Postoperative Results in Adult Patients after Tonsillectomy.

Ha, Seung Lyong; Kang, Bo Hyeon; Lee, Sang Hoon; Kim, Sang Yoon; Yoo, Seung Joo; Nam, Soon Yuhl

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(10); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(10): 1279-1283.

Postoperative Results in Adult Patients after Tonsillectomy.

Seung Lyong Ha, Bo Hyeon Kang, Sang Hoon Lee, Sang Yoon Kim, Seung Joo Yoo, Soon Yuhl Nam

Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea. synam@www.amc.seoul.kr

편도적출술을 받은 성인 환자의 수술 후 결과에 대한 고찰

하승룡 · 강보현 · 이상훈 · 김상윤 · 유승주 · 남순열

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 이비인후과학교실

주제어: 편도적출술ㆍ편도염ㆍ수술후 결과.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Although tonsillectomy is one of the most often performed surgeries in Otorhinolaryngology, there has not been any long-term postoperative follow-up studies until now. The authors aimed to validate once more, in a long-term follow up study, the need for performing tonsillectomy.
MATERIALS AND METHODS:
Medical records of 180 adult patients who have received tonsillectomy were retrospectively studied, and telephone surveys were made to the patients. The telephone questionnaire was designed to find out the postoperative pain, complications such as bleeding, the time each patient took to return to the normal diet and social life, the degree of improvement in the symptoms and the satisfactory rate.
RESULTS:
The chief complaints were recurrent sore throat. There was no immediate postoperative bleeding, but secondary bleeding occurred in 12.8% of the patients. The postoperative pain scored 7.4 in a scale of one to ten. The average time in returning to the normal diet and the normal life was 17.9, 21.1 days, respectively. Studies in the symptomatic improvement showed almost no or minimal residual symptom in 99% of the patients and about 95% of the patients answered positively in satisfactory category.
CONCLUSION:
Tonsillectomy caused great pain postoperatively in most of the patients and returning to the normal diet and life took fairly a long time. However, the positive answers about the symptomatic improvement and the high satisfaction rate validates tonsillectomy as an effective surgical treatment for patients with recurrent tonsillitis.

