|
|
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(1): 125-128. |
| A Case of Management of Carotid Artery Rupture by Detachable Balloon Embolization. |
| Soon Yuhl Nam, Man Ho Park, Hyung Kyung Jun, Eui Cheol Nam |
| Department of Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea. Synam@www.amc.seoul.kr |
| 풍선 색전술(Balloon Embolization)을 이용하여 치료한 경동맥 파열 1례 |
| 남순열 · 박만호 · 전형경 · 남의철 |
| 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실 |
|
|
|
|
|
| 주제어:
경동맥 파열ㆍ풍선 색전술. |
| ABSTRACT |
|
Carotid artery rupture ranks as the most dreaded among the head and neck surgery complications. Despite the well-documented risk of cerebral ischemia, operative carotid ligation has been the traditional management of last resort for carotid artery rupture. Over the past several years, however, the technique of endovascular occlusion of blood vessels has demonstated considerable promise in the management of carotid artery rupture. With the help of endovascular balloon occlusion, the authors managed a case of carotid artery rupture developed after the radiation therapy of laryngeal carcinoma and the salvage laryngectomy with neck dissection. Embolization on the right carotid artery was performed with detachable balloons and spiral coils after the carotid artery occlusion test. The patient did not show any complications of neurological function. The pharyngocutaneous fistula and skin defects were reconstructed with the use of pectoralis muscuocutaneous flap. |
| Keywords:
Carotid artery ruptureㆍEndovascular balloon occlusion |
서론
경동맥 파열은 두경부 수술 후 발생할 수 있는 치명적인 합병증으로서 발생율이 3∼4%에 이르고 있으며,1) 방사선 치료를 받은 경우에는 더욱 그 발생율이 높아 5∼7.8%까지 보고되어 있다.2) 경동맥 파열시 종전까지는 경동맥 결찰술이 주된 치료법이었으나 전신 마취하에서 시행되어야하고, 손상된 혈관의 부위를 정확히 파악할 수 없고, 시행후에도 사망이나 신경학적 후유증이 발생할 수 있다는 등의 단점이 있었다. 최근에는 이러한 동맥 결찰술의 단점을 극복할 수 있는 치료 방법으로 풍선 색전술(balloon embolization)이 도입되어 주목을 받고 있다. 풍선 색전술은 수술적 결찰술에 비해 1) 전신 마취에 따른 혈압의 변동을 피할 수 있으므로 경동맥 파열시 중요한 예후 인자인 혈압의 유지가 가능하고, 2) 수술중에 경동맥의 조작에 따른 경동맥 구 반사로 인한 심혈관계의 불안정성을 피할 수 있으며, 3) 혈관의 정확한 손상 부위를 발견함으로써 필요한 혈관만 선택적으로 폐색시킬 수 있고, 4) 완전 폐색술 전에 필요한 폐색 검사를 동시에 시행하여 폐색술 후 발생할 수 있는 신경학적 후유증의 가능성을 미리 알 수 있다는 등의 장점이 있다.1)
저자들은 최근 방사선 치료 후 재발한 성문상부암에 대해 구제 수술 이후 합병증으로 발생한 경동맥 파열 1례에 대하여, 풍선 색전술을 이용하여 성공적으로 치험한 증례를 보고하고자 한다.
