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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(10): 1309-1313. |
| Comparison of Vocal Function before and after Supracricoid Partial Laryngectomy. |
| Soo Geun Wang, Moo Jin Baek |
| Department of Otolaryngology, College of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea. wangsg@pusan.ac.kr |
| 상윤상 후두부분적출 수술전후의 발성비교 |
| 왕수건 · 백무진 |
| 부산대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
상윤상후두부분절제술ㆍ발성. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Supracricoid partial laryngectomy (SCPL), one of the conservative techniques for supraglottic laryngectomy, can be used to control advanced laryngeal cancers extending to paraglottic space, thyroid cartilage with or without epiglottis and preepiglottic space. This procedure can preserve physiologically phonatory and swallowing function, and achieve similar local control rates as total laryngectomy but voice quality is somewhat less efficient than that of normal speakers. Authors evaluated prospectively speech and voice parameters for efficiency of phonation in patients treated with SCPL for recurrent laryngeal carcinoma after primary radiotherapy.
MATERIALS AND METHODS:
Authors compared 5 male patients who underwent SCPL with 8 normal subjects of the same age.
RESULTS:
No significant difference of phonatory function was found between subjects before or 3 to 6 months after the operation. However, MPT, C/B, jitter and shimmer were significantly different between the normal and post-operative 3 months group (p<0.05) and jitter and shimmer between the normal and post-operative 6 months group (p<0.05).
CONCLUSION:
All patients complained of breathy voice but could not breathe through the oro-nasal airway and swallow without aspiration within 2 to 3 months after SCPL. In conclusion, SCPL is a recommendable procedure in selected cases of laryngeal cancer which can not be controlled by vertical partial laryngectomy or supraglottic laryngectomy. |
| Keywords:
Supracricoid partial laryngectomyㆍPhonatory function |
서론
방사선조사(radiotherapy)후 재발한 후두암 및 성대 운동장애가 있는 진행된 후두암의 치료시 후두기능을 보존하는 것은 대단히 어렵다. 현재까지의 보고1)에 의하면 이런 환자에서 수술에 의한 국소치유율은 50∼70% 정도이나 많은 환자들이 후두부분절제술보다는 후두전적출술을 받고있는 실정이다. 방사선조사와 관계없이 기존의 후두부분절제술로서 치유가 불가능한 진행된 성문 및 성문상부암에서도 후두기능을 보존(laryngeal preservation)하려는 술식이 1950년대말 Austria의 Majer와 Rieder2)에 의해 처음 시도되었으며 cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)라고 명명하였다. 이후 Piquet와 Chevalier3)는 subtotal laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)라고 하였으며 Laccourreye 등4) 의해supracricoid laryngectomy로 불리워지게 되었으며, 우리나라에서는 Cho와 Kim등5)의 보고가 최초이다. 이 술식은 현재 supracricoid partial laryngectomy(SCPL)6)로 잘 알려져 있으며 절제범위 및 재건방법에 따라 성문암에서 시행하는 방법인 갑상연골과 성대, 가성대, 설골하부 후두개 및 경우에 따라 일측 피열연골을 제거한 후 윤상연골을 일부 남아있는 후두개 및 설골에 붙혀 기도를 재건하는 cricohyoidoepiglottopexy와 주로 성문상부암에서 시행하는 경우로서 갑상연골, 성대, 가성대, 후두개 전부 및 일측 피열연골을 제거하고 윤상연골을 설골에 붙혀 기도를 재건하는 방법인 cricohyoidopexy(CHP)7)의 두 방법이 있다. 따라서 이 방법은 기존의 후두부분절제술이 불가능한 경우에도 후두전적출술을 대신하여 후두기능을 보존할 수 있는 장점을 가진 술식이다. 그러나 이 방법은 현재까지 이용되고 있는 후두 수직 혹은 수평 부분절제술에 비해 보다 광범위한 절제가 불가피하여 술후 발성이 더 불량해 질 수 있다. 이에 저자들은 방사선조사후 재발되어 상윤상 후두부분절제술을 시행받은 환자를 대상으로 수술 전후 어느 정도 발성의 변화가 있는 지를 알고져 기본주파수, 최대발성지속시간, 1분당 및 호흡당 발성능력, jitter, shimmer, NHR 등 음향적 변수를 측정하여 비교 검토하고저 한다.
