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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 97-101. |
| Retrospective Analysis of Acute Laryngeal Trauma. |
| Eui Gee Hwang, Jung Je Park, Sea Yuong Jeon, Tae Gee Jung, Jae Yong Kang, Jong Hwa Sung |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Gyeongsang National University, Chinju, Korea. |
| 급성 후두 외상의 후향적 분석 |
| 황의기 · 박정제 · 전시영 · 정태기 · 강재용 · 성종화 |
| 경상대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
후두 외상. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Acute laryngeal trauma is a very rare injury. Controversy still exists in regards to its proper management. The aim of this study was to present clinical findings and management of acute laryngeal trauma.
MATERIALS AND METHODS:
We analyzed medical records of 15 patients with acute laryngeal trauma from 1987 to 1997 retrospectively.
RESULTS:
The most common cause of injury was traffic accident. Hoarseness (93.3 %), odynophagia (86.7 %), subcutaneous emphysema (60.0 %) were the common presenting symptoms and thyroid cartilage was the most common site of fracture. The correlation between dyspnea (p=0.03) and subcutaneous emphysema (p=0.08) and major injury was high.
Esophageal examination was performed on 11 patients and revealed no injury. All four patients with vocal cord palsy and minor injury findings improved. Patients with major injury showed bad results of airway and voice, and result of voice was worse that of airway.
CONCLUSION:
If presenting symptoms are emphysema and dyspnea, major injury should be considered. Routine esophageal examination may be skipped in blunt minor injury.
Vocal cord palsy with minor injury finding may not be an operative indication in blunt injury. |
| Keywords:
Laryngeal trauma |
서론
후두는 호흡과 발성에 중요한 기관으로 급성 후두 외상은 조기 진단, 정확한 평가, 적절한 치료를 요하는 질환이다. 특히 후두는 위로는 인두, 아래로는 기관 사이에 위치하여 경부의 외상이 있을 때 후두조직의 손상이나 골절이 발생하기 쉽다. 후두 외상은 자동차의 증가, 산업의 발달, 총기 사용 범죄의 증가 등 여러 가지 원인으로 늘어나고 있는 추세이지만, 응급실 방문 환자 30,000 명당 1명 정도로 발생 빈도가 극히 낮아1) 임상의로서 후두 외상을 충분히 경험하기 어렵고 진단 및 기도 유지방법, 수술시기 등 아직도 논란이 있는 실정이다.
본 연구의 목적은 저자들이 경험한 급성 후두 외상에 관해 임상적 분석을 시행하여, 급성 후두 외상의 적절한 진단 및 치료에 대해 도움이 되고자 하였다.
재료 및 방법
1987년 1월부터 1997년 12월까지 본원 이비인후과에 급성 후두 외상으로 입원한 17례 중 병록지 기록이 부실한 2례를 제외한 15례를 대상으로 하여 남녀비, 발생연령, 발생원인, 증상 및 증후, 증상 및 증후와 손상정도 사이의 연관성, 손상부위, 식도검사 결과, 치료 방법, 성대마비 회복여부, 손상정도에 따른 치료 후 음성 및 기도 결과에 관해 후향적 병록지 분석을 하였다. 분석된 결과중 내원 당시의 증상과 손상 정도와의 연관성에 관해 통계적 검증은 Fishers exact probability test를 시행하였다.
결과
남녀비는 총 15명의 환자중 남자가 12명, 여자가 3명으로 남자에 호발하였고, 연령은 6세에서 61세까지였으며 평균 27.6세이었다. 연령분포는 20대가 5례(33.3%)로 가장 발생 빈도가 높았고, 30대 3례 (20%), 10대와 9세 이하는 각각 2례(13.3%), 40대, 50대, 60대는 각각 1례(6.7%)이었다.
급성 후두 외상 환자들의 원인별 분포는 둔상 12례, 관통상 3례로 둔상이 더 많았고, 전체적으로 교통사고가 7례(46.7%)로 가장 많았으며, 다음은 낙상 3례(20.0%) 순이었다(Table 1).
증상 및 증후를 살펴보면 환자의 주증상으로 애성이 총 15례 중 14례(93.3%)로 가장 많았으며, 연하통 13례(86.7%), 피하기종 9례(60%) 등의 순으로 발현되었다(Table 2).
