Microvascular Lesions of the Vocal Folds in the Patients with Hoarseness.

Ahn, Cheol Min; Chung, Duk Hee; Han, Kyu Chul

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(12); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(12): 1579-1582.

Microvascular Lesions of the Vocal Folds in the Patients with Hoarseness.

Cheol Min Ahn, Duk Hee Chung, Kyu Chul Han

Department of Otolaryngology, Voice-Speech Clinic, Pundang Jesaeng Hospital, Daejin Medical Center, Pundang, Korea. cmahn@dmc.or.kr

애성환자 성대에서 발견되는 미세혈관질환에 관한 연구

안철민 · 정덕희 · 한규철

대진의료원 분당제생병원 이비인후과, 음성언어연구실

주제어: 미세혈관질환ㆍ모양ㆍ주행방향ㆍ상외측ㆍ애성.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The various types of varix which has a dilated, tortous, elongated blood vessel arising from the microcirculation of the vocal folds may cause different types of dysphonia. There have not been many specific studies on the characteristics of microvascular lesions of the vocal folds, so authors tried to evaluate the shapes, traveling pathway, and predilection site of the microvascular lesions.
MATERIALS AND METHODS:
A retrospective review of 119 patients with dysphonia was undertaken. All findings of videotapes were evaluated according to the shapes, the traveling pathway, the predilection sites and accompanying disorders of the microvascular lesions.
RESULTS:
The most common shapes of the microvascular lesions were the abrupt developed type and the multiple dilated type. The longitudinal type was the most common traveling type. The superolateral surface of the vocal folds was the predilection site of the microvascular lesions. Functional voice disorders, such as laryngeal nodule, laryngeal polyp, laryngeal edema, were more common as accompanying disorders.
CONCLUSION:
Authors found that there were a variety of types of microvascular lesions.

