Facial Nerve Reconstruction with Nerve Graft following Ablative Parotid Surgery.

Yoo, Seung Joo; Chang, Young; Koh, Kyung Suck; Kim, Sang Yoon

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 495-500.

Facial Nerve Reconstruction with Nerve Graft following Ablative Parotid Surgery.

Seung Joo Yoo, Young Chang, Kyung Suck Koh, Sang Yoon Kim

¹Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. sykim2@www.amc.seoul.kr
²Department of Plastic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.

이하선 악성종양에서 신경이식술을 통한 안면신경 재건

유승주¹ · 장 영¹ · 고경석² · 김상윤¹

울산대학교 의과대학 이비인후과학교실1;성형외과학교실2;

주제어: 안면신경 재건ㆍ이하선 악성종양.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Sacrifice of the facial nerve may be unavoidable during parotid resections for malignancy. In these cases, facial nerve reconstruction is helpful to minimize postoperative facial dysfunction. Many surgical techniques have been described to improve the dysfunction of facial nerve but immediate nerve suture, or grafting if direct suture is not possible, achieves the best results and allows maximal return of function.
MATERIALS AND METHODS:
We retrospectively studied 8 patients with parotid malignancies undergoing ablative parotid surgery with sacrifice of the seventh cranial nerve and facial nerve reconstruction with interposition graft between 1992 and 1997. They had been followed up for at least 6 months. Seven patients were reconstructed with simple interposition graft and the other was reconstructed with end-to-side facial-hypoglossal interposition graft. All the patients were treated with adjuvant radiotherapy. Each patient was evaluated on the basis of facial symmetry, eye closure and smile by means of photograph taken on the follow-up visit. RESULT: Facial symmetry, eye closure, and smile were improved satisfactorily in five, six, and four patients respectively. Recovery of patients who have had preoperative facial paralysis exhibited rather poor results.
CONCLUSION:
Nerve grafting performed immediately after resection of the tumor can provide a significant improvement of function in patients with sacrifice of the facial nerve.