증례
75세 남자 환자가 내원 5개월 전부터 있어 온 애성을 주소로 타 병원을 방문하여 조직 생검을 통해 후두개의 편평상피세포암종으로 확진받고 1996년 3월에 본원으로 전원되었다. 본원에서 전산화 단층 촬영과 전신 전이검사 등을 실시하여 병기가 T2N0M0인 성문상부암으로 진단하였고 수술을 권유하였으나 환자가 이를 거부하여, 96년 3월 25일부터 2개월 동안 7020 cGy의 방사선 치료를 일차로 시행받았다. 방사선 치료 6개월후 우측 후두개의 재발성 병변 및 우측 경부의 2×1 cm의 종괴가 발견되어 96년 12월 16일 후두 전적출술과 양측 선택적 경부청소술(우측：level Ⅰ-Ⅳ, 좌측：level Ⅱ-Ⅳ)을 시행하였다. 수술 소견상 병변은 우측 후두개를 비롯하여 우측 성대 및 갑상연골까지 침범하였고, 우측 경부(level Ⅲ)에서 1.2 cm 크기의 임파선이 관찰되었는데(T4N1M0) 조직검사상 편평상피세포암의 전이가 확인되었다. 양측 흉쇄유돌근, 내경정맥, 척수 부신경은 경부종물과 분리하는데 큰 어려움이 없어서 모두 보존하였다. 수술 후 14일째에 시행한 식도조영검사에서 식도의 우측 벽에 조영제가 소량 모이는 소견이 관찰되었으나 조영제가 주변 조직으로 누출되는 양상은 관찰되지 않았으므로(Fig. 1) 경구 식이를 시작하였고 수술 후 28일에 퇴원하였다. 수술후 42일째 외래 방문시 기관루의 우상부에서 분비물의 배출이 관찰되어 인두경피누공이 발생한 것으로 추정하여 입원후 Levin tube를 이용한 위관 식이와 압박 드레싱을 시행하였다. 수술후 49일째에 누공을 통하여 수회의 출혈이 발생하여 경동맥 파열을 의심하고 즉각적인 응급수술을 시행하였다. 수술 소견상 경동맥 분지점의 1.5 cm 하방에서 응고된 혈액과 육아조직이 관찰되었으며 혈괴를 제거하자마자 출혈이 발생하여 손가락으로 출혈 부위의 원·근위부를 압박하면서 prolene 6.0를 이용하여 일차 봉합을 시행하였다. 파열 부위의 길이는 1 cm 정도였으며 그 주위로 광범위한 염증과 괴사의 소견이 관찰되었다. 파열 부위의 일차 봉합 후, 경동맥을 결찰하려고 하였으나 염증 소견이 없는 경동맥 부위를 결찰하기 위해서는 우측 쇄골 아랫 부위까지 박리해야 할 것으로 판단하였고, 박리후 염증이 쇄골 아래로 파급될 위험성을 고려하여 주변의 괴사된 조직만을 제거한 후 경부 중앙 부위에 인두피부누공을 만들어 타액을 우회 배출시켰다. 일차 봉합만으로는 재출혈의 위험성이 남아 있을 것으로 생각하고 봉합을 시행한 3일 후 Debrun형 풍선으로(Fig. 2) 색전술을 시행하여 우측 경동맥을 폐색하였다. 우측 대퇴 동맥으로 도관을 삽입하여 내경동맥의 수평 분절(horizontal segment；C4 segment)에 Debrun형 16번 풍선을 위치시킨 후 20분간 내경동맥의 폐색검사를 시행하였다. 폐색검사 도중 좌측 경동맥을 통한 우측으로의 혈류공급(cross filling)은 양호하였고 폐색검사 도중 3분 간격으로 20분동안 검사하였으나 신경학적 이상은 관찰되지 않아 수평 분절의 16번 풍선을 분리하여 폐색하였다. 또한 Debrun형의 17번 풍선으로 추체 분절(petrous segment)을, 19번 풍선으로 경부 분절(cervical segment)을 추가로 폐색하였다. 총경동맥의 폐색을 시행하기 위해 외경동맥의 혈류가 소실된 후 신경학적 이상이 나타날 가능성을 검사하고자 우측 외경동맥의 기시부에 Debrun형의 17번 풍선을 넣고 다시 20분간 폐색검사를 시행한 결과 음성이었으므로 총경동맥의 폐색을 시행하였다. Tungsten detachable spiral coil 2개를 이용하여 경동맥의 분지점의 원위부와 근위부를 폐색시킨 후 그 내부에 작은 크기의 stainless coil 4개를 삽입하였고 coil의 아래에 Debrun형의 9번 풍선 2개를 삽입하여 총경동맥의 중간 부위가 완전 폐색되도록 하였다(Fig. 3). 색전술 시행 후 신경학적 이상 소견은 관찰되지 않았고 충분한 뇌 혈류를 유지하기 위해 절대 안정 상태를 유지하면서 생리식염수 40 ml/hr, 10% 포도당 40 ml/hr, Pentaspan을 20 ml/hr의 속도로 정맥 주입하였다. 색전술 시행 2일후부터 흉부 단순촬영에서 폐부종의 소견이 관찰되었으나 간헐적인 이뇨제의 투여와 수액량의 조절을 통해 호전되었고 혈압은 120∼140/80∼100 정도로 유지되었다. 풍선 색전술후 하루 3∼4회의 치료에도 불구하고 피부 피판이 들뜬 상태로 상처부위의 염증과 타액루는 지속되었고 색전술후 7일째에 우측 총경동맥벽을 뚫고 풍선 한개가 노출되어 있음이 발견되었다(Fig. 4). 수술장에서 주변의 염증 조직을 박리하던 중 노출되어있던 풍선이 경동맥으로부터 완전히 이탈하였으나 출혈은 발생하지 않았다. 색전술로 인해 경동맥 내부가 섬유화된 혈전과 내피의 증식으로 막힌 것으로 판단되었고 피판을 통한 재건술을 시행하기에는 상처 부위가 심한 염증 상태였으므로 풍선이 빠져나와 제거한 후 벌어진 동맥 부위만 봉합하였다. 색전술후 15일째에 염증이 호전된 상태가 되어 결손된 피부와 인두경피누공을 대흉근 피판으로 재건하였다. 1개월 후 경구 식이를 시작하였고 현재까지 출혈이나 신경학적 후유증은 관찰되지 않고 있다.
