Hearing Preserved Four Cases of Iatrogenic Labyrinthine Fistula Treatment.

Suh, Seock Bum; Lee, Kwang Sun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(4); 1999 > Article

Case Report

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(4): 505-509.

Hearing Preserved Four Cases of Iatrogenic Labyrinthine Fistula Treatment.

Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. kslee2@amc.seoul.kr

청력 보존된 의인성 미로누공 치료 4례

서석범 · 이광선

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실

주제어: 의인성미로누공ㆍ청력보존.

ABSTRACT

Evaluation of postoperative hearing acuity and equilibrium was performed in four patients with labyrinthine fistula caused by iatrogenic procedure. Surgical trauma inflicted upon the membranous labyrinth is an uncommon, but often catastrophic, complication of chronic ear surgery. The most vulnerable areas are the oval window and the lateral semicircular canal. Methods of injury include subluxation of the foot plate, fracture of the lateral canal by drill or chisel, and accidental opening of the labyrinth. Three cases of fistula of the lateral and posterior canal during ear surgery are presented. All of three occured while drilling. The other one occured due to iatrogenic stapedectomy. The interrupted semicircular canals were obliterated firmly with autologous materials such as fascia, perichondrium, bone chips, and cartilage. These cases were documented by pre and post operative audiograms, vestibular function tests. One interesting finding was that none of these cases were compromised cochlear function. The dictum that an accidentally opened labyrinth will automatically result in a dead ear is shown to be not necessarily true. These cases indicates that manipulation of the semicircular canal with awareness can be conducted without damaging the cochlear function, and that the treatment of labyrinthine fistulas shoud be performed very carefully but not so conservatively as to lead to future problems.

