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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(7): 882-885. |
| Is it Necessary to Dissect Level I in Laryngeal and Hypopharyngeal Squamous Cell Carcinoma?. |
| Eun Chang Choi, Young Ho Kim, Dong Young Kim, Sei Young Lee, Won Pyo Hong |
| Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. eunchangmd@yumc.yonsei.ac.kr |
| 후두 및 하인두 편평세포암종의 경부곽청술에서 Level I의 절제는 필요한가? |
| 최은창 · 김영호 · 김동영 · 이세영 · 홍원표 |
| 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
후두암ㆍ하인두암ㆍ경부전이ㆍ경부곽청술. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Squamous cell carcinoma of the larynx and hypopharynx rarely metastasizes to the submental and submandibular lymph nodes. But comprehensive neck dissection including level I is still regarded as a standard treatment of neck in N+ laryngeal and hypopharyngeal cancer.
Material and
Methods:
82 comprehensive neck dissections of squamous cell carcinoma of laryngeal and hypopharyngeal cancer in 78 patients treated between 1992 to 1998 were pathologically reviewed.
RESULTS:
Only two cases of metastasis at the level I was noted. These 2 patients received radical neck dissection as a salvage procedure and had multiple nodes metastasis at other levels.
CONCLUSION:
Lymph nodes of level I are not believed to be at risk for cancers of the larynx and hypopharynx. |
| Keywords:
Laryngeal cancerㆍHypopharyngeal cancerㆍCervical lymphnode metastasisㆍNeck dissection |
서론
경부림프절전이는 후두 및 하인두암의 예후에 영향을 주는 가장 중요한 요소 중의 하나이다. 후두 및 하인두암의 경부림프절전이를 위한 수술적 치료는 1906년 Crile이 경부곽청술을 기술한 이래 여러 가지로 변형된 술식이 소개되었다. 고전적 경부곽청술로부터 흉쇄유돌근, 내경정맥, 부신경을 보존하는 기능적 경부곽청술, 전이의 위험이 있는 level만 절제하는 선택적 경부곽청술까지 다양한 술식이 사용되고 있다. 술식의 선택은 경부림프절전이의 유무, 림프절의 상태 및 위치, 크기, 개수 등에 의하여 결정되며 절제의 범위는 각 level의 림프절 전이의 위험도에 의하여 선택된다. 후두 및 하인두암의 선택적 경부곽청술로는 level Ⅰ과 Ⅴ를 제외한 외측경부곽청술이 사용되며 N+인 경우에는 경부의 모든 level을 포함하는 포괄적 경부곽청술이 보편적으로 행하여지고 있다.
Level Ⅰ의 림프절은 구강 및 구인두암의 경우에서는 전이가 흔하나 후두 및 하인두암에서는 전이가 드물다. 이러한 경향은 이미 여러 저자들에 의하여 관찰된 바 후두 및 하인두암에서 경부곽청 시에는 level Ⅰ을 보존하여야 하는 주장도 있다. Level Ⅰ의 전이의 빈도가 낮아 level Ⅰ의 보존이 종양학적으로 안전하다면 level Ⅰ의 절제에 소요되는 수술시간을 줄일 수 있을 뿐 아니라 이에 따른 합병증도 피할 수 있다.
이에 저자들은 수술적으로 경험한 후두 및 하인두암 예에서 level Ⅰ의 림프절전이의 빈도를 알아보고 이 결과를 향후 경부곽청술 범위의 결정에 참고하고자 본 연구를 시행하였다.
