Surgery for the Base of the Tongue Cancer in Conjunction with Supraglottic Partial Laryngectomy.

Choi, Eun Chang; Kim, Moon Suk; Kim, Dong Young; Hong, Won Pyo

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 483-489.

Surgery for the Base of the Tongue Cancer in Conjunction with Supraglottic Partial Laryngectomy.

Eun Chang Choi, Moon Suk Kim, Dong Young Kim, Won Pyo Hong

Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr

성문 상 부분 후두절제술을 요하는 설근부암의 수술

최은창 · 김문석 · 김동영 · 홍원표

연세대학교 의과대학 이비인후과학교실

주제어: 설근부암ㆍ후두개곡암ㆍ성문 상 부분 후두절제술ㆍMandibular swing approachㆍ구인두암 수술.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Cancer arising in the base of the tongue with extension to the supraglottic larynx or cancer of the epiglottis with extension to the base of the tongue require wider surgical approach than conventional supraglottic partial laryngectomy. This paper is to review techniques and postoperative results of mandibular swing approach for resection of the base of the tongue with supraglottic larynx.
MATERIALS AND METHODS:
We applied mandibular swing approach for three cases of the base of tongue cancer with significant extension to supraglottis. Two patients were stage T3 and the other was T4.
RESULTS:
In two patients, oral feeding without aspiration was possible with 5X6, 4X5 cm sized base of the tongue resection. Reconstruction was performed using primary repair between resected margin of the tongue and thyroid cartilage. In one case, an unexpected wide submucosal tumor extension to the hypopharynx was found, so a total glossolaryngectomy had to be performed.
CONCLUSION:
Resection of the base of the tongue beyond foramen cecum and primary repair may be possible without jeopardizing postoperative deglutition. Mandibular swing approach in conjunction with supraglottic partial laryngectomy was useful for the base of tongue cancer with supraglottic extension.

Keywords: Base of tongue cancerㆍVallecula cancerㆍSupraglottic partial laryngectomyㆍMandibular swing approachㆍOropharyngeal cancer surgery