Keywords: Microvascular lesionsㆍShapesㆍPathwayㆍSuperolateralㆍDysphonia

서론 혈관모양이 구불구불하면서 길어지게 되는 정맥류(varix), 또 혈관의 크기가 커지는 혈관확장증(ectasia) 같은 질환은 성대에서 흔하게 관찰할 수 있는 미세혈관질환 중의 하나이다.1) 이것은 성대결절이나 성대용종같은 양성 성대질환과는 달리 그 성상이 혈관으로 이루어져 있고, 성대에 존재할 때, 정상부터 심한 음성변화까지 다양한 증상을 나타내기도 한다. 특히 성대 점막 하부에 혈종이 생기면, 이 혈종이 흡수되면서 반흔이 형성되어 음성변화가 영구히 지속되기도 한다.2) 그런데 음성 변화를 나타내게 하는 이러한 혈관들은 주로 성대점막의 고유판 표재층(superficial lamina propria)에 위치한다. 또, 성대근과 서로 직접적인 교통이 없기 때문에 성대 점막의 표재층이 진동을 할 때 성대인대 및 성대근과 분리되어 탄력 있게 진동하도록 하여준다. 또 혈관이 성대의 내측 진동면과 평행하게 주행하기 때문에 목소리가 날 때 성대 점막에 shearing 진동이 있음에도 불구하고 성대점막의 진동에 영향을 주지 않는다. 또 많은 동정맥문합이 있기 때문에 발성시 성대 진동에도 불구하고 혈관내 혈류 흐름에 영향을 주지 않아서 정상 음성이 나타나게 되는 것이다.3-5) 그러나 이러한 혈관이 확장하거나 모양, 주행이 변하면 성대 점막의 움직임에 이상이 생기고 성대 접촉도 변해서, 다양한 음성변화를 초래할 소지가 있다. 하지만 이러한 미세혈관질환에 대한 연구는 많지 않은 편이었다. 따라서 저자들은 성대에서 관찰되는 미세혈관질환의 다양한 모양과 주행 방향, 호발 부위, 동반질환 등에 대해서 알아보고자 본 연구를 시작하였다. 대상과 방법 1998년 9월 부터 1999년 2월까지 청각심리검사인 GRBAS 척도로 명료한 목소리의 0에서 심한 음성변화의 3 사이에서 환자 자신과 검사자 모두가 음성변화를 느낄 수 있는 2 이상의 음성변화를 주소로 본원 이비인후과를 방문한 환자를 대상으로 하였다. 이 중, 후두 스트로보스코피검사(RLS 9100. Kay elemetrics Corp., Lincoln Park. N.J., U.S.A.)를 시행한 119명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 모든 검사는 s-VHS 비데오 녹화기(Panasonic AG 7355, Panasonic Matsushita Electric Industrial Co., Ltd., Tokyo, Japan)에 녹화한 후, 이를 다시 재생하여 관찰하였다. 필요한 곳은 느린 화면 및 정지 화면을 보면서 자세히 관찰하였다. 이 중 정상 성대에서 보이는 것보다 과도하게 두꺼워진 혈관이 다양한 모양을 보이는 미세혈관질환이 확인된 경우는 56예였다. 먼저 모든 대상을 포함하는 A군과 미세혈관질환이 있는 B군에서 각각 연령별, 성별 분포를 확인하였다. 다음으로, 성대에서 관찰되는 미세혈관질환의 모양, 주행방향 그리고 호발 부위 등을 확인해서 공통된 특징을 나타내는 것끼리 분류하여 각각의 대상 수를 확인하였다. 그리고, 미세혈관질환이 있는 성대에서 관찰되는 동반질환을 확인하였다. 이 때 하나의 성대에서 두 가지 이상의 모양이나 주행, 동반질환을 나타낸 것은 각각을 하나의 질환으로 생각하여 계산하였다. 결과 연령별 분포는 A군에서 30대가 29.4%, 40대가 37.0%였고, B군에서는 30대가 28.6%, 40대가 35.7%였다. 즉, 두 군 모두 음성 사용을 많이 하면서 살아야하는 활동적 시기인 30대와 40대에서 가장 많은 분포를 보였다(Table 1). 성별 분포는 A군에서 남자 48명, 여자 71명으로 약 1.5배 정도 여자가 많았고, B군에서는 남자 11명, 여자 45명으로 약 4배 가량 여자에서 많은 분포를 보였다. 미세혈관질환의 모양을 관찰하였을 때, 네 가지의 독특한 혈관 모양으로 구분하여 표현할 수가 있었다. 즉, 주변의 다른 작은 혈관들과 비교하였을 때 갑자기 하나의 혈관이 크게 관찰되는 돌발형(abrupt developed type), 독립된 형태로 나타나서 하나 또는 수 개의 둥근 모양을 갖게 되는 혈종형(angiomatous type), 갑자기 나타난 커다란 혈관이 두 개 이상 같이 나타나는 다발형(multiple dilated type), 그리고 혈관이 구불구불하게 휘어져서 나타나는 곡형(curvature type)으로 분류하였다. 