Keywords: TonsillectomyㆍTonsillitisㆍPostoperative result

서론 편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 많이 시행되는 수술중의 하나로 반복되는 편도염, 편도주위 농양, 호흡곤란이나 연하곤란을 일으킬 정도로 비후된 경우, 반복되는 중이염, 구호흡, 코골음, 무호흡 등의 증상이 있을 때, 그리고 편도에서 기인했다고 생각되는 신장염, 심장염, 류마치스 등이 있을 때 시행된다.1-3) 특히 소아에선 아데노이드와 함께 시술되는 경우가 많으며, 성인에선 주로 코골이증과 수면무호흡증의 치료로 함께 시술 되거나 반복적인 편도염 및 만성 편도 염증을 가진 환자의 치료로써 시행되고 있다.4) 그러나, 수술후의 만족도, 치료효과 또는 환자가 느끼는 부담정도에 대한 정확한 지식이 부족하여, 술자마다 술전 적응대상의 선정기준에 차이가 있는 것이 사실이다. 지금까지 국내에선 여러 편도적출술의 술기 및 수술 후 합병증에 대한 보고나 코골이증과 수면무호흡증의 치료로써 구개수구개인두 성형술시 함께 시행되는 편도적출술의 효과에 대한 연구는 많았으나 성인 환자에서 반복적인 편도염 및 만성 편도 염증의 치료로써 시행되는 편도적출술의 효과에 대한 보고는 없었다. 이에 저자들은 편도적출술을 받고 일정기간(1년) 이상 지난 환자들을 대상으로 수술 후 증상의 개선 정도를 판정하고, 수술 후 환자들이 느꼈던 통증의 정도와 일상 생활에 주는 영향을 조사하여 편도적출술에 대한 환자들의 순응도를 파악하였다. 그리고 이와 함께 편도적출술의 흔한 합병증인 수술 후 출혈의 빈도와 출혈이 있었던 환자들의 수술에 대한 반응을 평가하고자 하였다. 대상 및 방법 1996년 1월부터 1997년 9월까지 1년 9개월 동안 서울중앙병원 이비인후과에서 전신마취 하에 편도적출술을 시행받고 1년 이상 경과한 만 18세 이상의 성인 환자들을 대상으로 하였고 다른 수술을 함께 받은 경우는 모두 제외하였다. 의무기록을 이용해 조사가 가능했던 180명의 환자를 최종 대상으로 하였는데 환자들의 평균 나이는 만 30.2세(18 ∼63세)였고 남자가 90명, 여자가 90명이었다. 대상 환자들은 모두 수술 1일전 입원하였고 수술 당일 오전부터 항생제 정맥 주사를 시작하였다. 수술은 기관 삽입을 통한 전신 마취하에 시행되었고 수술 방법은 시술자에 따라 전기소작기를 이용하거나 dissection-snare method를 사용하였고 수술시 출혈은 단순한 압박 처치, 전기소작법 등을 사용하였다. 수술 후 발열이 있거나 통증이 매우 심한 경우를 제외하곤 대부분의 환자가 술후 2일째 퇴원하였으며 평균 술후 2.4일째 퇴원하였다. 항생제 정맥 주사는 입원 중 계속 투여하였고 진통제는 수술 당일은 모든 환자에게 근육 주사(ketoprofen 100 mg 혹은 diclofenac sodium 75 mg)로 수술 후 8시간 간격으로, 술후 1일째 부터는 경구용 진통제(talniflumate 370 mg 혹은 piroxicam 10 mg)를 8시간 간격으로 처방하였고 원하는 환자에 한하여 근육 주사를 추가하였다. 평균 3.4회(2∼8회)의 진통제 근육 주사가 투여되었고 퇴원 시에 모든 환자는 1주일 분량의 경구용 항생제와 진통제를 처방받았다. 입원 중 모든 환자에게 목부위에 냉찜찔을 하게 하였고 benzydamine HCl 0.3% 용액으로 자주 gargling 하도록 교육하였다. 우선 의무기록을 통해 수술 전 주증상 및 병력, 수술 후 합병증 등을 조사하고 연락이 가능한 93명(남자 48명, 여자 45명)에게 전화를 통한 설문 조사를 시행하였다. 설문 조사에선 수술 전 주증상과 병력을 다시 확인하고, 수술 후 통증의 정도, 수술 후 출혈의 여부 및 정상 식사와 정상 사회생활로 복귀하기까지 걸린 기간, 그리고 수술 후 1년 이상 지난 시점에서 평가한 수술 전후의 증상 호전 정도와 수술에 대한 만족도 등 모두 8가지 항목을 조사하였다(Table 1). 결과 수술 전 주증상 수술 전 주증상의 경우 전체 180명의 환자 중 반복적인 편도염을 주소로 내원한 환자가 148명이었다. 반복적인 편도염은 1년에 6회 이상, 2년에 걸쳐 매년 3회 이상으로 기준을 정하여 입원 당시 자세한 병력 청취를 통해 환자가 편도염 진단시 느끼는 불편감을 1년에 몇 번이나 느끼는가를 파악하였는데, 평균 1년에 9.8회(3∼24회)의 편도염을 호소하였다. 