Keywords: Facial nerve reconstructionㆍNerve graftㆍParotid gland

서론 이하선 악성종양의 근치술을 시행할 때 안면신경의 절제를 피할 수 없는 경우가 있다. 안면신경을 절제하는 경우 술 후 안면마비가 발생하게 되는데, 예상되는 안면신경의 마비의 정도를 최소화하기 위하여 안면신경 재건술을 시행하게 된다.1) 안면신경의 재건에는 여러 가지 방법이 시행되어져 왔지만 종양절제 후 신경이식술을 시행하는 방법이 가장 보편화되어 있다.2)3)4)5)6) 안면신경 재건술의 목적은 안면근육의 긴장도를 유지시키고 안면근육의 수의운동과 불수의 운동을 가능하도록 하여 환자에게서 정상형태에 가까운 안면운동, 대칭성 및 표정을 달성하는데 있다. 안면신경 재건술은 절제된 근위부와 각 분지들을 연결하게 되는데 협골분지(zygomatic branch)와 볼분지(buccal branch)를 재건하여야 눈감기와 안면의 대칭성 유지라는 최소한의 목적을 달성할 수 있다. 저자들은 위와 같은 원칙 하에 대이개신경(great auricular nerve)과 비복신경(sural nerve)을 이용한 신경이식술을 통하여 안면신경을 재건한 예의 결과를 의무기록을 통하여 분석하고, 그 유용성에 대하여 고찰해 보고자 하였다. 대상 및 방법 1992년부터 1997년까지 서울중앙병원 이비인후과를 방문하여 이하선 악성종양으로 진단 받은 환자로서 안면신경의 절제 후 신경이식술을 통한 안면신경 재건술을 받은 환자 중 6개월 이상 추적관찰이 가능하였던 8례를 대상으로 하여 후향적 분석을 시행하였다. 수술시 안면신경 절제의 적응 기준은 악성종양과 안면신경과의 박리가 불가능한 경우, 술 전 이미 안면신경마비가 발생하였던 경우, 술 전 조직검사 및 동결절편검사에서 선양낭성암종으로 밝혀진 예에서 안면신경과 접촉하여 있는 경우, 안면신경을 따라 측두골 내부까지 종양이 침습되어 있는 경우 등이었다. 술 후 안면신경 기능의 평가에서, 수술 중 모든 분지를 다 재건하지 않았으므로 House-Brackmann grading system으로는 올바른 평가가 어렵다고 생각되어 결과의 판정을 위한 척도로써 안면의 대칭정도(facial symmetry), 눈감기(eye closure)와 웃기(smile) 등의 항목을 통하여 환자의 술 후 상태를 평가하였다. 안면의 대칭정도는 휴식 시에도 안면마비를 확연히 알아볼 수 있는 정도를 ‘비대칭’(asymmetric), 약간의 비대칭이 보이는 정도를 ‘약간 비대칭’(partially asymmetric), 휴식 시에는 알아보기 어려운 정도를 ‘대칭’(symmetric)으로 나누었고 눈감기는 House-Brackmann grading system과 마찬가지로 정상인 경우를 ‘정상’(normal), 최소한의 힘으로 완전히 감기는 경우를 ‘Cmin’(complete closure with minimal effort), 최대한의 힘을 주어야만 감기는 경우를 ‘Cmax’(complete closure with maximal effort), 움직이기는 하지만 불완전하게 감기는 경우를 ‘불완전 감김‘(partial closure)’, 전혀 움직임이 없는 경우를 ‘안 감김’(none)으로 분류하였으며, 웃기 항목은 안면표정근의 현저한 기능의 회복이 있었던 예를 ‘우수’(excellent), 어느 정도의 회복이 있었던 예를 ‘양호’(good), 회복이 없었던 예를 ‘불량’(poor)으로 나누어 평가하였다(Table 1). 성별은 남자 5명과 여자 3명이었으며 연령분포는 29세에서 73세로 평균연령은 48.1세였다. 병리학적 소견은 점액표피양암종(mucoepidermoid carcinoma) 4례, 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma) 2례, 선암종(adenocarcinoma) 및 상피-근상피암종(epithelial-myoepithelial carcinoma) 각 1례로 관찰되었고, 모든 예에서 이하선 전절제술 및 안면신경 절제와 재건술이 시행되었다. 점액표피양암종 4례 중 3례는 high grade, 1례는 low grade였다. 