서론 설근부에서 원발한 암이 후두개곡을 지나 후두개를 침습하기도 하며 역으로 후두개 혹은 성문상부의 암이 상부로 진행되어 설근부를 침습하기도 한다. 두 경우의 치료에 있어서 설근부의 침습 범위가 작을 때에는 일반적인 성문 상 부분 후두절제술로 성문상부와 설근부의 절제가 별 어려움없이 가능하지만 설근부의 침습이 큰 경우에는 성문 상 부분 후두절제술 만으로는 충분한 절제가 어렵다. 왜냐하면 성문 상 부분 후두절제술은 설근부 종양의 심연, 즉 앞 부분을 정확하게 촉진하지 못하고 접근하며 설근부를 노출하는 시야가 매우 제한적이기 때문이다. 따라서 설근부암의 범위가 넓은 경우에는 성문 상 부분 후두절제술보다 시야가 넓고 좋은 술식이 필요하다. 설근부 및 성문상부를 포함하는 술식은 완전한 종양의 절제가 가능하도록 시야가 좋아야 될 뿐 아니라 술후 기능의 보존도 우수하여야 한다. 특히 술후에도 구강을 통한 섭식이 가능하도록 연하기능을 유지해야 한다. 통상의 성문 상 부분 후두절제술은 후두의 절제연을 설근부의 절제연에 일차봉합함으로써 일차 재건이 가능하며 일반적으로 일차봉합이 가능한 설근부 절제범위는 설맹공(foramen cecum) 까지로 알려져 있다. 즉 설맹공에서 1 cm 하방까지 암이 있는 경우 1 cm의 변연을 두고 설맹공까지 절제하고 있다. 하지만 설근부의 결손이 이보다 클 경우에는 일차봉합으로 재건이 가능할 지 불확실하며 통상의 범위를 넘는 경우에는 어떻게 절제하고 재건하는 지에 관하여는 정설이 없는 상태이다. 이에 저자들은 일반적인 성문 상 부분 후두절제술보다 광범위한 설근부 절제를 요한 설근부암례에서 시행한 술식을 검토하여 접근방법, 설근부의 절제가능범위, 재건 후 기능 등을 평가하여 이 술식의 유용성을 검토하고자 하였다. 대상 및 방법 대상 세브란스병원 이비인후과에서 후두개의 설면, 후두개곡 및 설근부를 침습한 암종으로 수술적 치료를 받은 예 중 설근부 침습이 광범위하여 설근부 절제와 함께 성문 상 부분 후두절제술을 받았던 3례를 대상으로 하였다. 원발암은 모두 편평세포암종이었으며 종양병기는 T3 이상이었다. 3례 모두 수술을 초치료로 하였으며 술후 방사선치료를 하였다(Table 1). 평균추적관찰기간은 6개월이었다. 수술방법 국소마취하에 기관절개술을 한 다음 전신마취하였다. 절제술을 시작하기 전 현수후두경술로 원발병소를 관찰하여 절제범위를 정하였다. 경부전이가 이미 발견된 경우에는 경부곽청술을 하였으며 N0로 판단된 예에서는 동측 경부의 예방적 치료로 선택적 경부곽청술을 하였다. 경부의 절개는 양측의 유양돌기가 연결되도록 U자 형으로 횡절개하였으며 아랫입술의 중앙에서 시작하여 설골을 지나 횡절개와 만나도록 수직절개를 가하였다. 포괄적 경부곽청술을 한 경우에는 횡절개의 외측에서 하방으로 수직절개를 가하였다. 설근부암의 접근은 하악을 방정중절개(paramedian mandibulotomy) 한 후 구강저를 절개하여 외측으로 전위하는 mandibular swing 방법을 이용하였다. Mandibular swing은 항상 동측 혹은 설근부 침습이 큰 쪽에 가하였다. 하악을 외측으로 전위하고 구강설과 설근부를 반대쪽 외측으로 견인하면 설근부의 넓은 시야를 확보할 수 있었다(Fig. 1). 구강저 절개의 후연과 인두외벽의 외측절개를 연결하는 점은 구개설근이 설근부와 만나는 곳이 되나 설근부암이 구인두외벽으로 침습한 경우 혹은 구개설근에 접근한 경우에는 충분한 거리를 두고 외측 절개를 할 수 있도록 편도쪽으로 위치를 바꾸었다. 인두외벽절개 위치는 종양과 충분한 변연을 갖도록 하였고 동시에 너무 후방으로 치우쳐 일차봉합이 어렵거나 구인두협착이 되지 않도록 하였다. 이 절개는 하인두외벽으로 이어져 이상와의 입구에 달하였다. 구인두 및 하인두외벽의 절개에는 지혈과 절개를 함께 할 수 있는 bipolar scissor를 사용하였다. 인두외벽의 절개 후에는 성문 상 부분 후두절제술을 위하여 갑상연골에 절개를 가하였다. 갑상연골의 절개는 톱을 이용하여 V자 모양으로 하였다. 연골을 절개한 다음 인두외벽 절개의 하연과 갑상연골 절개의 외연을 연결하였다. 이 절개는 동측의 피열후두개주름에 시작하여 갑상연골절개의 외측연을 지나게 되고 양측의 후두실을 포함한 후 반대측 후두실의 후연에서 끝나게 되었다. 