그 외에 만성적인 인후두의 불쾌감을 주증상으로 호소한 환자가 12명이었고 코골이증을 호소한 환자가 5명, 단순 편도주위농양의 병력만으로 수술 받은 환자도 4명이 있었다. 그리고 구강 내 악취, 이물감 등의 기타 증상으로 수술 받은 환자가 11명이었다. 수술 후 출혈 빈도 수술 후 출혈의 비율은 1차 출혈(술후 24시간내의 출혈)을 보인 환자는 한 명도 없었으며 24시간 이후의 2차 출혈은 전체 180명중에 23명으로 12.8%였다. 의무기록 만으로 조사한 결과에선 18명이 출혈을 보여 10.0%였으나 전화 설문 과정에서 5명의 출혈 환자가 더 있었음이 밝혀졌고, 이들은 주거지 근처의 의료기관에 내원하여 치료를 받았다고 대답하였다. 설문을 시행한 대상이 180명 전원이 아닌 93명이었다는 점을 감안하여 의무기록과 설문을 동시에 조사한 이 그룹만을 놓고 보면 의무기록상으로 12명, 설문 조사로 5명, 모두 17명이 출혈을 보여 18.3%의 높은 출혈 비율을 나타냈다. 수술 후 통증 및 정상 식사와 생활로의 복귀 수술 후 통증의 정도는 전화 설문을 시행한 93명에서 평균 7.4점이었고 극심한 통증에 가까운 9∼10점을 선택한 환자가 38명으로 나타났다(Fig. 1). 수술 후 수술 전처럼 정상 식사를 할 수 있기까지 걸린 기간은 평균 17.9±13.0 일(1∼90일)로 나타났고 정상 생활로 복귀하기까지 걸린 기간도 평균 21.1±14.8일(3∼120일)로 조사되었다(Fig. 2). 설문조사군 93명 중 수술 후에 출혈이 있었던 17명과 출혈이 없었던 76명을 나누어 조사해 보았을 때 수술 후 통증에 있어서는 두 군간의 유의한 차이가 나타났으나 수술 후 정상 식사 및 정상 생활로 복귀하는데 걸린 시간은 큰 차이가 없었다(Table 2). 수술 후 증상 호전 정도 및 만족도 설문 대상 93명중 반복적인 편도염이 주증상이라고 답한 환자 80명만을 대상으로 수술 후 1년이 지난 시점에서 증상의 호전 정도를 조사한 결과에선 79명(99%)이 증상이 전혀 없거나 약간의 증상(1년에 3회미만)만이 남아있다고 대답하였고(Fig. 3) 수술에 대한 만족도에 대한 조사에선 76명(95%)이 수술이 도움이 되었다고 대답하였다(Fig. 4). 이 결과는 수술 후 출혈이 있었던 군(14명)과 없었던 군(66명) 사이에서도 비슷한 결과를 나타내었다. 고찰 성인 환자에서 편도적출술을 시행하는 가장 큰 원인으로 반복적인 편도 염증과 코골이 및 수면 무호흡증을 들 수 있다. 이 중 코골이 및 수면 무호흡증의 경우 구개수구개인두성형술을 동시에 시행하게 되며 편도적출술만을 시행하는 경우는 반복적인 편도염증이 가장 큰 원인이 된다. 반복적인 편도 염증의 치료를 위한 편도적출술의 경우 그 적응증을 1년에 6회이상 2년 동안에 매년 3회이상으로 기준하고 있는데3)5) 본 연구에서도 이 기준에 해당되는 환자가 180명 중 148명으로 가장 많았고 그 횟수도 평균 연 9.8회로서 일상 생활에 큰 지장을 주는 경우가 많았다. 편도적출술의 합병증으로 가장 많은 것은 술후 출혈이며 국내에선 보고자에 따라 1∼10% 정도의 발생률을 보고하고 있다.1)6-8) 편도적출술 후 출혈은 그 발생시기에 따라 24 시간 이내에 발생하는 일차출혈과 그 이후에 발생하는 이차출혈로 나눌 수 있으며 연령, 성별, 출혈량, 수술시간, 지혈 방법, 마취 방법, 술자의 숙련도, 수술전 염증 여부, 혈액학적 인자 등 여러 요일들과의 연관성이 제기되고 있다.1) 본 연구에서는 일차출혈이 0%, 이차출혈이 12.8%에서 나타났는데 이는 Chu 등8)이 보고한 일차출혈 1.14%, 이차출혈 1.03%와 Lee 등6)이 보고한 1.49%, 0.99%의 결과와 비교해 볼 때 큰 차이가 있다. 그러나 Lee 등1)이 발표한 연구에서 20세 이상 성인군 만을 대상으로 할 때 일차출혈 0%, 이차출혈 6.4%로 보고하고 있어 본 연구와 결과가 유사하다. 이처럼 출혈 비율에는 연구마다 차이는 있으나 대체로 성인에서 소아보다 출혈 비율이 높다는 점에는 일치하고 있는데, Lee 등1)은 특히 1,510명의 환자를 대상으로 한 연구에서 전체 3.9%, 연령에 따라 20세 이하에서 2.6%, 20세 이상에서 6.4%의 출혈을 보고하고 있고 특히 26∼30세에서 9.3%로 높은 출혈율을 보였다고 하였으며 Lee 등6), Chu 등8)도 역시 성인에서 출혈 비율이 높았음을 보고하고 있다. 