로 진단받고 방사선 단독 치료 또는 수술 치료를 받고 3년 이상 재발 없이 생활하고 있는 151예 중에서 본 설문지 조사에 60예가 응답하였으며 이중 불충분한 답변의 3예를 제외한 57예를 대상으로 하였다. 대상환자의 치료양식은 방사선 치료군 24예, 후두부분적출술군 16예, 후두전적출술군 17예였다. 후두전적출술을 시행받은 17예의 술후대화방법은 전기후두를 이용한 발성이 3예, 식도 발성이 14예 이었다. 정상 대조군으로는 대구시내에 거주하면서 환자와 비슷한 연령대의 건강한 남자 57명(평균 연령 62세)을 임의로 선택하였다. 설문조사에 응했던 57명 환자들의 일반적 특성에서 성별은 남자 52명, 여자 5명이었고, 연령별로는 40대 8명, 50대 16명, 60대 26명, 70대 7명으로 60대가 가장 많았고 평균 연령은 65세였다. 교육정도는 고졸 미만학력이 70.1%로 높은 비율이었고, 고졸은 21%, 대학이상의 학력은 8.8% 였다. 가구수입은 월 50만원 미만이 54.4%로 가장 많았고 50~100만원이 35.1%, 월 100만원 이상 10.5%로 전반적으로 수입이 낮았다. 이상의 일반적 특성은 방사선 치료군, 후두부분적출술군과 후두전적출술군 사이에서는 유의한 차이가 없었다(Table 1).

방  법
   부록 1과 같은 설문지를 환자에게 우편으로 보내어 직접 작성하게 하였으며, 이 설문지의 구성을 보면 문항 1~34은 연세대학교 정신과학 교실에서 한글로 번역한 것으로서, 문항 1~8은 환자들의 일반적 성격을, 문항 9~34은 WHOQOL-BREF(26문) 설문이다. WHOQOL-BREF 설문의 각 구성은 영역 I(7문)은 신체적 건강면(physical health), 영역 II(6문)는 심리적인 면(psychological), 영역 III(3문)은 사회적 기능면(social relationships), 영역 IV(8문)는 환경적인 면(environment)에 대한 내용을 담은 질문이다(Table 2). 나머지 2문(9, 10문항)은 전반적인 QOL에 대한 만족도를 묻는 문항이다. 이 외 저자가 2문항을 추가하였는데 35문항은 연하장애, 36문항은 의사전달능력을 묻는 문항이다.

자료 분석 방법
   각 영역 점수는 통계 프로그램인 Sintaxe SPSS를 이용하였으며, 각 영역은 0~100점을 나타내었다. 통계적 검정은 Kruskal-Wallis와 t-검정을 이용하였다. 통계적 유의성은 p값 0.05 이하인 경우로 하였다.

결     과

WHOQOL-BREF 설문지를 통한 삶의 질
   대조군과 후두암환자 사이에서의 각 영역의 점수는 신체적 건강면(61.6 대 53.3), 심리적인 면(53.5 대 43.7), 사회적 기능면(58.7 대 50.4), 환경적인 면(53.5 대 41.5)을 나타내 대조군에서 모든 영역에서 유의하게 높은 점수를 나타내었다(p<.05)(Fig. 1). 후두전적출술군과 후두부분적출술군과 방사선 치료군 사이에서의 각 영역의 점수를 보면 신체적 건강면(49.7 대 56.4 대 53.7), 사회적 기능면(47.1 대 51.0 대 52.4), 환경적인 면(38.6 대 43.7 대 42.1)은 후두전적출술군이 후두부분적출술군과 방사선 치료군보다 다소 낮은 점수를 나타내었으나 통계적 의의는 없었다. 그러나 심리적인 면(35.5 대 42.8 대 50.2)에서는 후두전적출술군이 통계적으로 유의하게 가장 낮은 삶의 질을 나타내어 보였다(p<.05)(Fig. 2). 수술군(후두전적출술군과 후두부분적출술군)과 방사선치료군 사이에서의 각 영역의 점수를 보면 신체적 건강면(53.0 대 53.7), 사회적 기능면(48.9 대 52.4), 환경적인 면(41.0 대 42.1)에서는 큰 차이는 없었으나 심리적인 면(39.0 대 50.2)에서는 방사선 치료군이 유의하게 양호하였다(p<.05)(Fig. 3). 후두전적출술군과 후두보존적치료군(후두부분적출술군과 방사선치료군) 사이에서의 분포를 보면 신체적 건강면(49.7 대 53.2), 심리적인 면(35.5 대 47.2), 사회적 기능면(47.0 대 48.5), 환경적인 면(38.6 대 42.8)은 모든 영역에서 후두보존적치료군이 높은 점수를 나타내었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었고 심리적인 면에서만 통계학적으로 유의하게 후두보존적치료군이 양호한 삶의 질을 나타내었다(p<.05)(Fig. 4).