각 종류 별로 나타나는 대상 수는 2가지 이상의 모양이 하나의 성대에 같이 존재할 경우를 각각 나누어서 환산하였을 때, 모두 65예였다. 이 중 돌발형이 28예(43.1%)로 가장 많았고, 다발형이 20예(30.8%), 혈종형이 11예(16.9%), 곡형이 6예(9.2%)에서 관찰되었다(Table 2). 주행 방향을 관찰하였을 때, 혈관이 성대 진동면과 평행하게 주행하는 평행형(longitudinal type), 혈관이 진동면과 수직으로 지나가는 수직형(vertical type), 두 가지 형태가 같이 나타나는 것을 혼합형(mixed type), 망사모양으로 혈관들이 서로 얽힌 모양으로 보이는 망사형(arachnoid type)으로 나누어 분류할 수 있었다(Fig. 1). 각각의 경우에서 나타나는 대상 수는 전체 56예 중, 평행형이 41예(73.2%)로 가장 많았고, 혼합형이 13예(23.2%), 수직형과 망사형이 각각 1예(1.8%)씩 있었다(Table 2). 호발 부위에 따라서 살펴보았을 때, 하나의 성대에 2가지 이상의 다른 모양을 가진 65예 중 51예(78.5%)에서 성대 진동면의 상 외측에 미세혈관질환이 있었다. 이 중 2예(3.9%)만이 성대 후반 1/3에서 관찰되었고, 나머지 49예(96.1%)는 성대 전반 1/3에서 관찰되었다. 성대 내 측면에서 관찰되는 경우는 14예(21.5%)에서 있었고, 이들은 모두 성대 전반 1/3 위치에 있었다. 관찰할 수 있는 동반질환으로는 성대결절 25예(44.6%), 성대용종 4예(7.1%), 성대부종 18예(32.1%)로 긴장된 발성습관 때문에 나타나는 기능성 음성질환이 83.8%였다(Table 3). 고찰 성대 점막에서 관찰되는 미세혈관질환의 빈도는 정확하게 확인되지 않은 채, 저자마다 다양한 결과를 보고하고 있다.3)5) 이러한 원인은 미세혈관질환을 정확하게 진단하는 기준이 없고, 또 음성변화를 일으키는 중요한 질환으로 생각하지 않기 때문인 것으로 여겨진다. 일반적으로, 성대점막에 있는 미세혈관의 혈관벽은 발성 시 나타나는 강한 진동에도 안전하게 버틸 수 있는 구조로 되어있다.6) 하지만 이처럼 안전한 구조를 갖고 있는 미세혈관도 지속되는 자극에 의해서 혈관 모양이 변하게 되고, 모양이 변한 혈관은 쉽게 터지는 수가 많다.5) 한편 반복적으로 점막하 혈종이 나타나는 성대에서, 진동면의 상부나 내 측면을 따라서 나타나는 미세혈관질환을 쉽게 볼 수 있다. 이러한 소견들은 미미하게 보이는 미세혈관질환들이 심한 음성변화를 나타내게 하는 점막하 혈종을 만드는 원인이 될 수 있다는 것을 의미한다.7) 따라서 미세혈관질환이 음성에 어떤 영향을 미치는지 알아보는 것이 중요할 것이다. 먼저 저자들은 혈관의 모양을 관찰하였다. 미세혈관질환이 있을 때, 혈관의 변형된 모양을 혈관이 크게 보이는 경우, 둥근 모양으로 독립되어 보이는 경우, 망사모양으로 보이는 경우로 관찰한 보고가 있었다.5) 하지만 이것은 성대에서 관찰되는 미세혈관질환의 형태를 모두 표현하기에는 부족함이 있는 것으로 생각되었다. 저자들의 연구에서는 모양과 주행 방향이 다양한 8가지 형태의 미세혈관질환으로 분류할 수 있었다. 이렇게 다양한 모양과 주행은 종류에 따라 특징적인 증상과 연관 질환 등이 확인된다면, 향후 진단 및 치료에 더 도움이 될 것으로 생각한다. 한편, 심한 운동을 하면 혈관이 확장되는 것처럼, 성대에서도 말을 심하게 하면 성대점막에 혈류가 늘어나거나 부종이 나타나게 되고, 이것이 미세혈관질환을 만들어 낸다고 하였다.4)7)9) 즉, 지속적인 음성혹사가 있게 되면 혈관염이 나타나면서 결국에는 성대 혈관의 확장이 일어나게 되는 것이다.10) 이것은 육안으로는 쉽게 관찰되지 않지만, 성대 점막하 부분에 미세한 혈관부종이나 주변 조직의 변화를 나타나게 할 수 있는 것이다. 저자들의 결과에서 모양과 주행에 따라 관찰한 결과, 돌발형과 평행형이 가장 많이 관찰되었다. 이것은 미세혈관질환이 정상 혈관과 동일한 위치에서 같은 모양으로 나타난 것을 의미한다. 즉, 성대에 지속적으로 충돌이 가해지게 되면 일차적으로 혈관의 확장과 주변의 부종을 일으키게 되고, 이것은 정상 혈관의 주행, 위치와 동일한 곳에서 혈관 확장이 나타나는 돌발형과 평행형이 먼저 나타나게 되는 것이다. 또 이곳에 계속해서 충돌이 이루어 졌을 경우에 혈종형과 망사형과 같이, 이상 주행과 모양을 만들어 내는 것으로 생각하였다. 이러한 소견들은 미세혈관질환의 모양에 따라 질환의 심한 정도를 예측하게도 한다. 초기에 나타나는 것으로 생각되는 돌발형과 평행형이 관찰되면, 우선 음성혹사를 줄이고, 성대 이완을 주로 하는 치료 방법을 생각해 볼 수 있다. 