후두 손상의 정도는 Cherian 등2)의 분류에 의하면, 총 15례중 경상 5례, 중상 10례로 중상이 더 많았다. 증상 및 증후와 손상정도와의 연관성을 보면 피하기종, 호흡곤란이 있는 경우는 중상의 가능성이 높았으나, 호흡 곤란만이 통계적으로 유의성을 보였다(p＝0.03)(Table 3).
손상 부위는 갑상 연골 11례(73.3%)로 가장 많았으며, 윤상연골 3례(20.0%), 윤상피열탈구 2례(13.3%) 등의 순으로 나타났다(Table 4).
급성후두 손상에 동반된 식도 손상여부에 관한 검사는 식도경 4례, 식도조영술 7례로 총 11례를 시행하였는데, 11례를 원인별로 보면 둔상 9례, 관통상 2례로, 이 중 단 1례도 식도 손상을 관찰할 수 없었다.
치료로는 관찰 및 보존적 치료 4례, 시험적 개방 2례, stent를 사용하지 않은 개방수술적 치료 4례, stent를 사용한 개방수술적 치료 4례, 후두전적출술 1례를 시행하였다.
성대마비가 있던 경우는 15례중 8례였는데 Cherian 등2)에 의한 분류에 의하면 성대 마비가 있을 경우 중상으로 분류된다. 성대마비를 제외한 다른 임상소견만으로 손상정도를 재분류하면 성대마비가 있던 중상 8례는 경상 4례, 중상 4례로 재분류되었고, 재분류된 손상정도에 따른 성대마비 회복여부를 보았을 때 경상 4례는 모두 회복되었지만 중상 4례는 1례만이 회복되었다(Table 5).
치료 후 추적조사 기간은 1개월부터 3년 2개월까지 약 평균 8.5개월으로 추적조사 환자중 사망은 없었다. 치료 후 호흡과 음성의 결과 판정은 Cherian 등2)에 의거하여 평가하였는데, 치료 후 호흡 결과는 경상의 경우는 5례 모두 양호 하였으며, 중상의 경우는 8례에서 양호, 1례는 적절, 1례는 불량하였다(Table 6). 치료후 음성 결과는 경상인 경우 5례 모두 양호 하였고, 중상의 경우 4례에서 양호, 5례는 적절, 1례는 불량하였다(Table 6).
고찰
후두 외상은 보기 드문 외상인데 남녀비는 저자들에 따라 다소 차이가 있으나 일반적으로 남자의 발생 빈도가 높으며, 본 연구에서도 남녀비가 4：1로 남자에 호발하였다.1)2) 연령분포는 여러 연구자에 의하면 30대에 가장 호발하였는데, 본 연구에서는 총 15례중 20대가 5례(33.3%)로 가장 발생 빈도가 높았고, 다음은 30대 3례(20%) 순이었다. 20∼30대의 남성에서 후두 외상의 빈도가 높은 것은 사회 활동 정도가 높은 것이 이유일 것으로 사료된다.2)6)
후두외상을 크게 둔상과 관통상으로 분류하면 둔상이 관통상보다 더 많다는 보고도 있고 관통상이 둔상보다 더 많다는 보고도 있다.1-3)6)7) 본 연구에서는 둔상 12례, 관통상 3례로 둔상이 더 많았다. 우리 나라에서는 총기류 사용이 제한되어 있어 관통상에 비해 둔상이 우세한 것으로 사료된다. 후두 외상의 원인을 살펴보면 보고자에 따라 다소 차이는 있으나 대부분 교통사고에 의한 것이 가장 많은 것으로 보고되었고,1-3)6)7) 본 연구에서도 교통사고에 의한 것이 7례(46.7%)로 가장 많았다.
후두 외상의 증상 및 증후를 보면 애성, 천명, 객혈, 연하통, 피하기종, 염발음 등이 있었는데, 여러 연구자에 의하면 애성이 가장 많은 것으로 보고하였으며,1)2)6) 본 연구에서도 애성이 총 15례중 14례(93.3%)로 가장 많았으며, 연하통, 피하기종 등의 순으로 발현되었다.