Keywords: Labyrinthine fistulaㆍHearing preservation

서론 미로누공은 일반적으로 진주종성 중이염의 합병증1)으로 미로벽의 손상에 의한 외림프관 공간으로의 직접적인 개구를 의미하며 이로 인한 미로염으로 현훈, 감각신경성 난청, 화농성 미로염, 뇌막염 등이 발생할 수 있다.2) 의인성 미로누공3)은 만성 중이염 수술중에 발생할 수 있는 드문 합병증 중 하나로 등골의 위치변경, 드릴 등에 의한 외측 반규관 등 반규관의 개방으로 외림프 혹은 내림프 공간 내의 세균 감염이나 내림프 환경 변화로 인하여 내이의 기능이 상실될 수 있다. 만성중이염 수술시 외측 반규관의 천공 위험도가 가장 높았으나, 내림프강감압술 등의 내이 수술이 도입되면서 후 및 상 반규관의 위험빈도 역시 높아지고 있다.4) 의인성 미로누공이 발생하는 경우 일반적으로 내이 감염 등에 의하여 와우 및 전정기능이 영구적으로 상실되어 수술 후 이로 인한 환자 및 수술자의 고통이 따르게 된다. 그러므로 이와같은 부작용을 줄이기 위하여 수술 중 발생하는 의인성미로누공에 대한 효과적인 대처 방안이 필요하다. 저자들은 만성중이염 환자들에서 유양돌기삭개술 중에 드릴에 의하여 의인성으로 발생한 반규관의 미로누공 3례와, 부주의로 등골이 제거되었던 1례에서 수술 중 신속한 조치로 수술 후 청력을 보전할 수 있었던 4례를 후향적으로 분석하였다. 증례 증례 1： 56세 여자 환자로 어려서 부터 우측 청력 장애를 느껴왔으나 별다른 치료 없이 지내오다가 내원 20여일 전부터 우측 이통이 있어서 개인의원에서 치료받고 수술을 권유받아 본원을 방문하였고, 과거력 및 가족력에는 특이소견은 없었다. 이과적 검사상 우측 고막은 전체적으로 유착된 소견을 보였으며 좌측 고막은 정상소견을 보이고 있었다. Weber 검사상 우측으로 편이되었고 누공검사 및 Valsalva 검사 상 정상소견을 보였다. 순음 청력 검사상 우측 골-기도청력 15/53 dB, 좌측 10/10 dB 이었다. 측두골 단순 X-선 검사상 우측 유양돌기의 함기화가 감소된 혼탁음영을 보였다. 전음성 난청을 동반한 만성 유착성 중이염 진단하에 단순 유양동 삭개술 및 고실성형술, 환기튜브 삽입술을 계획하고 전공의에 의한 단순 유양동 삭개술 중 부주의하게 외측 반규관을 천공하였고 약 10분 후 이를 발견한 지도 전임의에 의하여 즉시 누공부위를 bone wax로 막고 고막성형술을 위하여 준비한 마른 측두근 근막을 작게 잘라내어 누공부위를 덮었다. 그 위에 조직접착제(Tiessel(r), Imuno AG, Vienna Austria)를 살포하고 다시 측두근 근막을 2중으로 덮었으며 그위에 Aviten(r)(Medchem products, Wobum USA)과 gelfoam(Spongostan(r), Johnson & Johnson, Wobum USA)으로 결손 부위를 덮어주었다. 환자는 수술 후에 현기증을 호소하였으나 안진은 동반되지 않았다. Diazepam 5 mg을 8시간 간격으로 정맥주사 하였고 술후 하루째에는 경구약으로 대체 하였으며 Weber 검사상 수술한 우측으로 편기되었다. 술후 7일째 되는 날 약간의 현기증을 동반한 상태로 퇴원하였다. 약 1년후 시행한 순음 청력 검사상 골-기도청력 23/63 dB로 골전도가 수술전에 비하여 유의한 차이를 보이지 않았으며(Fig. 1), 전정기능 검사상 이상소견을 보이지 않았다. 증례 2： 25세 남자환자로 3년된 우측 이루 및 청력 장애를 주소로 수술을 위하여 방문하였고 과거력상 92년 9월 5일 좌측 제Ⅰ형 고실성형술을 시행받았다. 이과적 검사상 우측 고막은 중심성 중등도 천공소견을 보였으며 좌측 고막은 정상소견을 보였다. Weber 검사상 우측으로 편기 되었고 누공검사 및 Valsalva 검사는 특이소견을 보이지 않았다. 순음 청력 검사상 우측 골-기도청력 20/37 dB, 좌측 12/12 dB로 정상이었고 어음청력검사 역시 정상이었다. 측두골 단순 X-선 검사상 양측 유양돌기 부위에서 함기화가 감소된 혼탁음영을 보였다. 전음성 난청을 동반한 만성 중이염 진단하에 단순유양동 삭개술 및 Ⅰ형 고실성형술을 계획하고 단순 유양동 삭개술 중부주의하게 후 반규관을 천공하였고 약 5∼10분 후 이를 발견한 지도 전임의에 의하여 증례 1에서와 같이 즉시 bone wax로 누공부위를 막고 준비된 마른 측두근 근막 및 조직접착제(Tiessel(r))를 살포하였고, Aviten, gelfoam으로 결손부위를 덮어주었다. 