고찰
경동맥 파열은 사망률이 높은 합병증으로, 실혈로 사망하거나 응급결찰이 된다고 해도 이로 인한 사망과 심한 신경학적 합병증의 위험이 있다. Kim 등3)은 경동맥 파열 13례중 7례가 출혈로 사망하고 선택수술시 파열된 1례를 제외한 4례에서 응급결찰이 가능하다고 하였는데, 이 4례중 1례에서 반신마비가 나타나 43일만에 사망하였다고 하여 응급결찰의 치명성을 보고하였다. 이와같이 경동맥 파열이 발생하였을 경우 일상적으로는 수술을 통해 손상된 경동맥 부위의 결찰이 시행되어 왔으나, 1974년에 Serbinenko4)가 뇌혈관을 막을 수 있는 풍선 도관을 처음으로 개발한 이래, 최근에는 혈관 조영술을 이용하여 파열된 부위를 발견하고 도관을 통해 풍선을 혈관내의 정확한 부위에 위치시킴으로써 경맥의 혈류를 막을 수 있는 풍선 색전술이 보급되었다.5)
Martin 등1)은 경동맥 파열이 발생한 18명의 두경부 종양 환자에 대하여 결찰술을 시행한 6례중 3례가 수술중 혹은 수술후 출혈로 사망하였음에 비해, 응급 풍선 색전술을 이용하여 치료한 12례에서는 신경학적 후유증을 보이거나 사망한 환자가 1례도 없었음을 보고하여 풍선 색전술의 우위성을 주장한 바 있다. 국내에서도 Choi 등6)이 경동맥 파열이 임박한 절제 불능의 두경부암 환자에게 풍선 색전술을 이용하여 경동맥 파열을 예방한 증례 보고가 있으며, 본 증례는 경동맥이 파열된 환자에게 풍선 색전술을 시행하여 신경학적 후유증없이 장기간 생존한 경우이다.
본 증례의 환자는 후두 전적출술과 경부 청소술 시행 후 42일째에 인두경피누공이 발견되었으나 수술후 14일에 시행한 식도 조영 사진을 다시 검토해보면 누공이 없는 것으로 당시 판독되었으나 조영제가 모이는 것이 보였던 인두의 우측 벽에 미세한 누공이 있었을 것으로 추측된다(Fig. 1). 이처럼 미세한 누공이 막히지 않고 지연성 인두경피누공이 발생된 것은 이전의 방사선 치료가 큰 원인이 되었으리라고 생각되며 아마 술후 2주째 발생된 누공이 외래 추적 관찰 기간이 길어짐으로써 발견이 늦어졌을 것으로 생각된다. 식도 조영 사진에 대한 보다 면밀한 검토 및 의심을 갖고 바로 적절한 대치를 했다면 향후에 발생된 경동맥 파열 등 심각한 상황을 막을 수 있었을 것이다. 파열된 경동맥을 일차 봉합한 후 바로 피판 재건술 등의 적극적인 치료를 할 수 없었던 것은 주변 조직의 괴사와 염증이 광범위하고 심한 상태였으므로 피판술을 시행한다면 피판이 감염될 가능성이 높을 것으로 판단하였기 때문이다.