후두 외상의 손상정도 분류는 여러 가지가 있는데 Cherian 등2)에 의한 후두 외상 손상 정도의 분류에 의하면 경상은 연골 노출이 없는 소 표재성 열상, 후두내 소혈종 및 부종, 후두 연골의 비전위성 골절이고 중상은 연골이 노출된 대점막파열, 심한 후두내 부종, 또는 후두 인두내 부종 또는 후두의 해부학적 구조를 변형할 정도의 대혈종, 후두 연골의 전위골절, 성대마비가 있는 경우이다. Bent, Fuhrman 등2)9)은 5가지 그룹으로 분류하였는데 그룹 1은 촉지할 수 없는 골절과 소 기도내 혈종 또는 열상,그룹 2는 부종, 혈종, 연골 노출이 없는 소점막 파열, 전산화단층촬영상 비전위성 골절, 그룹 3은 대규모 부종, 점막파열, 연골의 노출, 성대마비, 촉지할 수 있는 골절, 그룹 4는 그룹 3에 2개 이상의 골절선 또는 후두 점막의 대규모 외상, 그룹 5는 전후두 기관의 분리이다. Bent, Fuhrman 등2)9)의 그룹 1, 2는 Cherian의 경상과, 그룹 3, 4, 5는 Cherian의 중상과 거의 비슷하다. 본 연구에서는 손상정도를 Cherian 등2)에 의한 분류에 의거하여 분류하였는데, Cherian 등2) 분류에서는 일반적으로 경상은 보존적 치료, 중상은 수술적 치료를 요하므로, 이 두분류 중 Cherian에 의한 분류가 후두외상 환자가 응급실에 내원하였을 때 치료의 판정에 도움이 되어 임상의에게 더 유용하리라 생각되어진다. Bent 등1)에 의하면 수술적 치료 적응증은 대점막열상, 연골 노출, 다중 또는 전위 연골 골절, 성대마비, 윤상연골 골절, 성대 전연합의 열상, 윤상피열관절 파열 등이었다.
증상 및 증후와 손상정도와의 연관성을 보면 Cherian 등2)은 천명, 객혈이 있을 때, Schaefer3)는 호흡곤란이 있을 때 중상의 가능성이 높다고 하였다. 본 연구에서는 피하기종이 있는 경우는 경상 5례중 1례, 중상 10례중 8례에 있어 피하기종이 있으면 중상의 가능성이 높았지만 통계적으로 유의하지 않았고(p＝0.08), 호흡곤란이 있는 경우는 경상 5례중 한례도 없었고 중상 10례중 7례로 호흡곤란이 있으면 중상의 가능성이 높았고 통계적으로도 유의하였다(p＝0.03)(Table 4).
후두 외상시 stent 적응증은 Schaefer 등에1)2) 의하면 다중 연골 골절이 단지 개방정복술 및 내고정으로는 후두골격 안정이 불가능할 때, 대규모 후두내 열상에 의하여 유착 또는 협착의 가능성이 있을 때, 광범위한 열상 또는 전위 손상이 정상 후두 전연합의 회복을 방해할 때이다. 본 연구의 경우 4례에서 stent를 사용하였는데 이 경우는 다중 연골 골절이 단지 개방정복술 및 내고정으로는 후두골격 안정이 불가능할 때, 대규모 후두내 열상에 의하여 유착 또는 협착의 가능성이 있을 때였다.
본 연구의 경우 성대마비 8례 모두 둔상이었는데 재분류된 손상정도에 따른 성대마비 회복여부를 보았을 때 경상 4례는 모두 회복되었지만 중상 4례는 1례만 회복되었다. 성대 마비가 있는 경우는 중상으로 분류되어 일반적으로 수술 적응증인데, 본 연구의 결과에 의하면 둔상이면서 성대 마비를 제외한 임상소견이 경상일 때는 성대 마비가 모두 회복되어 수술보다는 보존적 치료로도 충분할 것으로 사료된다. 이는 둔상과 관통상에서의 성대 마비를 비교할 때 관통상에서는 반회후두신경의 절단 등의 손상 가능성이 있어 반회후두신경 문합과 같은 처치가 있지만, 경상이면서 둔상에서는 반회후두신경의 절단 가능성이 거의 없기 때문에 개방적 처치를 하여도 특별한 처치가 없다는 것을 고려해야 할 것이다.
기도확보 방법에는 여러 국외의 보고가 있는데 어떤 보고에서는 기관내 삽관을 선호하고, 다른 보고에서는 기관절개술을 우선으로하여 아직도 논쟁의 여지가 있다. 기관내 삽관법은 삽관시 피열연골 탈구, 손상된 후두 조직에 열상, 삽관시 거짓 통로를 만들거나, 기관내 삽관에 의해 기도 확보가 실패하는 경우 이미 빈약한 기도가 완전히 폐쇄될 수 있는 단점이 있으나, 경험 있는 의사에 의해서 수행되거나 굴곡후두경검사상 정상으로 보이는 경우는 안전하게 수행할 수 있다고 한다.5)10) 기관절개술은 심한 피하기종과 후두 기관분리가 되어 있는 경우는 시행하기가 어렵지만 일반적으로 가장 안전한 술식으로 보고되고 있다.1)4)10) 본 연구에서는 기도확보가 필요로 하는 경우에서는 국소 마취 하에서 기관절개술을 시행하였다.