성인에서 이렇게 출혈이 높은 이유로는 소아보다 사회 활동이 활발하고 출혈 예방을 위한 주의사항을 간과하는 경향이 있기 때문이라 생각되며 따라서 수술 후 과도한 활동이나 부주의한 섭생을 피하도록 환자 교육을 철저히 하는 것이 중요하다고 사료된다. 본 연구의 출혈 비율 12.8% 자체도 다른 문헌 보다 높은 편이나 특히 설문을 시행한 그룹 93명에선 의무기록으로 조사한 12명 외에 설문 조사시 5명이 추가로 발견되어 18.3%(17/93)로 더욱 높은 출혈 비율을 보였다. 이는 다른 논문들이 주로 의무기록에 치중해 조사했다는 점을 볼 때 실제 출혈 비율은 지금까지 보고된 것보다 더 높을 수 있다는 점을 시사하며 향후 보다 철저한 추적관찰과 연구가 필요하다 하겠다. 수술 후의 통증은 수술 전 염증 여부와 수술 방법, 마취 방법, 진통제의 사용 등에 영향을 받는다고 보고되어 있다.9-11) Murphy 등12)은 16세 이상의 성인 환자 126명을 대상으로 편도적출술 후 2주간에 걸쳐 환자가 느끼는 통증을 0점(통증 없음)에서 5점(매우 심한 통증)까지 기록하게 하였고 정상 사회생활로의 복귀와 정상 식사로의 복귀에 걸린 기간을 조사하였다. 그 결과 술후 1일째 평균 3.4점으로 기록되었고 술후 5일째까지 3점이상으로 유지되다가 점점 감소하여, 술후 14일째 0.8점으로 감소하였다고 보고하였으며 정상 사회생활로의 복귀는 9일 이내가 22%, 10에서 14일이 56 %, 15일 이상이 23% 걸렸으며 정상 식사로의 복귀는 5일 미만이 10%, 5에서 9일이 65%, 10일 이상이 25% 였으며 2주까지 97%이상이 정상 식사가 가능하였다고 보고하였다. 1996년 Wexler13)는 101명의 환자를 대상으로 전기소작기를 이용한 수술(electrodissection)과 tonsil scissors와 tonsil snare를 이용한 수술(sharp dissection) 방법 사이에 수술 후 통증의 차이가 있는가에 대한 연구 논문에서 전자의 방법이 통증이 적고 회복이 빨랐음을 보고하였다. 이 때 13세 이상의 그룹에서 16점 만점에 술후 1일째 평균 12점, 술후 14일째 2점의 통증이 기록되었고 정상 생활로의 복귀는 8∼10일, 정상 식사로의 복귀는 9∼11일이 걸렸다고 보고하였으며 Tay,14) Toma 등15)도 이와 비슷한 결과를 보고하고 있다. 본 연구에선 수술 후의 통증 정도를 술후 즉시 파악하기 보다는 1년 이상 지난 시점에서 환자가 얼마나 아픈 수술로 기억하고 있는가를 조사한 것이기 때문에 다른 문헌과 비교하는 것은 무리가 있다. 그러나 평균 7.9점이라는 점수와 9, 10점을 선택한 사람이 39명(42%)이나 된다는 점은 환자들에게 ‘무척 아픈 수술’로 인식되었다는 것을 말해 준다. 또한 정상 식사로의 복귀가 2주 이상, 정상적인 생활로의 복귀도 3주 이상의 시간이 걸렸다고 대답하여 편도적출술이 환자들에게 큰 부담을 주는 시술이라는 것을 알 수 있었다. 수술 후 출혈이 있던 환자들은 출혈이 없었던 환자들 보다 수술 후 더 큰 통증을 느꼈던 것으로 조사되었으나 정상적인 식사와 생활로 복귀하는 시간은 큰 차이가 없었다. 반복적인 편도염을 호소하는 환자에서 편도적출술 후 장기 추적 관찰을 통해 환자들의 증상 호전 정도 및 수술에 대한 만족도를 파악한 결과 모두 90% 이상에서 긍정적인 답변을 얻었다. 이러한 결과는 수술 후 합병증인 출혈이 다수에서 관찰되었고 수술 후 통증에 대해 비교적 크게 느끼고 있었으며 수술로 인한 사회생활의 장애가 컸다는 대답이 많았다는 것을 고려할 때 의외의 결과라고 생각된다. 특히 수술 후 출혈을 경험하였던 환자들만을 대상으로 조사했을 때도 수술에 대해 만족스럽게 느낀다는 결과가 나왔다. 이는 그만큼 편도적출술이 반복적인 편도염의 증상을 보이는 환자에서 효과적인 치료법임을 입증하는 것이라 할 수 있다. 편도적출술이 이비인후과 영역에서 가장 흔하게 시행되는 수술 중의 하나라는 것을 감안할 때 앞으로 수술 후 통증의 정도 및 정상 식이나 생활로 복귀하는데 걸리는 시간들을 전향적으로 정확하게 파악하고 환자들에게 알려줄 필요가 있으리라 생각된다. 결론 성인에서 편도적출술은 주로 반복적인 편도염을 주소로 시행 받으며 수술 후 출혈 비율은 12.8%였다. 수술 후의 통증에 대해 환자들은 ‘아픈 수술’이라는 인식을 가지고 있으며 정상 식사로의 복귀는 2주 이상, 정상적인 생활로의 복귀는 3주 이상의 시간이 걸렸다고 대답하여 편도적출술이 환자들에게 큰 부담을 주는 시술이었다는 것을 알 수 있었다. 하지만 전반적으로 환자들은 수술 후 증상의 호전에 대해 긍정적인 반응을 보였고 그 만족도도 높아 편도적출술이 반복적인 편도염의 증상을 보이는 환자에서 효과적인 치료법임을 다시 한번 확인할 수 있었다.