대상 및 방법
대상
대상환자는 1996년 5월초부터 1997년 4월말까지 부산대학교병원 이비인후과에서 방사선치료후 재발하여 상윤상 후두부분절제술을 받고 현재까지 암의 재발이 없으면서 수술전후에 음성검사를 지속적으로 할 수 있었던 5명을 대상으로 하였다(Table 1). 동기간 상윤상 후두부분절제술은 9례에서 시행하였으며 이중 8례는 방사선조사후 재발된 경우였고 1례는 T3 성문암이었다. 이들 중 T3 성문암환자로 하지 혈관장애에 의한 폐혈증으로 수술후 4개월째 사망한 1례, 암이 재차 재발한 1례와, 2례는 암의 재발은 없었으나 방사선조사에 의한 윤상연골막염으로 후두피부 누공이 생겨 후두전적출술을 시행한 관계로 본 대상에서는 제외시켰다.
음성검사
음성검사는 방음실에서 편안한 자세로 앉게 한 후 마이크 앞에서 15 cm 떨어지도록 하였고 Sony사의 Digital Audiotape Recorder(DAT)로 녹음한 후 Stopwatch와 Kay사의 Computerized Speech Lab 4300B(CSL)를 이용하여1) 기본주파수(fundamental frequency, F0),2) 최대발성 지속시간(maximum phonation time, MPT),3) 호흡당 최대 숫자 반복개수(counting/breath),4) 호흡당 최대 2음절 반복개수(words/breath),5) 분당 최대 2음절 반복개수(words/min),6) jitter(%)7) shimmer(%)8) Noise to Harmonic Ratio(NHR) 등을 측정 하였다. 측정은 수술전, 술후 3개월과 6개월에 각각 측정하였으며 동 연령대의 후두질환이 없고 금연 중인 남자성인 8명을 음성검사를 실시하여 정상대조군으로 하였다.
기본주파수(F0)
CSL을 이용하여 모음 /아/를 회화강도(conversational loudness)와 편안한 높이(comportable pitch)로 발음하게 하여 일정기간 평형을 이루는 수치를 3회 측정하여 평균치를 구하여 Hz로 표시하였다.
최대발성 지속시간(MPT)
앉은 자세에서 숨을 최대한 들어 마신후 숨이 멈출때까지 모음 /아/를 발성하여 발성지속시간을 Stop watch로 3회 측정하여 최대치를 초(second)로 표시하였다.
호흡당 숫자 반복개수(counting/breath, CB)
숨을 최대한 들이쉬고 하나부터 열까지 세게하고 이를 반복하게 하여 3회 측정하여 평균치를 구하였다.
호흡당 2음절 반복개수(words/breath, WB)
숨을 최대한 들이 쉬게한 후 Kim8)이 고안한 유의 2음절 어음표(Table 2)를 읽게하여 3회 측정하고 평균치를 구하였다.
분당 2음절 반복개수(words/min., WM)
Kim 8)이 고안한 유의 2음절 어음표를 이용하여 최대한 빠른 속도로 읽게하여 2분 동안 읽은 개수를 3회 반복 측정하여 1 분당 평균 개수를 구하였다.
jitter(%), shimmer(%), Noise to Harmonic Ratio(NHR)
모음 /아/를 편안한 높이의 회화강도로 길게 발음하게 하여 DAT로 녹음한 후 CSL의 multidimensional voice program(MDVP)를 이용하여 측정하였다.
청각심리검사(psycoacoustic analysis)
환자의 발성을 청취하여 주로 기식성의 정도를 판정하였다.
통계처리
통계처리는 Wilcoxon signed rank test 및 Wilcoxon rank sum test를 이용하여 p <0.05를 유의한 것으로 판정하였다.
결과
기본주파수
기본주파수는 정상군의 평균 122.3 Hz에 비해 술전환자군에서 150.1 Hz로 다소 높았으며 술후 3 및 6개월군에서 각각 97.2 Hz, 98.9 Hz로 다소 낮았으나 정상인과 비교하여 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Table 3).