연하 장애와 의사전달을 통한 삶의 질
   연하 장애에 관한 문항에서 후두전적출술군, 후두부분적출술군과 방사선치료군사이에서는 큰 차이는 없었다(Table 3). 발성을 통한 의사전달정도는 후두전적출술군(40.8)에서 후두부분적출술군(64)과 방사선치료군(73.6)에 비해 많은 장애를 호소하였다(p<.05)(Fig. 5).

고     찰

   암에 이환되게 되면 환자는 신체적 뿐만 아니라 정신적, 사회적 활동 등의 다양한 인자에 의해 많은 영향을 받게된다. 특히 두경부 영역의 암인 경우는 죽음에 대한 두려움과 수술, 방사선치료, 항암 화학치료 또는 병합요법 등으로 인한 발성, 저작, 연하 등의 장애에 대한 심적 부담을 안게 된다.⁷⁾ 후두암에서 후두의 기능을 보존하는 보존적 후두 적출술 또는 방사선 치료를 받은 환자가 더 나은 QOL을 나타낼 것으로 예상되나 방사선 및 화학 요법으로 인한 후유증과 부작용인 후두 부종과 후두 손상으로 애성, 실어증, 흡인, 후두 방사선괴사, 동통으로도 QOL에 영향을 끼칠 수 있다.⁸⁾ 이러한 점에서 악성 종양 자체에 대한 두려움 혹은 여러 치료에 따라 환자가 받게되는 부작용의 정도를 알고, 치료시 환자의 만족도를 파악하여 향후 치료방향의 설정과 효과적인 치료법을 선택하는 것은 중요한 일이다.
   삶의 질이란 말은 오랫동안 쓰여지고 있지만 단순히 행복(welfare) 혹은 안녕(well-being)의 의미에 국한되는 것은 아니며 지금도 완전하게 정의를 내리기가 쉽지 않다. 삶의 질의 일반적 개념은 처음에는 건강과 기능적인 상태에 대한 개념과 더불어 시작된 것으로 여겨지며, 이상적인 건강과 기능을 평가하기 위해 육체적 건강, 사회적 활동, 정신적 기능 등을 측정함으로써 삶의 질의 여러 영역들을 평가하게 되었으며, 처음에는 일차원적으로 시작되었다가 차츰 다원적인 방법으로 평가하게 된 것으로 여겨진다.⁷⁾ 삶의 질은 개인의 주관적인 상태를 많이 반영하게 되므로 평가하기가 쉽지 않은데, 기본적인 접근방법은 환자와 가족 그리고 의료진 등이 환자와 관련된 환경속에서 만족도와 연관된 인자를 찾아낸 후 해석이 쉽고 반복적 검사가 가능한 문항을 작성하여, 설문을 통해 접근하고 비교가 가능하도록 점수화 하여 삶의 질을 평가하는 것이다.⁹⁾
   세계보건기구(WHO)에 따르면 삶의 질은 개개인의 목표, 기대, 기준, 관심사와 연관된 문화적 배경과 가치체계안에서 각 개인이 삶 속에서 느끼는 지각상태라고 명시하고 있으며, WHOQOL group을 설립한 이후 1996년에는 WHOQOL-100을 축약한 26문항인 WHOQOL-BREF¹⁰⁾를 만들게 되었으며 33개국에서 타당성과 신뢰성을 입증받아 널리 이용되고 있으며, 또한 Tazaki1 등¹¹⁾은 WHOQOL 도구가 암 환자의 삶의 질 평가에서도 또한 민감도가 뛰어나다고 보고하였다. WHOQOL-BREF 설문지는 4개의 영역 즉 신체적 건강, 심리적 상태, 사회적 관계, 그리고 다양한 환경적 요인과 일반적 평가문항 즉 전반적 삶의 질, 일반적 건강상태로 구성되어 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 여러 가지 방법으로 치료한 후두암 환자의 전반적인 삶의 질을 평가함에 있어 WHOQOL-BREF를 선택하였지만 후두암 환자들이 수술후 갖게되는 특이적인 상태에 대한 평가가 필요하다고 생각되어 연하 장애와 발성 장애에 관한 문항을 추가하였으며 연하 장애는 신체적 건강면, 발성 장애는 심리적인 면과 연관이 있었다.
