Treatment Results of Osteoplastic Frontal Sinus Operation.

Lee, Bong Jae; Park, Seon Tae; Park, Yoon Keun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(9); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(9): 1138-1142.

Treatment Results of Osteoplastic Frontal Sinus Operation.

Bong Jae Lee, Seon Tae Park, Yoon Keun Park

Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. bjlee@www.amc.seoul.kr

골성형 전두동수술의 치료 성적

이봉재 · 박선태 · 박윤근

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실

주제어: 골성형 전두동수술ㆍ합병증ㆍ관상절개ㆍ적응증ㆍ나비형 절개.

ABSTRACT

Objectives:
We aimed to look for indications and find out treatment outcomes of osteoplastic frontal sinus operation (OFSO) for frontal sinus diseases.
MATERIALS AND METHODS:
We retrospectively evaluated nine patients undergoing OFSO between 1993 and 1997 and examined indications for surgery, complications, and outcomes. All patients were male and their ages ranged from 27 to 63 years with a mean age of 42 years.
RESULTS:
Indications for surgery were found in 3 cases of fracture involving frontal sinus, mucopyocele (3 cases), osteoma (2 cases), and inverted papilloma (1 case). In five patients, bilateral frontal sinuses were opened through bone flaps and in four patients unilateral frontal sinus was opened. Follow up information was available on 8 patients all of whom were cured without evidence of recurrence to date. No serious complications, either intracranial or orbital, occurred, however, all 8 followed up patients have persistent abnormal forehead sensation and abnormal bony contour of forehead, either depression or bossing, developed in 4 patients.
CONCLUSION:
Osteoplastic frontal sinus operation seems to be a rational approach to eradicate frontal sinus diseases such as tumors, fractures, and mucopyoceles, which cannot be treated by endoscopic sinus surgery. Minor sequelae such as supraorbital hypesthesia and forehead deformity may develop postopera-tively and the patients should be informed of them preoperatively.

Keywords: Osteoplastic frontal sinus operationㆍComplicationㆍIndicationㆍBicoronal incisionㆍButterfly incision

