서     론

만성 삼출성 중이염의 치료방법으로 환기관 삽입은 가장 흔히 사용되는 술식이며 합병증으로는 이루, 고막천공, 고실경화증 등이 있다. 이중 고실경화증은 점막의 고유층에 교원질이 국소 침착되어 형성되는 중이의 이상상태로 주로 고막에 많이 발생하며, 반복적이고 만성적인 중이질환의 비정상적인 회복과정에서 발생하는 비활성의 대사산물로 정도와 분포에서 매우 다양한 양상을 보인다.¹⁾ 환기관 삽입후 발생하는 고실경화증의 병인 및 원인으로는 고막상피내 출혈, 이물반응, 고실내 저류액 흡인에 의한 외상, 중이내 감염 등 많은 가설 등이 제기되어 왔으나 원인 인자 및 발생 기전, 청력에 미치는 영향 등에 관해서는 명확히 확립되어 있지 않다.¹⁾⁶⁾⁷⁾

이에 저자는 한양대학병원 이비인후과에서 삼출성 중이염으로 환기관 삽입술을 시행받은 환자에서 3년이상의 추적관찰을 통해 이경검사와 의무 기록지 분석, 청력 검사 등을 시행하여 술전 소견과 비교해서 이중 고실경화증이 발생하였던 환자들을 대상으로 환기관 삽입 후 발생하는 고실경화증의 발생율 및 원인가설, 고실경화증 정도에 따른 청력에 미치는 영향과 이의 발생을 최소화 할 수 있는 예방대책에 대하여 알아보고자 하였다. 

재료 및 방법 

재  료

1990년 1월부터 1996년 5월까지 한양대학병원 이비인후과학 교실에서 삼출성 중이염으로 진단받고 환기관 삽입술을 시행받은 후 최소 3년 이상 외래추적 관찰이 가능했던 190명(306귀)을 검사하여 이중 고실경화증이 발생한 96명(136귀)을 대상으로 하였다.

방  법

대상환자 모두 의무 기록지, 분석을 통해 술전의 고막 소견, 고막운동성 검사 및 순음청력 검사소견 및 수술시의 중이 저류액 양상을 분석하였다. 술전 이경검사상 고실경화증이 없었으며, 술후 최소 3년 이상 외래 추적 관찰이 가능했던 환자를 대상으로 외래 방문시 이경 검사와 고막운동성 검사 및 협조가 가능한 경우에 순음청력 검사를 시행하였다. 이경검사를 통하여 환기관의 탈출유무를 확인하고, 환기관의 탈출이 확인된 바로 전의 외래 방문시점을 확인하여 환기관의 유치기간으로 정하였다. 전예에서 환기관은 고막의 전하방에 삽입하였으며, 침착물의 발생부위를 후하방, 전하방, 전상방, 후상방으로 나누어 기록하였다. 그리고 중이 저류액과 침착물의 발생과의 관계를 분석하였다.

고막운동성 검사는 GSI 33 middle ear analyser를 사용하였으며 A형(정상 압력 및 순응도), As형(정상 압력 및 0.25 이하의 순응도), B형(비순응도의 편평형), C형(-150 mmHg이하의 음압, 정상 순응도)으로 분류하였다. 순음 청력검사는 GSI 16 audiometer를 사용하였으며 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz에서의 청력 역치를 측정하였다. 고실경화증이 청력에 미치는 영향을 알아보기 위해 양측에 환기관을 삽입한 후 일측에서만 침착물이 관찰된 42명의 환자를 대상으로 이경검사상 침착부위와 두께에 따라 침착물이 전체 고막면적의 25%이하일때를 경도(Fig. 1)로, 25-75%를 중등도(Fig. 2)로, 그리고 75%이상일때를 고도(Fig. 3)로 분류하여 이를 정상측 고막 및 술전의 검사소견과 비교하여 술후 청력변화를 측정하였다.