   신체적 건강면을 평가한 문항요소들을 보면 수술후 받는 신체적 동통, 수면과 휴식상태, 일을 수행하고자 하는 의욕심, 외출여부, 일상생활의 수행능력, 약물 의존도, 업무수행후 만족도등이 포함되어있다. Skevington¹²⁾은 동통은 삶의 질의 전반적인 부분에 영향을 미치는 중요한 요소이며 동통의 유무가 수술후의 삶의 질을 묻는 여러영역의 질문에 영향을 많이 미친다고 하였다. Terrell 등⁸⁾은 경부청소술을 하는 동안 척수 부신경의 절제로 신체적 후유증과 어깨 동통이 삶의 질을 나쁘게 한다고 하였으며, 수술군과 항암치료와 방사선치료를 병합한군의 비교에서는 수술군에서 유의하게 동통을 많이 호소하였다고 하였다. 한편 Finizia 등¹³⁾은 후두적출군과 방사선치료군과의 비교에서 동통을 비슷하게 호소하는 것으로 보고하였다. 일상생활의 활동면과 업무 수행능력에 대해 Herranz 등¹⁴⁾은 후두전적출술군과 후두부분적출술군을 비교하여 두군간에 통계적 유의성은 없는 것으로 보고하였다. 연하장애에 대해서는 일반적으로 두경부암 환자의 방사선치료와 화학요법 후 연하장애는 구인두 연하부분에서 정상인과 비교해서 유의하게 차이가 난다고 알려져 있다.¹⁵⁾ Terrell 등⁸⁾은 방사선치료 후에 구강 건조증과 개구장애를 야기해 연하장애가 생길수 있으며 후두적출술 후에도 후유증으로 연하장애를 호소할수 있다고 보고하였고, 수술과 방사선치료병합군 대 화학요법과 방사선치료병합군 사이의 비교에서는 화학요법과 방사선치료병합군이 연하장애 면에서 좋은 삶의 질을 나타내었는데 저자들의 경우는 연하장애 문항에서 각 군에서는 별다른 차이가 없었다.
   심리적인 면의 구성요소로는 긍정적인 감정상태, 사고능력·학습능력·기억력, 자아 존중, 용모변화에 대한 반응, 부정적인 감정상태, 종교적인 상태가 포함되었다. Sakai¹⁶⁾는 후두전적출술 후에 음성기능 상실을 처음으로 경험하였을 때 심적 충격이 많다고 보고하였고 또한 용모 변형, 정서적인 문제, 경제적 부담, 질환의 악화에 대한 걱정으로 인한 정신적 불안이 심리적인 면에 많은 영향을 준다고 하였다. 후두기능을 보존하여 치료한 경우가 정서적 안녕과 정신적 건강면에서 후두전적출술군에 비해 높은 삶의 질을 나타내었으며 후적자에게 정신적인 면, 특히, 우울감이 삶의 질에 영향을 많이 끼친다는 보고가 있다.⁸⁾¹⁷⁾ 반면, 후두적출술을 시행하여 생기는 음성 상실 같은 기능적 제한점이 환자 개개인마다 다양하게 받아들여지기 때문에 음성상실이 후두암 수술후 환자의 삶의 질을 악화시키는 결정적인 요인은 아니라는 보고도 있다.¹⁴⁾¹⁸⁾ Finizia 등¹³⁾은 방사선치료군과 후두적출술군의 삶의 질 비교에서 발성의 지각면에서의 차이를 제외하고는 대부분의 삶의 질에서 비슷하였으며 후두 적출군에서 기관식도 누공술을 실시함으로써 환자 자신이 강한 자신감을 갖고 발성할 수 있었으며 사회적으로도 의사소통이 잘되는 것으로 보고하였다. 본 연구의 경우는 발성 기능면에서 후두전적출술군이 다른군에 비해 통계학적으로 유의하게 낮은 삶의 질을 나타내었는데, 이는 본 교실에서 후적자인 경우 식도발성 또는 전기후두를 통해 발성케 하였으며 기관식도 누공술 등을 통한 시술등이 없었기 때문으로 생각되며, 앞으로 음성재활에 좀 더 적극적인 시도가 필요하리라고 여겨진다.
   발성 문제 뿐만 아니라 수술후 신체상의 변화 때문에도 심리적인 영향을 받게 되리라 생각되는데 Meyers 등¹⁹⁾은 수술 후 용모 변화로 인해 자존심의 상실이 현저히 나타난다고 하였으나 Herranz 등¹⁴⁾은 기관구형성과 같은 용모 변화가 환자의 삶의 질에 결정적인 영향을 미치지는 않는다고 보고하였다. 본 연구의 경우에서도 방사선 치료군과 후두부분적출술군 및 후두전적출술군 사이의 비교를 살펴보면 심리적인 면(50.2 대 42.8 대 35.5)에서 유의한 차이를 나타내었으며, 특히 우울감과 신체상에 대한 문항에서 유의한 차이를 나타내었다. 이는 후두전적출술 후 기관구의 형성과 음성 상실로 인한 우울감이 삶의 질에 많은 영향을 미친것으로 생각되며 이에 대한 정신적 재활에 좀더 적극적인 노력이 필요하리라고 여겨진다.