신경이식술을 위한 공여신경(donor nerve)으로 2례에서는 비복신경을, 6례에서는 대이개신경을 이용하였으며 재건하려는 분지의 수에 따라 공여신경을 나누어(longitudinal interfascicular dissection) 신경초문합(perineural anastomosis)을 시행하였고 10-0 nylon을 이용하여 3곳을 봉합하였다(Fig. 1). 안면신경의 외측두부(extratemporal portion)에서 절제하여 재건한 경우가 5례, 내측두부(intratemporal portion)가 2례였으며, 안면신경의 원위부와 설하신경의 측부를 연결하는 신경이식술(end-to-side cable graft)을 통하여 재건한 경우가 1례 있었다. 안면신경의 분지 중 협골분지와 볼분지만을 재건한 예가 5례, 협골분지와 하악연분지(marginal mandibular branch)를 재건한 예가 1례, 협골분지만 절제 후 재건한 예가 1례였다. 협골분지만 재건한 상피-근상피암종 1례는 안면신경을 보존하였던 타병원에서의 일차수술 후 종양이 재발하여 재수술을 시행한 경우였다(Table 2). 술 전 안면신경마비의 정도는 House-Brackmann grading system으로 하였으며 4례에서 grade Ⅰ, 1례에서 grade Ⅱ, 나머지 3례는 grade Ⅳ, 또는 Ⅴ였다. 8례 모두에서 술 후 방사선 치료가 시행되었고, 방사선 치료는 술 후 약 4내지 6주에 시작하였으며 원발부위에 5940∼6480 cGY의 방사선을 조사하였다(Table 3). 결과 이식된 안면신경의 기능의 회복은 대개 술 후 3개월 정도에서 시작되어 서서히 회복되었으며 술 후 6개월이 지난 후에야 만족스러운 정도의 회복을 보였다. 최종 추적시의 소견에서 안면의 대칭정도는 4례에서 ‘대칭’, 1례에서 ‘약간 비대칭’, 3례에서 ‘비대칭’이었으며, 눈감기는 4례에서 ‘Cmin’, 2례에서 ‘Cmax’, 2례에서 ‘안 감김’의 소견을 보였고, 웃기는 4례에서 ‘양호’, 4례에서 ‘불량’의 소견을 보였다(Fig. 2)(Table 3). 술 전 안면신경의 마비가 있었으며 수술장 소견상 슬상신경절(geniculate ganglion)보다 근위부까지 암조직 침윤이 있었던 1례에 있어서는 비복신경을 이용하여 안면신경분지들을 설하신경 측부에 신경초문합함으로써 안면신경 기능을 술 전과 같이 유지하였고 Cmax 정도로 눈감기 기능의 회복을 볼 수 있었다(Fig. 3). 고찰 이하선 악성종양의 수술적 치료에 있어서 종양이 신경을 침범하였거나 종양을 절제하기 위하여 안면신경의 절제가 필요하다고 생각되는 경우에 있어서 안면신경 절제 여부의 결정은 많은 수술자들에게 어려운 선택을 요구하는 부분이다. 더구나 과거와 달리 최근의 연구에서 이하선 악성종양절제시 안면신경보존 후 방사선 치료로 술 후 국소재발의 감소 및 생존율의 증가가 보고되고 있기 때문에, 최근에는 더욱 더 안면신경보존 후 방사선 치료를 하는 경향이 뚜렷하다.7)8)9) 하지만 악성종양과 안면신경과의 박리가 불가능하거나 술 전 이미 안면신경마비가 발생하였던 경우, 술 전 조직검사 및 동결절편검사에서 선양낭성암종으로 밝혀진 예에서 안면신경과 아주 근접하여 있는 경우에는 수술자의 판단에 의거하여 안면신경의 절제가 필요하다는 것이 여러 연구에서 보고되고 있다.3)10) 본 연구에서도 이하선 악성종양 중 술 전 마비가 있거나 동결절편 검사결과에서 선양낭성암종으로 밝혀진 예 중 안면신경과 접촉되어 있는 경우, 안면신경과의 박리가 불가능하였던 경우, 또는 안면신경을 따라 측두골 내부까지 종양의 침습이 있었던 경우에 해당되는 8례에 대하여 안면신경절제 후 신경이식술을 통한 안면신경 재건 및 술 후 방사선 치료를 시행하였다. 술 후 안면신경기능의 평가에 있어서 모든 분지를 재건하게 되는 경우에는 술 전과 마찬가지로 House-Brackmann grading system11)으로 별다른 어려움이 없지만 본 연구에서와 같이 모든 분지가 아닌 몇 개의 분지만을 재건하게 되는 경우에는 술 후 안면기능의 평가에 기존의 방법과 다른 척도가 필요하게 된다.2)3)12) 따라서, 본 연구에서는 여러 보고들을 바탕으로 저자들 나름대로 안면기능의 평가에 가장 중요하다고 판단한 휴식시의 안면의 대칭정도, 눈감기와 웃기 등의 항목을 통하여 환자의 술 후 상태를 평가하였다.3) 총 8례 중 5례에서 안면대칭도를 만족할 만한 수준까지 유지할 수 있었고 6례에서는 눈감기의 기능이 회복되었는데, 객관적인 평가뿐만 아니라 환자 스스로도 만족스러워 하는 정도였다. 