그러나 후기 질환으로 생각할 수 있는 혈종형이나 혼합형이 관찰되면 혈관을 없애주는 수술이 적절한 치료방법이 될 수도 있는 것이다. 즉, 미세혈관질환의 모양과 주행방향을 확실하게 관찰하면 적절한 예방과 치료를 할 수도 있을 것이다. 미세혈관질환의 호발 부위를 관찰하였을 때, 저자들은 상 외측에 78.5%, 내 측에 21.5%, 막양부 전반부에서 96.1% 로 관찰되어, 상부에 77%, 내 측면에 23%, 막양부 전반 2/3에 83%가 존재한다고 보고한 것과 유사한 결과를 보였다.5) 여기서 성대점막의 상 외측은 점막 파동이 이곳에 도달할 때, 성대가 닫히는 순간으로 전환하면서 파동의 움직임이 반대 방향으로 바뀌어 가장 많은 힘을 받게 되는 곳이다. 이 때, 혈관은 상피층의 기저막에 붙어서 움직임에 한계가 있으므로 점막 파동의 강한 힘이 혈관에 영향을 주어 혈관에 변화를 일으킬 수 있는 것이다. 즉 채찍을 칠 때 채찍의 끝 부분에 가장 많은 힘이 들어가는 것과 같은 원리인 것이다. 또, 성대 막양부 전반 2/3 지점은 발성 시 양 측 성대 충돌이 강하게 나타나서 생기는 양성 성대질환이 흔하게 생기는 곳이다.5) 저자들의 연구에서 관찰된 미세혈관질환의 호발 부위는 거의 대부분에서 가장 성대점막의 충돌이 심하게 일어나는 곳임을 알 수 있었다. 즉, 과도한 성대 진동이나 접촉이 미세혈관질환을 만들어 낼 수 있음을 생각하게 한다. 그러나 상 외측과 내 측면에 존재하는 질환들은 각각 다른 생성 원리에 의해서 생긴다고 생각하였다. 성대 내 측면에 존재하는 것은 발성 초기에 반복적인 강한 성대 내전이 나타나서 생기는 것으로 보인다. 따라서 내 측면에 미세혈관질환이 존재하면 발성 초기의 성대 내전을 부드럽게 하는 음성치료가 필요할 것으로 보인다. 반면에 상 외측에 미세혈관질환이 존재하는 것은, 성대근이 과하게 긴장된 상태에서 점막의 상부가 주로 진동하는 발성을 할 때 생긴다고 생각하였다. 지나치게 높은 음정의 소리를 자주 내야하는 경우 즉, 부적절한 발성 방법으로 노래를 많이 부르는 경우나 고성을 자주 내는 습관을 가진 경우에 주로 나타난다고 생각하였다. 이런 경우에는 이완된 상태에서 고음을 내도록 유도하는 노래방법(singing technique)을 사용하거나, 나쁜 발성 습관을 없애주는 음성위생(vocal hygiene)이 중요한 치료가 될 수 있는 것이다. 동반되는 질환으로는 잘못된 발성 습관이 문제가 되어 나타나는 양성 성대질환이 83.8%에서 나타났다. 이러한 소견은 양성 성대질환과 미세혈관질환의 관계를 여러가지로 생각하게 한다. 즉, 성대의 과도한 움직임이 두 가지 다른 양상의 질환을 유발한다고 볼 수 있다. 한편, 미세혈관질환이 생긴 다음에 양성 성대질환이 이차적으로 생기는 것으로 생각할 수도 있다. 그리고 확장된 미세혈관 자체가 양성 성대질환을 없어지지 않고 계속 존속하게 만들 소지도 있는 것이다. 따라서 미미하게 보일 수 있는 미세혈관질환을 이산화탄소 레이져 또는 전기소작술 같은 방법으로 치료하는 것이 좋은 방법이기도 하다.11)12) 한편 미세혈관질환이 있을 때 육안으로 특징적인 성대 질환이 관찰되지 않으면서 음성 변화를 나타내는 경우가 있다. 보통 미세혈관질환이 있으면 성대점막에 이차적으로 강도(stiffness)가 증가하고, 질량효과(mass effect)가 나타나게 된다. 이것은 양 성대 사이에서 서로 다른 물리적인 형태로 존재하기 때문에, 생리적인 점막의 부드러움과 기계적인 움직임의 규칙성을 방해해서 양측이 동등한 진동을 하지 못하기 때문에 음성 변화가 나타나는 것이다. 또 이차적으로 주변에 염증반응을 나타내어 비정상적인 진동이 생기게 하고, 점막의 상피층을 경화시켜서 성대결절이나 성대용종을 만들게 한다. 또 성대부종이 계속 유지되면 레인케 부종을 만들기도 하는 것이다.1)7) 따라서 성대에 미세혈관질환이 존재할 경우에는 원인이 되는 가능한 요인들을 확인해서 제거하여 주고, 동반되는 양성 성대질환에 대한 적절한 처치를 해주어야 할 것으로 생각하였다. 결론 미세혈관질환은 성대 점막의 질량 증가나 진동 장애, 또는 이차적인 기질적 질환 생성으로 음성 변화를 유발할 수 있다. 이러한 미세혈관질환의 다양한 모양과 주행방향, 호발 부위, 동반질환 등에 대한 자세한 관찰은 음성변화가 있는 환자의 진단과 치료에 중요하다고 생각하였다.
REFERENCES
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