재료 및 방법
1992년 1월부터 1998년 12월까지 세브란스병원 이비인후과에서 두경부암으로 경부곽청술을 받았던 예는 325예이었다. 325예 중에서 원발병소가 후두 및 하인두이며 병리소견이 편평세포암종이었던 예는 169예이었으며 이 중 level I부터 level V까지 모두 포함하는 포괄적 경부곽청술을 받았던 예는 87예이었다. 87예 중 수술기록과 병리기록의 검토가 가능하였던 78예를 대상으로 하였다. 78예 중 4예에서는 양측 경부의 포괄적 경부곽청술을 받아 82측 경부의 기록을 후향적으로 검토하였다. 초치료로 원발병소의 수술과 함께 포괄적 경부곽청술을 받았던 예는 65예이었으며 이중 60예는 치료적 경부곽청술을 받았고 5예는 예방적 경부곽청술을 받았으며 수술 혹은 방사선치료후 경부재발하여 구제적 경부곽청술로 포괄적 경부곽청술을 받았던 예는 13예이었다.
78예의 원발병소는 후두암이 55예로 성문암이 15예, 성문상암이 39예, 성문하암이 1예이었고 하인두암은 23예로 이상와 21예, 하인두후벽이 2예이었다.
결과
73예의 치료 및 구제적 경부곽청술 중 림프절 전이가 있었던 예는 64예(88%)이었고 5예의 예방적 경부곽청술 중 전이가 발견된 예는 1예(20%)이었다.
초치료에 포함하여 경부곽청술을 하였던 65예(69측)에서 level Ⅰ에 전이림프절이 발견된 예는 없었으며 경부전이가 관찰된 level은 level Ⅱ가 43측, Ⅲ 38측, Ⅳ 17측, Ⅴ가 6 측이었다. 구제수술로 경부곽청술을 받았던 13예에서는 2예에서 level Ⅰ에 전이가 있었으며 level Ⅱ가 6측, Ⅲ가 6측, Ⅳ가 3측, Ⅴ가 2측이었다.
78예 중 level Ⅰ 전이가 있었던 예는 2예(2.6%)만 관찰되었으며 모두 구제수술예이었으며 level Ⅰ이외의 림프절에도 전이가 있었다. 특히 한 예에서는 다섯 level 모두에 다수의 림프절전이가 있었다.
고찰
1906년 Crile이 경부곽청술을 소개한 이래 이 술식은 경부림프절전이의 치료의 근간이 되어왔으나 차차 경부곽청술과 관련된 여러 가지 문제를 인식하게 됨에 따라 이 술식을 모든 두경부암 환자에게 적용해야 하는 지에 대한 의문이 생기게 되었다. 경부곽청술에 대한 논란은 주로 이 술식의 술후 기능과 미용적인 문제이었다. 술후의 기능과 미용적 손실을 줄이려는 여러 가지 변형적인 술식이 생기게 되었다.
경부곽청술의 변형은 크게 보존적 경부곽청술과 선택적 경부곽청술 두 가지로 나눌 수 있다. 절제범위는 고식적 경부곽청술과 마찬가지로 하고 정상 구조들을 남기는 이른바 보존적 경부곽청술은 기능적 경부곽청술이 그 대표적인 방법으로 Bocca가 소개한 이래 후두암 뿐 아니라 여러 원발병소의 경부전이를 위한 치료로 시행되어 왔으며 대상 예를 잘 선택한다면 고식적 경부곽청술과 같은 경부제어율을 보인다. 선택적 경부곽청술은 모든 level의 림프절을 절제하지 아니하고 전이의 위험이 있는 부분만을 절제하는 술식으로 N0 혹은 초기의 N1에서 선택적으로 실시되고 있으며 그 종양학적 안전성은 인정되고 있다.1)
고식적인 경부곽청술의 범위의 변형은 두경부암의 경부림프절 전이가 무작위로 발생하지 않고 예측 가능한 형태로 일어난다는데 기초를 두고 있으며 전이의 위험도가 높은 림프절만 선택적으로 절제하여도 모든 level의 림프절을 절제하는 것과 같은 결과를 보일 수 있다고 하는 데 있다. 선택적 경부곽청술은 주로 N0에서 잠재전이를 효과적으로 치료하기 위한 방법으로 사용되어 왔지만 N+ 경부에서는 선택적 곽청술이 금기시 되어 왔다. 하지만 N0에서 전이의 위험도에 따라 선택적으로 level을 절제할 수 있는 것과 같이 N+이더라도 어떤 level의 경부전이의 빈도가 낮다면 선택적 경부곽청술을 적용할 수 있지 않을까에 대하여 의문이 생기지 않을 수 없다. N+의 경부에서 특정한 level의 경부전이 빈도가 종양학적으로 안전할 정도로 낮아 그 level을 보존할 수 있다면 그 level의 절제에 따른 합병증을 없앨 수 있을 뿐 아니라 이에 소요되는 시간을 절약할 수 있다.