이 절개중에는 필연적으로 동측의 설하신경을 절단하게 되었다. 이 절개에도 bipolar scissor를 이용하여 한 날은 후두 및 인두강에 위치하게 하고 한 날은 후두외에 위치하게 하여 출혈없이 한 번에 절개할 수 있었다. 여기까지 절개하면 구강설과 설근부는 책장과 같이 외측으로 전위할 수 있게 되며(Fig. 1), 설근부를 양손가락으로 촉지하여 심부와 전방의 절제범위 및 반대측의 절제범위를 충분한 시야에서 표시할 수 있었다. 시료는 구강설과 반대쪽의 외측절제연에만 붙어 있게 되며 구강설과 연해 있는 전연에서 절제를 시작하여 내측, 반대측 설근부로 진행하였다. 마지막으로 반대쪽 설근부 외측연과 반대쪽 갑상연골 절개 후연을 연결하여 시료를 적출하였다(Figs. 2 and 6). 이때 반대쪽 설동맥과 설하신경을 손상하지 않도록 그 위치를 항상 염두에 두어야 하였다. 절제한 후 봉합은 비교적 간단하여 절제된 갑상연골연과 설근부를 일차봉합 하였다. 드릴을 이용하여 후두의 절제연으로부터 3 mm 하방에 좌우 각각 5개 내지 6개의 구멍을 뚫은 다음 0 vicryl을 이용하여 설절제연에 봉합하였다. 이때의 봉합은 점막을 맞추지 않고 설절제연이 갑상연골절제연을 충분히 덮을 뿐 아니라 진성대의 일부를 덮도록 하였다. 나머지의 봉합은 인두외벽을 000 vicryl을 이용하여 봉합하고 구강저의 절개와 구순의 절개도 같은 방법으로 봉합하였다. 하악의 절개는 1조의 miniplate를 이용하여 봉합하였다(Fig. 3). 결과 상기의 접근법으로 설근부의 광범위한 수술시야를 얻을 수 있었다. 특히 설근부를 외측으로 완전히 전위시켜 노출시킴으로써 설근부 전체를 촉진하며 절제할 수 있었다. 절제한 설근부의 크기는 시료상태에서 각각 6×5, 4×5 cm이었으며 1례에서는 절제연의 동결절편검사상 광범위한 하인두의 점막하침습이 관찰되어 후두전절제술과 함께 설전절제술로 변환하였다. 3례 모두에서 설근부의 절제는 설맹공을 넘어 구강설의 일부까지 절제되었다. 증례 1에서 종양은 정중선에 그 중심을 두고 설근부 중심에 종양을 형성하여 후두개곡, 후두개의 설면, 인두외벽, 피열후두개주름을 침습하였고 전연은 설맹공에 달하였다. 절제는 촉지되는 변연에서 1.5∼2 cm의 거리를 두어 절제후에는 반대측 설근부 1 cm 너비의 가는 부분만 남고 설근부가 모두 절제되었으며 전연의 절제는 설맹공의 2 cm 전방이 되었다(Figs. 2 and 4). 증례 2에서 종양의 범위는 주로 우측 설근부에 위치하였으며 후두개곡, 후두개의 설면, 인두외벽을 침습하였고 종양의 전연은 정중선에서는 설맹공에서 1 cm 거리가 있었으며 외측에서는 설맹공의 위치에 달하였다. 절제후의 변연은 정중선에서는 설맹공이 되었고 외측에서는 이보다 1.5 cm 전연이 되었다. 반대측은 2 cm 너비의 설근부가 남았다(Figs. 6 and 7). 절제연은 2례 모두 음성이었으며 술후 합병증은 없었다. 증례 1, 2는 인두피부누공여부 및 연하기능을 알기 위하여 화상인두식도 조영술(videopharyngoesophagogram)을 각각 술후 13일, 16일째 실시하였다. 두 례 모두 누공의 의심은 없었으며 약간의 오연이 관찰되었으나 구강섭식이 가능하다고 판단되어 각각 술후 14일, 18일째 구강섭식을 시작하였으며 술후 18일, 34일째 기관카뉼라를 발거하였다. 술후 약간의 오연은 있으나 환자가 조절할 수 있는 상태로 유동식의 구강섭식이 가능하였다. 거의 모든 설근부가 절제되었던 증례 1에서 증례 2보다 구강섭식의 시작은 빨랐으나 물은 마시기 어려웠으며 증례 2 에서는 가능하였다. 술후 모두 방사선치료를 하였으며 연하의 기능은 방사선치료 전후에 별 차이를 보이지 않았다. 3례 모두 평균 6개월 관찰에서 무병생존하고 있다. 고찰 후두개곡을 침습한 암종의 수술은 성문상부 및 설근부 양측의 절제를 필요로 한다. 설근부의 침습이 작은 경우에는 기존의 성문 상 부분후두절제술로 가능하다. 성문 상 부분 후두절제술로 가능한 설근부의 절제 범위는 술자에 따라 다르나 Silver1)는 절제연이 유곽유두보다 충분히 아래에 위치하여야 하고 1 cm의 변연(margin)을 포함하여 후두개곡으로부터 3 cm가 최대라고 하였다. 