결     과

성별과 연령 및 발생율

고실경화증은 대상환자 190명(306귀)중 96명(136귀)에서 발생하여 42.5%의 발생율을 보였으며, 연령분포는 3세에서 65세로 평균연령은 8.2세였고, 남자가 52명, 여자가 44명으로 1.2:1의 비율을 보였다. 환기관을 삽입한 선천성 구순 및 구개열 환자 23명(42귀)중 13명(26귀)에서 발생하여 61.9%의 발생율을 보였으며 선천성 구순 및 구개열을 제외한 환자에서는 167명(264귀)중 83명(110귀)에서 발생하여 41.7%의 발생률을 보였다.

환기관 종류와 유치기간 및 침착물 발생빈도

환기관 종류에 따른 발생빈도는 Paparella II형의 환기관 사용시 12귀중 8귀에서 침착물이 발생하여 66%의 발생률을 보였고, Paparella I형 사용시 294귀중 128귀에서 발생하여 44%의 발생율을 보였다(P-value<0.01).

환기관 유치기간은 3개월 미만인 경우에는 15%에서 발생하였으나 유치기간이 2년 이상인 경우에는 86%에서 침착물이 발생하여 환기관 유치기간이 길수록 고실경화증의 발생률이 높은 것으로 나타났다(Table 1).

침착물의 위치별 분포

단순발생부위는 후하방, 전하방, 후상방, 전상방의 순이었으며 복합적으로 발생한 경우는 전하방과 후하방에 가장 많았으며, 막의 전방, 막의 후방순이었다(Table 2). 그리고 고막 전체에 고실경화증이 발생한 10귀 중 8귀에서 2회 이상의 환기관 삽입 경력이 있었다. 일측에서만 고실경화증이 발생한 환자 42명(42귀)을 침착물의 발생부위와 면적에 따라 분류하면 경도는 18명, 중등도는 17명, 고도는 7명이었다.

중이내 저류액 성상과 침착물의 발생 빈도

중이내 저류액의 종류는 장액성인 경우 103예(34%), 점액성인 경우 184예(61%), 저류액이 없던 경우가 15예(5%)였다. 장액성인 경우 30%에서 그리고 점액성인 경우 63%에서 침착물이 발생하여 두 군 사이의 중이 저류액의 점도와 침착물의 발생빈도와는 통계적으로 유의한 관계가 있었다(P<0.012).

단순 고막절개와 환기관 삽입 시 침착물의 발생빈도

환기관을 삽입한 군에서는 42.5%에서 침착물이 발생하였으나, 단순고막절개만을 시행한 28귀에서는 단지 4귀에서만 침착물이 발생하여 14.3%의 발생율을 보여, 단순 절개보다는 환기관 삽입이 고실경화증을 유발하는데 통계적으로 의의가 있었다(P-value<0.024).

고막운동성검사 소견

침착물이 관찰된 136귀중 환기관이 탈출된 88귀의 고막운동성검사상 A형이 36귀(41%), As형이 19귀(22%), C형이 26귀(30%), B형이 7귀(8%)의 빈도를 보였고(Table 3), 양측에 환기관을 삽입한 후 일측에서만 침착물이 관찰된 42명의 환자중 환기관이 탈출된 36명의 고막운동성 검사 상 As형이 침착물이 있는 군에서 의미있게 증가된 소견을 보여 고실경화증이 고막운동성에 영향을 미치는 인자로 간주할 수 있었다(Table 4).

순음 청력 검사 소견

양측에 환기관을 삽입한 후 일측에서만 침착물이 관찰된 42명의 환자를 대상으로 고실경화증의 정도를 경도, 중등도, 고도로 나누어 정상고막 및 술전과 술후의 청력의 변화를 측정한 결과, 고실경화증이 경도와 중등도군에서 청력에 거의 변화를 끼치지 않으나, 고도군에서 통계적으로 의미있는 변화를 보여, 일반적으로 고막의 고실경화증이 청력에는 거의 영향을 미치지 않는다고 알려져 있으나 정도가 심할 때에는 청력 소실을 가져올 수 있음을 알 수 있었다(Table 5). 