경험적으로 후두 및 하인두 편평세포암종에서 level Ⅰ의 림프절 전이 빈도가 낮음을 관찰하여 level Ⅰ을 보존하려는 시도는 여러 문헌에서 찾아 볼 수 있으며 국내의 문헌에서도 찾아 볼 수 있다. Chang 등2)은 1995년에 후두 및 하인두암의 경부 전이 분포에 대하여 보고하면서 후두암에서는 level I에 전이가 없다고 하였는데 그들의 후두암 대상예 61예 중에는 PLND(posterolateral neck dissection)라고 부른 예들이 포함되어 있다. PLND의 원래의 정의는 후이개림프절(retroauricular lymph node)과 후두하림프절(suboccipital lymph node)을 포함하여 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ를 절제하는 것이지만 그들이 후두암에서 이 림프절들을 포함하여 절제하였다고 추측하기보다는 level I을 제외한 경부곽청술의 적절한 명칭을 찾지 못하여 이 단어를 사용한 것으로 보여 이미 후두암에서 경부곽청술 시 level Ⅰ을 보존하려는 시도를 하였음을 알 수 있다. 그들의 결과에서 후두암에서 level Ⅰ의 전이는 없었다고 보고하였지만 경부곽청술을 하였던 후두암 61예 중 level Ⅰ을 포함한 포괄적 곽청술을 한 예는 14예에 지나지 않았고 나머지 47예에서는 대부분 level Ⅰ을 제외한 선택적 곽청술을 하였으므로 후두암에서 level Ⅰ의 전이가 없다고 하기 어렵다고 생각한다. 왜냐하면 대상이 된 모든 예에서 level Ⅰ의 전이빈도를 병리학적으로 확인하지는 못하였기 때문이다. 그러므로 후두암에서 level Ⅰ의 전이의 정확한 빈도를 알기 위하여는 대상이 된 모든 예에서 level Ⅰ의 병리학적 검색이 필수적이라 하겠다.
가장 정확한 림프절 전이의 빈도는 연속적인 후두암 환자에서 경부병기에 상관없이 포괄적 경부곽청술을 함으로 얻을 수 있다. 이 문제에 대하여 실제의 연구를 하기에는 제약이 따르는데 조기 성문암에서 포괄적 경부곽청술 특히 고식적인 경부곽청술을 하는 것은 윤리적인 문제가 있기 때문이다. 이러한 윤리적인 우려에도 불구하고 후두 및 하인두암에서 N0를 포함한 연속적인 증례에 모두 고식적인 경부곽청술을 시행하여 경부전이의 빈도를 보고한 대표적인 문헌 둘을 찾을 수 있다. Candela와 Shah는 1990년 후두 편평세포암종의 경부 전이분포를 보고하였는데 N0 78예, N+ 118예 및 N0에서 추적관찰 중 경부재발한 51예에서 고식적 경부곽청술을 하여 level Ⅰ에는 예방적곽청술에서 5%, 치료적 곽청술에서 6%, 재발의 경부곽청술에서 8%의 전이가 있다고 하였다.3) Level Ⅰ의 전이의 빈도는 다른 저자들의 빈도보다 높은 경향을 보이고 특히 N0에서 level Ⅰ에 5%의 전이가 있었다는 보고는 이례적이기는 하지만 이 보고는 247예의 후두암에서 모두 경부곽청술을 하여 경부전이의 병리학적으로 확인된 빈도를 보고함으로써 1972년 Li-ndberg의 보고를 대치하여 인용될 것으로 보인다. Li와 Wei는 1996년 384예의 두경부암예에서 경부곽청술을 하였는데 후두암 73예, 하인두암 100예 중 level Ⅰ에는 각각 1예와 7예에서 림프절 전이가 있었다고 하였다.4)