REFERENCES
1) Lee SW, Kim YS, Song TH, Cha YJ, Lee BD, Chang HS. Clinical analysis of postoperative hemorrhage after tonsillectomy. Korean J Otolaryngol 1998;41:1590-3. 2) Sant JP. Tonsillectomy: Procedure and nursing care. AORN J 1986;44:782-6. 3) Kataura A, Tsubota H. Clinical analyses of focus tonsil and related diseases in japan. Acta Otolaryngol 1996;suppl 523:161-4. 4) Rosenfeld RM, Green RP. Tonsillectomy and adenoidectomy: Changing trends. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:187-91. 5) Carr MM, Kolenda J, Clarke KD. Tonsillectomy: Indications for referral by family physicians versus indications for surgery by otolaryngologists. J Otolaryngol 1997;26:225-8. 6) Lee DH, Ahn CS, Cho BG, Chang YK. Clinical evaluation of postoperative bleeding after tonsillectomy and/or adenoidectomy. Korean J Otolaryngol 1990;33:1149-54. 7) Chung SM, Kim YJ, Park MH, Ju MS. Effect of local infiltration of epinephrine in tonsillectomy. Korean J Otolaryngol 1993;36:110-5. 8) Chu YS, Chang CN, Lee IM, Chung DH, Kim CG. Stastical study of post-tonsillectomy bleeding. Korean J Otolaryngol 1977;20:361-6. 9) Moore FD, Pratt LW. Tonsillectomy in Maine: Regulation versus education as modulators of medical care. Ann Surg 1981;194:232-41. 10) Husband AD, Davis A. Pain after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1996;21:99-101. 11) Romsing J, Sonnergaard JM, Hertel S, Rasmussen M. Postoperative pain in children: Comparison between ratings of children and nurses. J Pain Symptom Manage 1996;11:42-6. 12) Murthy P, Laing MR. Dissection tonsillectomy: Pattern of post-operative pain, medication and resumption of normal activity. J Laryngol Otol 1998;112:41-4. 13) Wexler DB. Recovery after tonsillectomy: Electrodissection vs. sharp dissection techniques. Otolaryngol Head Neck Surg 114:576-81. 14) Tay HL. Postoperative morbidity in electrodissection tonsillectomy. J Laryngol Otol 1995;109:209-11. 15) Toma AG, Blanshard J, Lewis NE, Bridger MW. Post-tonsillectomy pain: The first ten days. J Laryngol Otol 1995;109:963-4.