그 이상의 범위를 절제하면 술후 기능과 재건에 문제가 생기며 설근부를 광범위하게 절제하면 연하가 불가능하다고 하였다. Dedo2)는 성문 상 부분 후두절제술로 가능한 범위는 정중선에서는 유곽유두가 최대이며 종양이 외측에 있는 경우에는 이 유곽유두를 넘어도 가능하나 이때는 정중선에서 1 cm의 변연이 있어야 한다고 하였다. 하지만 두 보고 모두 이 범위를 넘는 경우에는 어떤 술식을 사용해야 하는 지에 관하여는 언급이 없다. Shah3)는 광범위한 설근부 침습이 있는 경우 정중하악절개(median mandibulotomy)를 이용하여 절제한다고 보고하였다. 저자들은 방정중절개 방법을 사용하였다. 설근부 종양의 범위가 작아 성문 상 부분 후두절제술로 절제가 가능하여도 이 접근방법에는 단점이 있는데 술식자체가 설근부를 설골상면에서부터 접근하므로 정확한 구조와 종양의 위치에 대한 식별이 어렵다는 점이다. 즉 설근부암은 침습이 깊은 경우가 많은데 이와 같은 접근방법을 사용하면 방향이 조금만 틀려도 종양에 직접 들어가거나 변연이 충분하지 않은 경우가 많다고 생각된다. 이와 같은 이유로 Dedo2)는 성문 상 부분 후두절제술로 가능한 종양은 침습깊이가 0.5 cm를 넘어서는 안된다고 하였다. 따라서 설근부의 침습이 정중선을 넘거나 침습이 깊은 경우에는 보다 넓은 시야의 술식이 필요하다고 하겠다. 하악절개를 통하여 구강 및 구인두에 접근하는 방법은 보편화된 유용한 방법 중의 하나이다. 특히 구인두는 해부학적 위치로 인하여 종양이 작은 경우에도 구강을 통한 접근이 어려워 하악절개를 통하거나 lingual release 방법 혹은 인두외벽을 통하여 접근한다. 저자의 경험으로는 설근부의 수술적 접근은 하악절개를 통한 방법이 가장 좋은 시야를 얻을 수 있다고 생각된다. 이 접근방법은 하악의 절개에 따른 합병증이 있을 수 있고 하순의 절개흔이 남는 등의 단점이 있으나 최근에는 문제가 되는 경우는 드물다고 사료된다. 저자의 경험으로 하악절개를 통하여 설근부와 성문상부를 절제하는 술식은 이 부분을 완전한 시야에서 촉진할 수 있으며 특히 반대편의 설근부까지 잘 볼 수 있어서 유용하였다. 이는 성문상부의 시료와 설근부를 충분히 밖으로 내어 외전함으로써 가능한데 회전의 범위는 성문상부의 후두연골을 절제함으로써 증대된다. 하지만 이에 따르는 문제점도 몇가지 있다. 첫째는 인두외벽과 갑상연골의 외측절제연을 연결하는 것에서 필연적으로 중간에 놓여 있는 설하신경을 희생해야 한다는 점이다. 일측의 설하신경마비 만으로는 술후 기능에 크게 장애를 주지는 않지만 양측에 오는 경우에는 심각한 연하장애를 초래하게 된다. 따라서 설근부의 종양이 정중선을 넘어서 반대편까지 광범위한 절제를 필요로 하는 경우에는 반대편의 설하신경을 손상하지 않도록 항상 그 위치를 염두에 두어야 한다. 특히 절제선이 반대측의 갑상연골절제에서 설근부절제로 이어질 때 조심하여야 하며 반대측에 외측 변연을 절제할 때도 마찬가지이다. 두번째로 주의해야 할 구조는 설동맥이다. 설동맥은 외경동맥에서 기시하여 경돌설골인대(stylohyoid ligament)의 외측에서 설근부로 들어오게 되므로 동측에서는 대부분 결찰되기 쉽다. 설하신경과 마찬가지로 일측의 희생은 문제가 없으나 양측의 설동맥의 결찰은 설 전체의 괴사를 초래할 수 있다. 이 술식의 가장 중요한 관점은 설절제연과 후두절제연을 일차봉합하였을 때 절제술후 재건의 문제와 술후 연하기능의 유지 여부이다. 설근부의 결손이 크며 성문상부분후두절제술을 함께 한 경우 재건방법은 일차봉합하는 방법과 피판을 사용하는 방법으로 나누어 볼 수 있다. 저자들은 이 경우에 피판을 사용한 경험은 없지만 피판을 사용하는 것보다는 일차봉합으로 남은 설절제연을 후두절제연과 가까이 일차봉합하는 것이 생리적으로 우수하다고 믿고 있다. 왜냐하면 설근부 절제후 기능에 영향을 미치는 가장 중요한 요소는 동(動)적인 설근부가 얼마나 남아 있느냐 하는 것인데 현재 사용되고 있는 피판은 부피는 채워줄 수 있지만 동적이지는 못하므로 피판과 후두개가 없는 후두절제연을 봉합하였을 때 오연없이 연하하기가 어려울 것이라 추측하고 있다. 