이와 같은 관찰은 최근의 일이 아니며 1950년대부터 유사한 주장이 있어 왔다. Pietrantoni5)는 1958년 570예의 두경부암의 경부전이를 검토한 후 후두에서는 악하삼각으로 배액되는 림프관이 없으므로 후두암에서는 악하삼각은 절제할 필요가 없다고 한 이래 유사한 보고는 많이 찾아 볼 수 있다. Feldman6)은 1977년 26예의 후두암을 검토한 후, 악하삼각에 전이가 있었던 예는 없었다고 하였으며 Byers는 1988년 196예의 후두 및 하인두암례에서 포괄적인 예방적곽청술을 하였는데 level Ⅰ에 전이를 보인 예는 없다고 하였다.1) Level Ⅰ의 전이가 관찰된 보고로는 Rediaelli de Zinis의 보고를 들 수 있는데 1994년 99예의 성문상암에서 level Ⅰ에 전이를 보인 예는 오직 1예에 지나지 않았다고 하였다.7) 후두 및 하인두암에서 level Ⅰ의 전이빈도가 낮은 것은 후두의 림프배액 경로에 기인한다. Welsh는 그의 정상 후두 림프경로에 대한 연구에서 후두의 각 부분에 radioactive gold를 주사한 다음 경부림프절에서 scintillat-ion counter로 관찰하였는데 성문상암에서는 악하삼각에서 아주 약하게 추적할 수 있으나 성문암에서는 무시할 만하다고 보고하였다.8)
저자들의 연구를 포함한 이상의 여러 보고들에서 찾을 수 있는 공통점은 후두 혹은 하인두에서는 level Ⅰ에 전이가 거의 없거나 있다고 하여도 아주 낮은 빈도를 보이고 있다(0∼8%)는 점이다. 위와 같은 level Ⅰ의 전이율은 N0 경부에서 예방적 치료가 정당화 할 수 있는 잠재전이의 빈도 20∼25%보다 훨씬 낮다. 위의 결과들은 N0와 N+ 모두에서 관찰한 것이므로 경부전이가 있는 경우에도 전이의 빈도가 낮은 level Ⅰ은 후두 및 하인두암에서 보존할 수 있지 않을까 하는 가설을 제시하고 있다.
이 가설을 증명하려면 무작위의 전향적 연구가 필요한데 level Ⅰ을 보존한 군과 포괄적 경부곽청술을 한 군을 추적관찰하여 보존한 군에서 level Ⅰ의 단독 재발빈도와 재발 후 구제율을 구하고 이를 포괄적 경부곽청술군의 결과와 비교하여야 한다. 이는 후두 및 하인두암에서 level Ⅰ의 전이의 빈도로 보아 실제의 연구는 거의 불가능할 것으로 보인다. 그러므로 현재에 있어서는 후두 및 하인두암의 어떤 경우에서 level Ⅰ의 전이의 위험도가 높은 지를 추측하는 것만이 가능하다. 이에 대하여도 level Ⅰ의 전이 빈도가 0∼8%로 낮고, 전이가 있다고 하여도 한 두 예에 국한된 경우가 대부분으로 문헌마다 공통점을 찾기 어렵고 저자마다의 관찰이 제 각각이다. 저자들의 경우에는 방사선치료후 구제수술예에서만 관찰되었고 이 예들은 모두 다른 level에서도 다수의 림프절 전이가 관찰되었다. Candela의 시리즈에서는 247명 중 16예에서 level Ⅰ전이가 관찰되었는데 이 중 12예에서는 다른 level에도 전이가 있었으며 16예 중 12예가 성문상암이었으므로 성문상암과 후두외침습이 있는 경우에는 level Ⅰ을 절제하여야 한다고 주장하였다. Moe는 다른 level에 전이가 없이 악하삼각에 전이가 있는 진행된 후두암은 오직 2예에서만 관찰되었다고 하였다.9) 이와 같은 소견을 종합하면 후두 및 하인두암에서 level Ⅰ의 전이가 단독으로 오는 경우는 매우 드물고 경정맥 림프절의 전이가 이미 있거나 방사선치료로 정상적인 림프경로가 바뀌었을 때에 국한하여 level Ⅰ의 전이가 올 수 있음을 시사하고 있다.