서론 지난 10년간 부비동 내시경수술의 발전에 따라 전두동질환의 상당 부분이 내시경 비내접근법으로 치료 가능하게 되었다. 내시경수술은 비외수술에 비하여 술후 회복이 빠르며, 수술시간 및 입원 기간이 짧고, 낮은 합병증 등의 장점이 있다.1)2) 술전 내시경 검사와 전산화단층촬영 등을 통해 해부학적으로 내시경적 접근이 어려울 것으로 예상되는 경우-예를 들면 1) 병변이 전두동의 외측에 국한되어 있거나, 2) 전두와의 골성 협착이나 폐쇄가 있을 때, 3) 전두동 내에 격막이 있을 때, 4) 비전두관이 꼬불꼬불하게 굽어지거나, 5) 이전의 수술이나 외상 등으로 해부학적 구조가 변형되어 접근이 불가능한 경우, 6) 비외접근법 후 재발하여 재수술하는 경우, 7) 악성종양이 의심될 때는 고식적인 비외접근법이 필요하다.3)4)5) 골성형 전두동수술은 전두동 전체의 넓은 수술 시야 확보 및 술후 기형의 발생을 최소화할 수 있는 장점이 있는 반면 지각감퇴나 전두부의 변형 등의 후유증이 있다. 국내에서는 단일 증례에 대한 보고는 있었지만 아직까지 골성형 전두동 수술의 장기 추적 결과에 대한 연구발표가 없는 실정이다. 저자들은 골성형 전두동수술로 치료한 전두동 질환을 후향적으로 검토하여 이 술식의 적응증, 수술 소견, 합병증을 포함한 술후 치료 성적을 고찰함으로써 향후 본 술식의 임상적 적용에 도움을 얻고자 하였다. 대상 및 방법 1993년 8월부터 1997년 9월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 만성 전두동 질환으로 골성형 전두동수술을 시행받은 환자 9명을 대상으로 의무기록, 방사선학적 검사를 후향적으로 검토하고 전화설문을 통하여 수술후에 발생한 증상 혹은 후유증 등에 대하여 문의하였다. 환자들은 9명 모두 남자였고 연령은 27∼63세(평균 42세)였다. 외래 추적관찰 기간은 퇴원 직후에 추적관찰이 끊긴 1예를 제외한 8예에서 19∼60개월까지(평균 38개월)였다. 수술방법 피부절개는 관상절개(bicoronal) 방식(Fig. 1)을 원칙으로 하면서 대머리이거나 가족력 등을 조사하여 대머리의 소지가 많은 경우 눈썹을 따라 나비형 절개(butterfly eyebrow incision)를 하였다. 6예에서 나비형 절개를 하였고 3예에서 관상절개를 하였다. 술전에 미리 촬영한 6 feet Caldwell's view의 필름을 이용하여 전두동의 윤곽을 오려서 전두동에 대고 편측 병변인 경우 편측 전두동 전벽 골 피판을 거상하였으며 양측성인 경우 양측 골 피판을 거상하여 양측 전두동을 동시에 노출시켰다. 양측성 점액농류 2예와 전두동골절 3예에서 양측성 골 피판을 거상하여 양측 전두동을 동시에 노출하였으며 병변이 일측성인 4명의 환자에서는 편측 골 피판으로 병변이 있는 쪽만 노출하였다. 전두동내의 점막은 8예에서 완전히 제거하였고 전두동 점막을 제거한 8예 모두 복부에서 채취한 지방조직으로 폐쇄하였다. 전두동까지 침범한 반전성유두종 환자(case 1)에서 측비절개(lateral rhinotomy)를 나비형 절개로 연장하여 내측상악절제술(medial maxillectomy)과 골성형 전두동수술로 병변과 점막을 제거하였다. 종양에 의한 후벽의 파괴로 전두동 후벽으로부터 경미한 뇌척수액 유출이 있어서 근막, fibrin glue(Tisseel(r) , Immuno AG, Austria) 및 Surgicel(r) (Ethicon, UK) 등을 이용하여 폐쇄하고 복부지방으로 충전하였다. 전두동골절 환자 2예에서 뇌경막이 노출되었으며 그중 1예(case 7)는 경막의 손상으로 전두엽의 실질이 노출되고 뇌척수액의 누출이 있어서 점막을 제거하고 근막과 fibrin glue로 폐쇄하고 전두동을 복부지방으로 충전하였다. 골 피판을 제자리에 놓고, 또한 골절로 전위된 골편은 복원한 다음 25게이지 철사로 고정하였다. 