최대발성 지속시간
최대발성지속시간은 정상군 19.6초로 술전 11.6초, 술후 3개월 6.6초 및 술후 6개월 10.1초로 정상군에서 2내지 3배정도 길었으며, 술후 시간이 경과할수록 다소 호전되는 경향을 보였으나 통계학적 의미는 없었으며 단지 정상군과 술후 3개월군사이에서만 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 3).
호흡당 숫자 반복개수
호흡당 숫자 반복개수는 정상군 61.6개, 술전 40.8개, 술후 3개월 22.6개 및 술후 6개월 40.8개로서 술후 시간 경과에 따라 다소 호전되는 경향이었으나 유의한 차이는 발견할 수 없었으며 단지 정상군과 술후 3개월군사이에서만 통계학적 의미가 있었다(p< 0.05) (Table 3).
호흡당 2음절 반복개수
호흡당 2음절 반복개수는 정상군 33.8개, 술전 28.4개, 술후 3개월 19.4개 및 술후 6개월 22.2개로서 정상인과 비교하여 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Table 3).
분당 2음절 반복개수(words/min.)
분당 2음절 반복개수는 정상군 120.4개, 술전 115.6개, 술후 3개월 97개 및 술후 6개월 102.8개로서 정상인과 비교하여 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Table 3).
Jitter(%)
jitter는 정상군 0.99%, 술전 5.42%, 술후 3개월 10.02% 및 술후 6개월 9.12%로 정상군과 술후 3개월 및 술후 6개월군사이에서 유의한 차이를 보였다(p <0.05) (Table 3).
Shimmer(%)
shimmer는 정상군 3.97%, 술전 11.09%, 술후 3개월 15.5% 및 술후 6개월 12.01%로 정상군과 술후 3개월 및 술후 6개월군사이에서 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 3).
NHR
NHR은 정상군 0.16, 술전 0.32, 술후 3개월 0.39 및 술후 6개월 0.26으로 정상인 및 각 군간에 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Table 3).
청각심리검사
전례에서 심한 기식성 발성을 하였다.
고찰
후두암에 대한 수술적 치료는 종양을 포함한 후두의 광범위한 절제가 필요하게 되어 후두 기능 소실 및 감소가 필연적으로 동반된다. 후두 기능 재활 중 음성재활은 인간의 사회성의 회복이란 관점에서 상당히 중요한 것으로 많은 방법이 다양하게 개발되어 있으나 술 중 후두의 보존적인 제거가 술후 음성의 재활에 따른 노력과 고통을 줄일수 있어 상당히 중요한 부분을 차지하고 있다.
후두암에 대한 부분절제술의 적용은 종양의 위치, 병기, 환자상태, 방사선치료후 재발 등을 충분히 고려하여야 한다.9) 특히 저자들의 경우에서처럼 방사선 치료후 재발한 경우는 대부분 다발성(multifocal)으로 재발을 일으키기 때문에 Kirchner10)는 이런 경우 보존적 후두절제술을 하는 것은 위험하다고 하였고, 이런 경우 보존적 후두절제술은 제한된 경우에서만 안전하게 시행할 수 있다.11)12) 상윤상 후두부분 절제술은 방사선조사 유무에 관계없이 성문암 혹은 성문상부암의 병변이 후두수직부분절제 혹은 수평부분절제로서 완벽한 병변 제거가 불가능한 경우에 시행하는 것으로 종전에는 후두전적출술을 시행하였던 부성문강(paraglo-ttic space) 및 갑상연골에 침범된 경우에 매우 효과적이다. 그러나 후두수직 혹은 수평부분절제술에 비해 술후 음성이 불량해지기 때문에 적응에 신중을 기해야 한다.13) 상윤상 후두 부분절제술에 대한 수술 술기나 술후의 종양학적인 결과에 대한 보고는 많지만 술후 음성 및 언어에 대한 연구14)15)는 별로 많지 않다. 술식별 술후 발성을 비교하였을 때 후두수평부분절제의 경우는 양측 성대가 완전히 보존되므로 술전 발성과 거의 차이가 없으며, 후두수직부분절제의 경우13) 상윤상 후두부분절제술후의 발성과 비교하였을 때 기식성이 거의 없는 훨씬 양호한 발성을 한다. 그러나 상윤상 후두부분절제후의 발성은 후두전적출술후의 발성16)보다는 월등히 우수하다.