안면 대칭정도 항목에서 비대칭으로 평가된 3례는 술 전 안면마비가 House-Brackmann grade Ⅳ-Ⅴ이었던 때문으로 여겨지며, 이 3례 중 2례에서 술 후 눈감기 기능 역시 회복되지 못하였다. 1례에서는 술 전 안면신경 기능이 House-Brackmann grade Ⅳ로 평가되었으나 술 후 눈감기가 Cmax 정도의 회복을 보였는데, 이 환자는 조직병리학검사상 선양낭성암종이었으며 수술장에서 실시한 동결절편검사에서 슬상신경절의 상부까지 암조직의 침윤이 발견되었기 때문에 안면신경의 근위부와의 문합이 불가능하다고 생각되어 설하신경의 측부와 안면신경의 분지들을 비복신경을 이용하여 신경초문합을 시행받았던 경우였다. 하나의 증례 뿐이어서 단정적으로 말하기는 어렵지만 설하신경의 기능을 보존한 상태로 술 전의 안면신경기능을 유지할 수 있었고 미약하나마 부분적 호전을 보인 결과를 볼 때, 안면신경 근위부의 기능을 기대하기 어려운 경우이거나 수술 소견에서 안면신경의 근위부와의 신경문합술을 시행하기가 불가능한 경우에는 설하신경과의 신경초문합을 통한 재건도 유용한 방법으로 고려되어야 할 것으로 여겨진다.2)13)14) 술 전과 술 후 안면기능이 나빴던 3례 중 다른 1례는 술 후 추적기간이 6개월로 가장 짧았던 경우로서 아직까지 안면신경 기능이 회복되지 않았지만 좀 더 관찰을 해 보아야 할 것으로 생각된다. 본 연구에서 저자들이 경험한 바에 의하면 안면신경 재건술의 성공여부를 판단하기 위해서는 적어도 6개월 이상의 추적관찰이 필요하며 1년 이상 경과한 후에도 계속적인 안면기능의 회복이 진행될 수 있는 것으로 나타났다. 안면신경 보존 이하선전절제술 후 재발된 상피-근상피암종 1례는 종양적출에 의해 협골분지만이 손상되어 대이개신경으로 재건하였는데, 이식된 분지의 기능이 우수하게 회복되고 다른 분지들이 정상 기능을 유지하여 술 후 양호한 회복을 조기에 나타내었다. 저자들은 안면신경 재건에 있어서의 가장 중요한 관점으로서 휴식시 안면의 대칭성을 얼마나 회복할 수 있는가 하는 문제를 고려하였고, 협골분지와 볼분지의 재건에 우선순위를 부여하여 상순거근(levator labii superioris muscle), 대관골근(zygomaticus major muscle), 소관골근(zygomaticus minor muscle) 등의 근긴장을 회복시킴으로써 비순추벽(nasolabial fold)의 유지, 상순(upper lip)의 거상능력 회복, 구각(oral commissure)의 대칭성 유지 등에 중요성을 두었다. 아울러 협골분지의 재건에 의해 안윤근(orbicularis oculi muscle)의 기능을 회복시킴으로써 눈감기의 기능 회복을 유도하였고 볼분지의 재건에 의해 입 주위 근육들의 기능도 부분적으로 회복시켜 웃기의 호전을 기대하고자 하였다. 웃기 기능이 보다 완벽하게 회복되기 위해서는 하악연분지의 재건이 필요하겠지만 볼분지의 재건에 의한 상순의 거상능력에 의해 웃기 기능도 더불어 회복될 수 있을 것으로 기대하였으며 결과적으로 하악연분지를 재건하지 않았던 4례에서 양호한 회복을 관찰할 수 있었다. Longitudinal interfascicular dissection시 많은 분지를 재건하지 않는 이유 즉, 하악연분지를 재건하지 않은 증례가 많았던 이유는 우리가 원하는 분지로 가능한 많은 신경섬유를 보내기 위해서였으며 본 연구에서 재건한 분지에 대하여 결과가 좋았던 것도 위의 이유로 생각된다. 보다 완벽하게 여러 분지를 재건하기 위해서는 협골분지와 볼분지를 절제된 안면신경의 근위부에 연결하고 하악연분지를 설하신경에 연결하는 방법도 고려할 수 있으며, 이러한 시술이 가능했다면 본 연구의 모든 평가항목에서 보다 바람직한 결과를 얻었을 것으로 추측할 수 있겠다. 결론 이하선 악성종양에서 부득이하게 안면신경 절제를 하게 되는 경우에 대이개신경이나 비복신경을 이용한 즉각적인 신경이식술로 만족스러운 안면신경 기능의 회복을 얻을 수 있었으며, 술 전 안면신경의 기능이 장기간 동안 현저히 저하되어 절제 근위부의 기능을 기대하기 어려운 경우이거나 안면신경의 근위부와의 문합이 불가능한 경우에는 설하신경의 측부에 신경이식술을 시행함으로써 안면신경 기능의 회복을 기대할 수 있을 것으로 생각된다.
REFERENCES
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