전두동 골종이 좌측 전두동에 있었던 환자(case 3)에서는 골종을 제거하고 점막을 보존한채 전두동을 폐쇄시키지 않았다(Table 1). 결과 골성형 전두동수술의 적응이 되었던 만성전두동 질환을 진단별로 나눠보면 전두동골절이 3예, 전두동점액농류가 3예, 전두동골종이 2예, 반전성유두종이 1예였다(Table 1). 주증상은 두통이 4예였고 안구돌출 2예 , 비폐색, 안검부종, 전두부 함몰이 각각 1예였다. 이전에 비과수술의 과거력이 있는 4명의 환자 중 3예는 점액농류 환자로 Cald-well-Luc 수술 및 비내사골동절제술을 받은 병력이 있었으며 1예는 전두동골종 환자로 부비동 내시경수술의 병력이 있었다(Table 1). 중비도에서 기원하여 사골동을 거쳐 전두동까지 침범한 반전성유두종 환자(case 1, Fig. 1)에서 종양에 의한 안와의 상벽이 파괴되고 전두동의 후벽에 골미란이 있었다. 골종환자 2예는 두통을 주소로 내원하였으며 모두 전두동의 개구부 근처에 위치하였고 1예에서는 전두동염이 있었다(Fig. 2). 점액농류 환자 3예 모두 과거에 부비동근치술과 비내사골동절제술의 과거력이 있었으며 1예(case 6)에서는 그외에도 Lynch수술과 부비동내시경 수술력도 있었다. 전두동점액농류 환자는 공통적으로 안구돌출 혹은 안검부종 등의 눈과 관련된 증상을 주소로 하였다(Table 1). 3예 모두 양측성이었으며 분획화되어 있거나 외측으로 치우쳐 위치한 경우였다. 내용물은 점액농성 분비물이 농축된 상태로 쉽게 흡인되지 않았다(Fig. 3). 전두동골절 3예는 모두 전벽과 후벽에 동시에 골절이 있어서 수술의 적응이 되었다. 술후 9명의 환자 모두 초기 합병증 없이 퇴원하였으며 평균 재원기간은 9.5일이었다. 퇴원 후 외래 추적관찰이 가능하였던 8명의 환자 모두에서 이마 부위에 감각감퇴(hypesthesia)나 이상감각(dysesthesia)을 호소하였으나 시간이 경과함에 따라 점점 호전되는 양상을 보였다. 전두부의 변형은 함요가 3예, 융기(bossing)가 1예 있었으며 정도가 심하지 않아 성형수술을 요구하는 환자는 없었다. 무후각증이 전두동 골절환자 1예(case 7)에서 있었지만 외상 후 발생한 것으로 전두동 수술과 관련이 없는 것으로 판명되었다. 8예 모두에서 평균 38개월 동안의 추적 관찰기간 동안 재발의 증거는 보이지 않았다(Table 1). 고찰 내시경수술이 보급되기 전에는 점액낭종을 비롯한 전두동의 만성 염증성 질환을 골성형 전두동술법으로 치료하였는데 Hardy와 Montgomery6)가 이 술식을 이용한 250예를 장기 추적 관찰하여 보고한 바에 따르면 만성 염증성 질환이 76%로 대부분을 차지하고 골절 및 골종이 각각 10% 정도씩이라고 보고하였다. 근래 약 10년전부터 내시경수술이 보편적 술식이 되면서 저자들의 경우는 대부분의 전두동점액낭종을 내시경적 조대술(marsupialization)로 치료하였기 때문에 점액낭종이 전체 수술의 1/3을 차지하고 나머지는 골절과 종양이 각각 1/3씩 차지하여 종전의 적응질환 분포와 차이를 보인다. 저자들의 예에서 전두동점액농류로 골성형 전두동수술을 받은 3명 모두 이전에 만성 부비동염에 대한 수술력이 있었는데 이는 이전 수술의 지연성 합병증으로 전두동 개구부가 폐쇄되어 이차적으로 점액농류가 형성되었을 것으로 추측되며 이러한 결과는 부비동 수술 시 부비동 개구부를 통한 환기 및 배액이 적절히 유지되어야 함을 시사한다. 일반적으로 관상절개는 나비형 절개에 비해서 골피판을 만들 때 중심부를 향한 사단(bevel)을 주기가 더 용이하여 전두부의 골격을 유지하는 데 유리하고 외형상 눈에 띄는 상처가 없으며 상안와신경(supraorbital nerve)과 상활차신경(supratrochlear nerve)의 손상이 적고 정확한 전두동의 노출이 용이하여 재발이 적다는 장점을 가지고 있다. 