후두 및 하인두 편평세포암종의 경부 전이는 주로 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ의 경정맥 림프절에 분포하고 있다. Byers는 성문상암 93예, 성문암 71예, 이상와암 32예의 예방적 포괄적곽청술 결과 level Ⅰ과 Ⅴ에서는 모두 전이가 없었고 전이는 level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ에 국한되고 특히 level Ⅱ와 Ⅲ에 집중됨을 관찰하였다. Li, Candela 및 저자의 결과도 같은 소견을 보여 후두 및 하인두암에서 전이의 위험도가 높은 level은 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ라 하겠다.
Ferlito는 1998년 그의 종설에서 이 문제에 관련된 문헌을 종합하여 후두 및 하인두암에서 level I은 전이의 위험이 거의 없다고 결론짓고 level Ⅰ의 이하삼각에 대하여는 절제할 필요가 없다고 하였다.10) 저자들의 이번 연구로 Ferlito의 주장과 같이 level Ⅰ을 보존하여도 무방하다는 것을 증명하지는 못하였지만 level Ⅰ은 후두 및 하인두암에서 전이의 위험도가 매우 낮다는 결론을 얻었다.
결론
Level Ⅰ의 림프절은 후두 및 하인두 편평세포암종의 전이의 위험도가 낮다. 저자들은 후두 및 하인두 편평세포암종의 경부곽청술에서 구제수술인 경우에서는 level Ⅰ을 포함한 모든 level을 절제하여야 하지만 초치료로 경부곽청술을 시행하는 경우 N0 경부뿐 아니라 N+ 경부에서도 level Ⅰ을 보존할 수 있다고 생각한다.
REFERENCES
1) Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160-7.
2) Chang KM, Shim YS, Oh KK, Lee YS, Kim ST, Park BJ, et al. Distribution of cervical lymphnode metastases in laryngeal and hypopharyngeal cancer. Korean J Otolaryngol 1995;38:2034-40.
3) Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:432-5.
4) Li XM, Wei WI, Guo XF, Yuen PW, Lam LK. Cervical lymph node metastatic pattern of squamous carcinomas in the upper aerodigestive tract. J Laryngol Otol 1996;110:937-41.
5) Pietrantoni L, Fior R. Clinical and surgical problems of cancer of the larynx and hypopharynx. A review of 570 consecutive cases operated on in the Ear, Nose and Throat Clinic of the University of Milan between 1948 and 1954, with special regard to the problem of metastases. Acta Otolaryngol (St-ockh) 1958;Supple 142:1-61.
6) Feldman DE, Applebaum EL. The submandibular triangle in radical neck dissection. Arch Otolaryngol 1977;103:705-6.
7) Redaelli de Zinis LO, Nicolai P, Barezzani MG, Tomenzoli D, Antonelli AR. Incidenza e distribuzione delle metastasi linfonnodali nel carcinoma laringeo sopraglottico: implicazioni terapeutiche. Acta Otorhinolaryngol Italica 1994;14:19-27.
8) Welsh LW. The normal human laryngeal lymphatics. Ann Otol Rhinol Laryngol 1964;73:569-84.
9) Moe K, Wolf GT, Fisher SG, Hong WK. Regional metastases in patients with advanced laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:644-8.
10) Ferlito A, Rinaldo A. Level I dissection for laryngeal and hypopharyngeal cancer: is it indicated? J Laryngol Otol 1998;112:438-40.
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