후두부분 혹은 전적출술후 음성 및 언어 평가를 위해 주로 이용되고 있는 변수(parameter)는 기본주파수, 최대발성지속시간, 호흡당 숫자 반복개수(counting/breath), 호흡당 최대 2음절 반복개수(words/breath), 1분당 2음절 반복개수(words/min.), jitter, shimmer, NHR 그외 공기역학검사(aerodynamic test) 등이 대부분이다. 상윤상 후두 부분절제술후의 음성에 대한 이들 변수의 변화는, 기본주파수에 대해 Crevier-Buchman 등 14)은 정상인에 비해 다소 낮았으며 이는 후두개(CHEP때 남겨진 후두개) 혹은 설근부(CHP시 후두개가 완전히 제거되어 윤상연골을 설근부에 밀착시킴)와 피열부로 형성된 T자형의 신성대(neoglottis)가 정상 성대에 비해 뚜껍고 안정되어 있지 않기 때문이라고 하였으며 Laccourreye 등15)은 정상인에 비해 오히려 약간 증가되었으나 유의한 차이는 없었고 표준편차만이 유의하게 증가되었으며 재건방법에 따른 차이를 보이는데, CHEP를 시행한 경우가 CHP를 시행한 경우보다 약 40 Hz 정도 높게 나타난다고 하였다. 저자의 경우 정상인에 비해 다소 낮았으나 유의한 차이는 없었고 재건방법에 따른 차이는 전례가 CHEP를 시행한 관계로 비교할 수는 없었다. 최대발성지속시간에 대해 Crevier-Buchman 등14)은 거의 정상범위에 속한다고 하여 수술후 재건된 신성대가 발성하기에 충분하다고 하였다. Laccourreye 등15)은 정상인에 비해 8초 정도 짧았다고 하였고(p＝0.002) 저자들의 경우 술후 3개월에 측정한 결과 정상인에 비해 13초 정도 짧았으나(p< 0.05) 술후 6개월째 측정한 결과 정상인과 비교하여 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 호흡당 숫자 반복개수, 호흡당 최대 2음절 반복개수, 1분당 2음절 반복개수 등에 대하여 Laccourreye 등15)은 정상인에 비해 유의한 감소를 나타내었다고 하였으나 저자들의 경우는 예수도 적고, 검사방법에도 차이가 있어 비교하는 것이 불가능하지만 정상인과 비교했을 때 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 그러나 상윤상 후두 부분절제술후 최대발성지속시간, 호흡당 숫자 반복개수, 호흡당 최대 2음절 반복개수, 1분당 2음절 반복개수 등이 정상인에 비해 짧은 것은 신성대가 정상 성대에 비해 긴장도가 약하여 발성시 성문하 공기의 손실이 크기 때문이다.15) 상윤상 후두 부분절제술을 시행받은 환자 대부분이 기식성 발성을 하는 것도 신성대의 긴장도의 저하에 기인한 것이다. jitter 및 shimmer에 대해 Crevier-Buchman 등,14) Laccourreye 등15)은 신성대의 불안정한 진동양상 때문에 정상인보다 높게 나타나며 수술후 시간이 경과하면서 점차 호전되었다고 하였다. 저자들의 경우 수술후 3개월 및 6개월에서 정상인에 비해 유의하게 증가하였으나 3개월과 6개월사이에는 유의한 차이는 없었다. NHR에 대해 Laccourreye 등15)은 신성대가 완전히 폐쇄되지 못하기 때문에 정상인에 비해 5배 정도 유의하게 증가하였다고 보고하였다. 저자들의 경우에는 정상인과 사이에 유의한 차이가 없었다.
결론
상윤상 후두부분절제술을 받은 환자는 술전에 비해 다소 기식성의 발성을 하였으나 의사소통에는 거의 문제가 없어, 술후의 음성기능의 보존이라는 관점에서 볼 때 상윤상후두부분절제술은 후두전적출술의 대용으로 적극적으로 추천할만한 방법으로 사료되었다.
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