손상부위는 여러 보고에 의하면 후두 골절의 흔한 해부학적 위치는 설골 골절, 갑상연골 골절, 윤상연골 골절, 윤상기관 분리이었으며, 골절의 가장 흔한 위치는 갑상연골이었다고 하였다.6) 본 연구의 결과에서도 손상부위는 갑상연골이 73,3%로 가장 많았고 윤상연골은 20%로 두번째로 많아 동일한 결과를 보였다.
후두 외상의 경우 동반될 수 있는 식도 열상을 배제하기 위해 식도검사를 일반적으로 하도록 되어 있다.3)4)11) Krekorian등은 후두 외상 환자에서 식도검사를 생략한 후 종격동염등 심한 합병증을 초래한 2례를 보고하면서 심한 후두 외상 환자는 반드시 식도검사를 해야 한다고 하였는데 2례중 1례는 관통상이었지만, 1례는 둔상에 의한 것으로 이 경우 외상 자체보다는 힘든 기관 삽관술에 의한 것일 가능성이 높다고 보고하였다. Bent 등1)은 후두 관통상의 경우에 한해 식도천공의 가능성을 배제하기 위해 식도검사를 하여야 한다고 하였다. 본 연구에서 급성후두 손상에 동반된 식도 손상 여부에 관한 검사는 둔상 9례, 관통상 2례에서 총 11례를 시행하였는데 단 1례도 식도 손상을 관찰 할 수 없었다. 둔상은 관통상에 비해 식도 손상 가능성이 적고 경상의 경우 중상에 비해 식도 손상의 가능성이 더 적기 때문에 둔상이면서 경상인 경우 식도검사를 반드시 해야 하는가에 대한 연구는 더 있어야 할 것으로 사료된다.
수술 시기에 관해서는 어떤 보고12)14)는 조기 수술을 강조하고 있고, 다른 보고에서는13) 수상 후 3일 또는 4일정도 지연하여 부종이 가라앉은 후 지연 수술을 권유하였다. Cherian 등2)은 조기 수술이 상당히 좋은 결과와 연관이 있다고 하였으나, 손상의 심함과 결과와는 통계학적으로 유의하지 않다고 하였다. 본 연구에서는 수술을 시행하는 경우는 가급적 24시간 이내 조기 수술을 시행하였다.
호흡과 음성의 결과 판정은 Cherian 등2)에 의거하여 정의하였는데, 호흡 결과상 양호는 정상 기도 또는 기관 cannula를 발거 하였을 때, 적절은 경도의 흡인 또는 운동시 장애가 있을 때, 불량은 환자가 기도를 유지하기 위해 기관 cannula를 필요로 할 때이다. 음성결과는 개개 환자의 자가 평가에 의해 양호는 애성이 없거나 수상전과 가까운 음성, 적절은 경 또는 중등도 애성, 불량은 발성 불능증, 속삭임, 이해할 수 없는 음성이다.
Bent1)와 Schaefer3)7)는 소수의 경우를 제외하고는 기도의 결과가 음성의 결과보다 결과가 좋다고 하였다. 본 연구에서도 치료후 음성과 기도의 결과는 중상인 경우가 좋지 않았으며, 음성이 기도에 비해 결과가 좋지 않았다.
결론
급성 후두 외상 환자 15례를 후향적으로 분석한 결과 다음의 결론을 얻었다.
후두 외상은 20∼30대의 남자에 호발 하였고, 발생 원인은 교통사고가 가장 많았다. 주 증상 및 증후는 애성, 연하통이었고, 증상 및 증후중 호흡곤란, 피하기종이 있으면 중상일 가능성을 염두에 두어야 할 것으로 사료된다. 손상 부위는 갑상연골이 가장 많았고, 치료후 음성과 기도는 중상인 경우가 좋지 않았고 음성이 기도보다 결과가 좋지 않았다. 둔상이면서 경상의 경우 식도검사를 반드시 해야 하는가에 대한 연구는 더 있어야 할 것으로 사료되고, 성대마비를 제외한 임상소견이 경상일 때는 개방적 수술적 처치의 필요성이 없으리라 사료된다.
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