   사회적 기능면에서는 대인관계, 사회적인 지원, 성생활에 대한 만족감 등을 살펴 보았다. 먼저 대인관계를 보면 수술전보다 친구를 만나는 빈도면에서 자주 안만난다가 원만하다, 전과같다 보다 높은빈도를 나타내었는데, 그 이유로는 환자 본인의 문제가 가장 크다고 보고 하고 있다.⁴⁾ 후두암환자에게 자신감과 만족감을 향상시켜주기 위해서는 사회적, 의료적 지원이 중요한 요소로 작용하고 있기 때문에 이들에게 사회적인 지원이 필요하며 특히 흡연자나 알코올 섭취자일 경우는 특별한 사회적인 관심이 필요하다. Herranz 등¹⁴⁾은 수술후의 가족관계의 변화를 살펴보면 환자주변의 가족들은 대부분 수술전과 변화가 없다고 대답한 반면 환자 당사자들은 거의 대부분이 가족들로 부터의 도움이 절실히 필요하지만 충분한 도움을 받지 못하고 있다고 대답한 것으로 보고하였다. 그러므로 수술후 환자들은 정신적으로 손상받기 쉬우므로 세심한 가족들의 지지와 의료진과의 상담이 필요하다고 여겨진다. Hong 등⁴⁾은 후적자들이 수술 후 성생활에 변화 가능성이 있다고 하였으나, Herranz 등¹⁴⁾의 보고에 의하면 95%가 수술후 성생활이 수술 전과 같은 생활을 하여 수술이 성생활에 큰 영향을 미치지 못한다고 보고하였으며, 비록 통계적 유의성은 없지만 후두전적출술군과 후두근전적출술군이 후두부분적출술군에 비해 성생활에 잘 적응하는 것으로 나타났으며 본 연구에서는 각 군과의 비교에서 차이를 발견하지는 못했다.
   환경적인면에는 경제력, 환자가 처한 주거환경, 육체적 안정감, 의료서비스, 정보, 취미 활동, 교통수단면등이 포함되었다. 환자가 생존할수 있는 기간이 길더라도 인생을 향유 할수 있는 환경이 조성되지 않는다면 후두암 치료후에도 환자는 쉽게 절망에 빠질수가 있을 것이다. 그러므로 환자의 경제력과 연관이 깊은 치료후 직업유무는 중요하다. Phillips 등²⁰⁾은 환자들이 치료를 받은후 직장상실, 노동시간의 제한, 질병에 대한 치료비, 교통비 등으로 인해 삶의 질에 영향을 끼친다고 보고하였다. Herranz 등¹⁴⁾은 수술후 직업복귀 유무에 따라서 일상생활 면과 심리적인 면에서 유의하게 삶의 질에 영향을 미친다고 보고하였고 후두부분적출술군에서 후두전적출술군과 후두근전적출술군에서보다 치료전의 직업에 복귀율이 높다고 하였다. Hong 등⁴⁾은 후적자에서 32%가 직업의 복귀가 가능하였다고 보고하였으며, Wang⁵⁾은 치료후 직업복귀율이 방사선치료만 받은 경우가 제일 높았고, 후두부분적출술군, 후두전적출술군 순으로 보고 하였다. 본 연구의 경우 후두부분적출술군과 방사선 치료군에서는 타 보고와 유사하였으나 후두전적출술군은 직업에 복귀한 경우가 타 보고자 보다 직업 복귀율이 낮았는데 이는 환자 자신이 처한 개개인의 문제(특히, 발성 기능)와 장애인에 대한 사회적인 배려 부족으로 인해 직업 복귀가 어려웠던 것으로 생각된다.

결     론

   후두전적출술군과 후두부분적출술군 및 방사선 치료군 사이의 삶의 질은 신체적 건강면, 사회적 기능면, 환경적인 면에서는 뚜렷한 차이가 없었으나 심리적인 면(특히, 신체상, 우울감)과 의사전달면에서는 후두전적출술군에서 유의하게 낮은 삶의 질을 나타내었다. 연하장애는 후두전적출술군, 후두부분적출술군과 방사선치료군에서는 뚜렷한 차이가 없었고, 발성을 통한 의사전달정도는 후두전적출술군에서 후두부분적출술군과 방사선치료군에 비해 많은 장애를 호소하였다.
   이상의 결과를 보면 수술군 특히 후두전적출술군에서 우울감, 신체상의 변화와 의사 소통의 장애가 낮은 삶의 질을 나타내는 요소였다. 그러므로 삶의 질을 높이기 위해서 가능한 보존적 치료로 후두의 기능을 보존하도록 시도하는 것이 바람직하다고 생각되며, 후두전적출술을 해야만 하는 경우는 치료 후 심리적인 면에 대한 정신사회적 적응훈련과 음성 재활이 적극적으로 이루어진다면 환자의 삶의 질을 향상시키는데 도움이 되리라 생각된다.

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