환자는 수술 직후 수술반대 부위인 좌측으로 향하는 안진소견을 보였으며 현기증을 동반하였다. Weber 검사는 우측으로 편기되었다. Diazepam 5 mg을 8시간 간격으로 정맥주사 하였고 술후 3일째에는 경구약으로 대체 하였으며 술후 5일째되는날 현기증은 많이 호전되었다. 술후 10일째 외래 추적 관찰상 체위 변환성 현기증을 호소하였고 술후 1개월에는 현기증은 없었다. 수술 8주후에 실시한 청력검사소견상(Fig. 2) 고음영역에서의 청력 저하 소견이외에는 별다른 이상 소견을 보이지 않았다. 같은시기에 온도안진검사를 시행하였는데 온자극(섭씨30도, 50 ml)에서 명백하지만 감소된(30초간지속되는) 반응을 보였다. 증례 3： 27세 여자 환자로 1996년 3월 약 5년전부터 시작된 좌측 청력 장애 및 간간히 지속되는 이통을 느껴왔으나 별다른 치료없이 지내오다가 내원 약 2개월전부터 좌측 청력 장애가 더욱 심해져 개인 병원을 경유하여 수술을 권유받고 본원 방문하였으며 가족력 및 과거력은 특이소견 없었다. 이과적 검사상 좌측 고막은 중심성 중등도 천공소견을 보였으며 우측 고막은 정상소견을 보였다. Weber 검사상 좌측으로 편기 되었고 누공검사 및 Valsalva검사는 특이소견을 보이지 않았다. 순음 청력 검사상 좌측 17/58 dB, 우측은 3/3 dB로 정상이었으며 측두골 단순 X-선 검사상 좌측 유양돌기 부위에서 혼탁음영을 보였다. 전음성 난청을 동반한 만성 중이염 진단하에 단순유양동 삭개술 및 I형 고실성형술을 계획하고 단순 유양동 삭개술 중 부주의하게 후 반규관을 천공하였고 그 즉시 측두근 근막 및 지방 조직으로 결손부위를 막아주었다. 환자는 수술직후 약간의 현기증을 나타내었으나 안진소견은 보이지 않았다. 현기증에 대한 특별한 치료는 시행하지 않았으며 술후 7일째 퇴원하였다. 수술 7개월후에 실시한 청력검사소견상 좌측 13 dB/37 dB로 오히려 청력이 향상된 양상을 보였다. 증례 4： 51세 남자 환자로 어릴적 부터 간간히 지속되는 우측 이루 증상이 있어 개인병원에서 치료를 받아왔으며 내원 약 4개월 전부터는 우측 청력장애가 느껴져 1997년 1월 수술을 위하여 본원을 방문하였다. 이과적 검사상 우측 고막은 중심성 중등도 천공소견을 보였으며 좌측 고막은 정상소견을 보였다. 다른 이학적 검사상 특이소견은 보이지 않았으며 순음 청력 검사상 우측 23/57 dB, 좌측은 10/10 dB로 정상범주 안에 속하였고 어음 청력 검사 역시 정상이였다. 측두골 단순 X-선 검사상 우측 유양돌기 부위에서 혼탁음영을 보였다. 전음성 난청을 동반한 만성 중이염 진단하에 외이도 후벽 보존술로 유양동 삭개술 및 고실성형술을 시행중 등골 주위의 고실경화편을 제거하다 술자의 실수로 인해 등골이 뽑히어 난원창이 노출되자 그 즉시 측두근 근막 및 Beriplaster(Medchem products, Wobum USA)로 막아주었다. 환자는 수술직후 우측으로 향하는 안진소견과 심한 현기증을 동반하였다. Diazepam 5 mg을 8시간 간격으로 정맥주사 하였고 술후 2일째에는 경구약으로 대체하였으며 술후 4일째 되는 날 현기증은 많이 호전된 양상을 보였다. 술후 7일째에 약간의 현기증을 동반한 채로 퇴원하였으며 수술후 2개월째에 실시한 청력검사상에서는 25/60 dB로 청력이 보존된 양상을 보였다. 고찰 의인성 미로누공은 Palva와 Ramsay5)에 의하면 만성중이염 수술중 드물게 약 0.1%에서 생길수 있다고 하며 특히 전공의 수련과정에서 볼수가 있다. 이러한 경우에는 술자의 해부학적인 지식의 부족함에 의해서 주로 초래하게 되는데 측두골의 함기화가 덜 되어 있을수록 유양동 삭개술 중에 반규관의 위치확인이 용이하지 않아 미로누공의 가능성은 더욱 더 높아진다. 또한 등골 주변 병변의 완벽한 제거를 무리하게 시도하는 경우에 등골의 이탈이 일어나서 생길 수 있다. 미로누공에 의한 청력 저하 소견으로는 고음영역에서의 저하소견이 가장 흔하나 일반적으로는 회복후의 어음 명료도는 대체적으로 일정한 양상을 보이며, 이명은 항상 동반되지는 않는다.6) 급성기에 수반되는 증상으로서는 수술한 귀 반대 방향으로 향하는 안진을 동반한 현기증이 있다. 