경동맥 색전술을 시행하기 전 항상 먼저 폐색검사를 시행하여 병립 혈류가 충분한 지를 확인하여야 한다. 폐색검사 방법으로는 풍선으로 경동맥을 일시적으로 폐색하는 방법,5) 손으로 경동맥을 눌러보는 방법,7) Xenon을 이용하여 부분 뇌혈류를 측정하는 방법,8) 뇌파검사,9) somatosensory evoked potential을 이용하는 방법10)등이 있다. 본 증례에서는 우측 경동맥을 latex 재질의 Debrun형 분리 풍선(detachable balloon)을 이용하여 폐색시킨 후 신경학적 신체 검사를 반복함으로써 폐색검사를 시행하였다.
Debrun형 풍선은 크기와 모양이 다양하며 7배까지 팽창할 수 있고 수축했을 때나 팽창했을 때에 모양의 변화가 없다는 장점을 가지고 있다. 이러한 장점 때문에 현재 풍선 색전술에 가장 많이 쓰이고 있다. 반면에 혈관 내에서 팽창되어 있을 수 있는 저장 수명(shelf life)이 비교적 짧아 색전술 시행 후 2∼4주 후에는 수축된다는 단점이 있다.11) 분리 풍선의 역할은 결국 풍선을 통한 영구 폐색에 있는 것이 아니라 내피 세포의 증식과 혈전의 섬유화가 진행될 시간 동안만(대개 2∼3개월) 혈류를 차단함에 있다고 할 수 있다. 본 증례에서 색전술 시행 후 노출된 풍선을 제거한 후에도 출혈이 없었던 것으로 보아 시술 후 1주일만에 이미 내피 세포의 증식과 혈전의 섬유화가 경동맥의 내경을 막을 정도로 진행되어 있었다고 생각된다.
이처럼 경동맥 색전술은 염증과 타액에 의하여 오염되어 건강한 동맥 부위의 결찰이 곤란한 경우에도 시행할 수 있고 응급 상황에서 전신 마취없이 시행할 수 있는 장점이 있다. 하지만 고가의 장비와 숙련된 인력이 필요하고, 경동맥 혈류를 차단하는 점에서는 동맥 결찰과 유사하므로 환자의 상태를 면밀히 검토하여 수술적 접근에 의한 경동맥 결찰이 힘들다고 판단되면 적절하게 풍선 색전술로 이를 대치하면 좋은 결과를 얻을 수 있으리라 사료된다.
REFERENCES
1) Martin JC, John CC, Yung HS, Stephan A, Clarence TS. Management of carotid artery rupture by monitored endovascular therapeutic Occlusion (1988-1994). Laryngoscope 1995;105:1086-92.
2) Paryani SB, Goffinet DR, Fee WE, et al. Iodine-125 suture implants in the management of advanced tumors in the neck attached to the carotid artery. J Clin Oncol 1985;3:809-12.
3) Kim GH, Shim YS, Oh KK, Lee YS. Rupture and ligation of the carotid artery in head and neck cancers. Korean J Otolaryngol 1992;35:809-18.
4) Serbinenko FA. Balloon catheterisation and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974;41:125-45.
5) Zimmerman MC, Mickel RA, Kessler DJ, et al. Treatment of impending carotid rupture with detachable balloon embolization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1169-75.
6) Choi EC, Kim DI, Kim SC. Elective carotid artery occlusion in impending rupture using detachable balloon embolization. Korean J Otolaryngol 1995;38:790-5.
7) Fee WE, Steadman MG. Planned carotid artery resection in head and neck surgery. ORL 1977;84:814-5.
8) Boysen G. Cerebral blood flow measurement as a safe guard during carotid endarterectomy. Stroke 1971;2:1-10.
9) Leech PJ, Miller JD, Fitch W. Cerebral blood flow, internal carotid artery pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:854-62.
10) Atkinson DP, Jacobs LA, Weaver AW. Elective carotid resection for squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J Surg 1984;148:483-8.
11) Berenstein A. Technical Aspects of Surgical Neuroangiography. In: Lasjaunias P, Berenstein A, editors. Surgical Neuroangiography Berlin: Springer-Verlag;1987. p.9-18.
|
|
|
|
PDF Links
Full text via DOI 
Download Citation 