반면 단점으로는 대머리거나 그런 가족력이 있는 남자에서 사용할 수 없고 절개부위가 길어 출혈이 더 많다는 단점이 지적되고 있다.6)7) 골종을 비롯한 종양은 대부분 편측성 질환이기 때문에 편측성 골 피판을 거상하여 제거할 수 있다.8) 본 연구에서는 병변이 편측 전두동에 국한되어 일측성 골 피판을 만든 4예에서는 모두 일측성 나비형 절개를 시행하였으며 양측성 골 피판을 만든 5예 중 2예에서는 환자가 대머리이거나 대머리의 가족력이 있어 양측성 나비형 절개를 시행하였다. 전두동내의 점막은 전두동골종 1예를 제외하고는 모두 완전 제거 후 비전두관 부위를 막고 복부 지방을 이용하여 전두동을 폐쇄시켰는데, 이는 잔존 또는 비강으로부터 자라 들어온 점막에 의해 전두동내에 낭종이나 점액류가 형성될 수 있기 때문이다.9) Hardy와 Montgomery6)의 보고에 따르면 지방으로 전두동을 폐쇄한 경우에는 4%에서 재수술을 받은 반면 전두동 폐쇄를 하지 않은 경우에는 10%에서 재수술이 필요했으며 재수술시 전두동 폐쇄를 시행한 뒤로는 다시 재발한 예가 없어 악성질환이 의심되지 않는 한 모든 경우에 지방으로 전두동을 폐쇄시킬 것을 권유하고 있다. 현재까지 전두동의 폐쇄는 자가지방조직을 이용하는 것이 가장 좋은 것으로 알려져 있는데 그 이유로 감염에 대한 저항력이 크고 흡수율이 느리며 시간이 경과함에 따라 서서히 섬유조직으로 대치된다는 점을 들 수 있다.10) 수술시 전두동 골벽을 드릴로 가는 것은 점막의 완전제거와 이식된 지방조직의 신생혈관형성을 촉진시키는데 목적이 있다.11) 전두동에 이식된 지방조직의 변화를 자기공명영상을 이용하여 연구한 바에 의하면 수술 24개월 째 약 반수에서만 지방조직이 그대로 남아 있었고 나머지는 지방조직의 괴사가 일어나 육아조직이나 결체조직으로 대체되었다고 보고되었다.12) 지방조직을 이용한 전두동 폐쇄의 단점으로 지방조직과 재발된 병변조직과의 구별이 어렵고13)14) 시간이 경과함에 따라 지방조직이 서서히 흡수되어 자가지방조직을 얻기 위해 또 다른 복부수술이 필요하다는 점이 지적되어 왔다. 이를 극복하기 위해 최근에는 전두동내의 염증이 있는 점막만 제거하고 건강한 점막은 최대한 보존하면서 비강으로 통하는 배액과 환기를 충분히 확보하거나15) 지방조직 대신 합성 이식물질로 전두동을 폐쇄하여16) 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다. 수술의 합병증에 대한 분석에서 골성형 전두동수술을 받은 환자 중 눈썹을 따라하는 나비형절개의 전 예와 관상절개를 받은 환자의 대부분이 전두부에 이상감각이나 지각감퇴가 있는 것으로 보고되었다.6) 본 연구에서도 장기추적환자 8명 모두 전두부에 지각저하가 있었으며 시간이 경과함에 따라 점차 증상이 경감된다고 하였다. 관상절개를 하여 상안와신경과 상활차신경을 유지한다 하더라도 두피 피판을 거상하는 자체가 감각저하를 유발하는 것 같다. 그 외의 지연성 합병증으로 저자들의 연구에서 환자의 1/3에서 전두부위의 함요가 발생하였는데 이는 수술 전 이미 외상이나 점액농류로 인한 골결손인 경우였으며 기타 가능한 원인으로 골 피판을 만들 때 톱질에 의한 틈이 생기고 충전된 지방조직이 장기적으로 수축 혹은 흡수되는 것 등이 있다. 결론 저자들은 내시경수술로 치료하기 어려웠던 전두동내의 종양, 골절, 점액농류 등의 질환에 대하여 골성형 전두동수술을 적용하여 중대한 합병증이나 재발 없이 완치시킬 수 있었다. 수술 후 생길 수 있는 후유증으로 전두부의 이상감각 및 감각감퇴, 함요 및 돌출, 전두부 두통 등이 있을 수 있으므로 술전 환자들에게 이에 대한 정보를 제공하는 것이 필요하다고 하겠다.
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