환자의 연령과는 상관 없이 이러한 증상은 몇몇 환자 에서 볼수 있는 체위 변환성 현훈과 1년 내지 그 이상의 기간에서 지속되는 회전에 동반되는 경미한 불안정성에도 불구하고 일반적으로 호전되는 양상을 보인다.6) 한편 지속적으로 전정기능 장애소견을 보이는 경우는 Jongkees7)에 의하면 labyrinthine receptor로 부터의 강한 충동에 의한 것으로 생각되어지고 있다. 막성관을 포함한 외측 반규관 손상에도 불구하고 와우기능이 보존된 것으로 보아 와우와 전정 미로의 미로액 구조는 상대적인 독립성을 가지고 있는 것으로 보인다.8) 반규관손상 시의 와우기능에 대한 방어기전은 아직 정확히 밝혀진 바는 없으나 가장 의미있는 학설로서는 막성 미로자체의 좁은 spot을 들수 있으며, Bumsted와 Sade-Sadowsky9) 등은 이러한 좁은 spot으로서 가능한 4가지 부위를 제안하였는데 ductus reuniens, saccular ducts, utricular ducts, uriculo-endolymphathic duct이며 앞 3부위는 밸브 구조를 가지고 있지 않아 갑작스러운 내림프의 유출과 압력 저하에 이은 단순한 막성벽의 닫힘에 의한 것으로 사료 된다. Jahrsdoerfer3)등에 의하면 난형낭과 내림프 사이의 판막(utriculo-endolymphatic valve)과 외림프관의 막, 외림프의 결체조직이 와우 기능 보전에 관여 하는 것으로 보인다. 갑작스러운 내림프의 감압은 난형낭의 붕괴로 이어지고 구형낭과 와우관으로 부터의 내림프의 방출을 막게된다. 누공이 발생한 경우, 처치까지 걸린시간과 예후와의 상관관계에 대하여 논의된 바는 없지만 시간이 길어질수록 술후 감음성 난청 및 현훈의 정도가 커지는 것으로 보아 그 즉시 누공부위를 막아주는 것이 무엇보다도 중요하다고 할수 있을 것이다. 수술의 기술적인 측면6)10)을 보면 누공 및 그 주변에 흡인기를 대어서는 안되고 그 즉시 측두근 근막및 연골막, surgical glue 등으로 누공이 생긴 결손부위를 덮어주는 것이 중요하다.5)11) Palva와 Ramsay5)는 이독성이 없는 gelfoam 조각을 즉시 덮어주고 술후에도 항생제를 지속적으로 사용할 것을 주장하고 있다. Bone wax를 사용하는 경우, 술후 경렬한 기침에 이어서 급성으로 전정 증상이 발생되고 수주간 증상이 지속되는 것으로 보아 이 경우에 있어서 급격한 뇌압상승에 따른 누공의 재발 방지용으로는 적합하지 않을것으로 사료 된다.6) 골 결손 부위를 처리하는 방법에는 여러 가지가 있는데 bone chips나 bone dust를 변연부위의 골 생성을 촉진시키기 위해 도입하는 방법이 주장되고 있다. 또, Palva와 Ramsay5)는 골막의 사용이 골 재생을 기대할 수 있는 방법이라고 하였으며, Bosatra12)는 연골이나 연골막을 fibrin glue로 부착시켜 주는 것을, Helms13)는 bone paste를 누공의 결손부에 바로 도입하여 막아주는 것이 측두근막이나 다른 결체조직으로 막는 것보다 좋은 결과를 보였다고 한다. 본 증례에서는 기존의 치료방법과 유사한 방법을 사용하였는데 각각의 방법에 있어서의 차이는 각 술자의 개념차이 및 수술 당시 상황의 차이에 의하며 일단 회복단계에 들어서게 되면 otic capsule의 결손 부위는 때때로 신생골의 형성이 일어나기도 한다. 한편 의인성으로 미로누공이 발생한 경우 그 즉시 적절한 조치를 취하고 나머지 술식은 미룬채로 수술을 끝내야한다는 의견이 있으나10) 저자들은 나머지 술식을 예정대로 모두 끝내었으며 술후 별다른 문제는 발생하지 않았다. 수술후에는 안정을 취하는 것이 바람직하며 이는 미로막 파열에 이은 갑작스러운 청력상실을 방지하기 위한 것으로 볼수 있다. 결론적으로 중이염 수술에 있어서 유양동삭개술시 전공의는 측두골에 대한 충분한 해부학적인 지식과 경험을 숙지하여야 하나 수술중 의인성으로 미로 누공이 발생한 이후의 조치로서는 누공 부위를 그 즉시 막아주고 항생제투여 및 안정을 취해야하며 이와 같은 조치에 의하여 청각 및 전정기능을 보존할 수 있을 것으로 판단된다.
REFERENCES
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