설절제연을 후두절제연에 일차봉합하는 것이 부피는 채우지 못하지만 동적인 설근부가 되므로 기능의 유지에 유리하다고 생각된다. 앞으로 이 부분을 증명하기 위하여는 피판을 사용한 예와 일차봉합한 예의 술후 기능에 대한 비교 연구가 요구된다고 하겠다. 저자들의 예에서 술후 연하기능을 관찰한 결과 몇가지 변화를 관찰할 수 있었다. 증례 1과 2 모두에서 연하시 새로이 형성된 설근부가 움직임을 관찰하였는데 정상과 같은 충분한 운동은 아니었지만 연하시 후두의 전연을 덮을 정도가 되었다. 이 움직임이 있으므로 오연없이 연하가 가능하였다고 추측하고 있다. 특히 증례 1에서는 거의 모든 설근부가 절제되었음에도 새 설근부의 움직임이 관찰된 것은 반대쪽 설하신경 보존의 중요성을 시사한다고 하겠다. 두 례를 비교하여보면 연하기능은 증례 2에서 우월하였는데 반대측 설하신경이 보존된 것은 같지만 결손부위가 증례 1보다 작고 또한 한쪽에 치우쳐 있어서 반대쪽 설근부가 일부 남아있기 때문이라 생각한다. 술후의 연하기능의 연습과정은 일반 성문 상 부분 후두절제술과 차이는 없다고 생각되나 평균적인 시간보다 오래 걸림을 관찰하였다. 이 술식후 연하기능의 보존에 필수적인 사항은 기침반사이다. 성대가 모두 정상이어야 하며 미미한 오연을 효과적으로 제거할 수 있어야 한다. 정상적인 성대의 운동과 더불어 성대의 교련부분을 보호하는 것은 중요하다고 생각한다. 일차봉합의 술기는 봉합이 열리지 않도록 견고해야 하며 후두절제연이 타액에 노출되지 않도록 해야 하며 연하시 후두가 거상될 때 설근부와 닿을 수 있도록 해야 한다. 저자들의 방법은 Shah3)가 사용한 방법과 같은데 갑상연골의 절제연과 설절제연을 직접 봉합한다. 갑상연골에 뚫은 구멍을 통하여 0 Vicryl을 넣고 이를 동일한 위치의 설절제연에 1 cm 이상 깊이로 걸어서 봉합하는 방법이다. 이 방법은 통상의 성문 상 부분 후두절제술 시에도 사용되며 갑상연골막을 사용하는 것보다는 훨씬 견고하고 안전한 방법이라 여겨진다. 점막과 점막을 맞추지 않음으로써 설근부는 갑상연골의 절제연에서 선반과 같이 얹혀지게 되고 이 부분이 술후 피열연골의 점막과 가깝게 됨으로써 연하가 가능하게 된다. 저자들은 화상인두식도조영술로 이를 확인한 바 있다(Figs. 5 and 8). 저자들의 두 예에서 5×6, 4×5 cm의 비교적 광범위한 절제후에도 오연없이 연하할 수 있는 것은 설절제연을 충분이 당겨서 후두절제연에 봉합함으로써 연하시 후두의 입구가 피열부와 새로 만들어진 설근부가 맞닿음으로 인하여 가능할 수 있었다고 생각하고 있다. 결론 3예의 제한된 경험에 지나지 않지만 하악절개를 통하여 설근부와 성문상부를 절제하는 방법은 후두개곡을 침습한 암종의 수술적 치료방법으로 사용될 수 있다고 생각된다. 광범위한 절제 후에도 일차봉합으로 수술후 연하기능을 유지할 수 있음을 경험하였으며 설근부의 설맹공을 넘는 절제연을 가진 경우에도 연하 기능 유지가 가능하였다. 이 술식의 제한, 합병증, 술후 기능의 평가에 대하여는 보다 많은 예의 경험이 필요하다고 생각된다.
REFERENCES
1) Silver CE. Conservation surgery for supraglottic carcinoma. In: Silver CE, editor. Surgery for cancer of the larynx. 1st ed. New York: Churchill Livingstone;1981. p.123-143. 2) Dedo HH. Supraglottic laryngectomy. In: Dedo HH, editor. Surgery of the larynx and trachea. 1st ed. Philadelphia: B.C.Decker;1990. p.249-308. 3) Shah JP. Median mandibulotomy for resection of the base of the tongue in conjunction with supraglottic partial laryngectomy. In: Shah JP, editor. Color atlas of head and neck surgery. 1st ed. Hong Kong: Wolfe Medical Publications;1990. p.38-40.