고     찰

박¹⁾과 Maw²⁾에 의하면 고실경화증은 주로 고막점막의 고유층에 교원질이 국소 침착되어 형성되는 비활성의 대사산물로 조작을 가하지 않은 고막의 고실경화증의 발생률은 3%이하이며, 환기관 삽입 후 고실경화증은 6주 후에는 4.5%, 6개월 후에는 31.3%, 2년 후에는 40%, 5년 후에는 48.6%에서 발생하고, 약 5년후에는 25~50%에서 발생한다고 하였으며 본 연구에서도 평균 42.5%에서 고실경화증이 발생하였으며, 정상인 군에서는 41.7% 그리고 선천성 구개순, 구개열 환자에서는 61.9%에서 발생하여 높은 빈도를 보였으나 이것은 질병 자체와 관련되었다기보다는 환기관의 반복 삽입한 경우가 많고 Paparella II형의 환기관을 사용한 경우가 많았기 때문이라고 생각된다. 고실경화증의 병인에 관해서는 삽입된 환기관 자체에 대한 이물반응, 환기관 삽입시의 기계적인 힘에 의한 점막 고유층의 파열, 중이 저류액의 흡인, 환기관의 무게의 따르는 고막 전환력의 변화, 환기관 삽입에 따르는 고막운동성 감소에 의한 점막치유지연, 출혈에 의한 혈액성분 침착등의 많은 가설이 제기되고 있지만 아직 정확한 생성기전은 밝혀져 있지 않다.⁸⁾ 고실경화증은 일단 발생하면 시간이 지나도 치유되거나 개선되지 않으며 평균 3년 후에 안정화되는 것으로 알려져 있다.²⁾ Parker등³⁾은 전하방에 환기관 삽입 후 후하방, 전하방, 전상방, 후상방의 순으로 발생한다고 하여 고막절개부위와 고실경화증의 발생부위는 일치하지 않는다고 하였으며 Lesser등⁴⁾은 고막의 전, 후방부에 전환력이 많이 걸려서 변연부 보다는 중심부에 많이 발생한다고 하였고, Tos와 Stangerup⁵⁾는 고실경화증의 발생이 성별, 연령, 급성중이염의 빈도와는 상관없다고 하였다. 본 연구에서는 후하방 및 전후하방을 잇는 복합부위에도 많이 발생하여 고막절개부위와 일치하지 않음을 알 수 있었다. 그러나 고실경화증이 고막절개부위인 전하방에서 대부분 발생하지 않고 후하방에서 발생하는 것은 흥미로운 일이며, 이에 대한 이유는 명확하지 않으나 여러 가설들이 제기되고 있다. Slack등⁶⁾에 의하면 고막절개나 환기관의 질량 효과가 고막의 미세구조에 영향을 주어 이것이 고막의 혈류의 방향을 변화시키거나, 출혈에 의해 발생한 자유혈색소가 고막에 자극을 주어 고실경화증이 발생한다고 하였다. 

고실경화증의 빈도는 Pichichero등⁷⁾에 의하면 중이 저류액의 양상과 밀접한 관계가 있으며 중이 저류액이 점액성일 때에는 혈관성이 풍부하여 환기관 삽입시 출혈량이 많아 빈도가 증가한다고 하였으며 본 연구에서도 점액성일 때 고실경화증의 발생이 증가하였다. Hampal등¹³⁾은 116명의 환기관을 삽입한 소아에 대한 전향적인 연구에서, 소형의 Shah grommet을 삽입한 군이 Shah grommet을 삽입한 군보다 환기관의 탈출 및 삼출성 중이염의 재발률은 높았으나 고실경화증의 발생은 월등히 적었다고 하였으며, 또한 Dingle등⁸⁾에 의하면 무게와 크기가 적은 환기관 사용시 고실경화증의 발생이 감소한다고 하였으며 본 연구에서도 Paparella I형의 환기관 사용시 44%에서 그리고 Paparella II형 사용시 66%의 발생율을 보였다. Slack등⁶⁾은 환기관의 유치기간이 길수록, 그리고 시간이 지날수록 고실경화증의 발생이 증가한다고 보고하였으며 본 연구에서도 환기관의 유치 기간이 2년 이상일 때 86%의 발생률을 보였다. 고막 전체에 고실경화증이 발생한 10귀 중 7귀에서 2회 이상의 환기관 삽입병력이 있어 환기관 삽입 횟수와 고실경화증의 발생과는 밀접한 관련이 있으리라 사료되며 Riley등⁹⁾은 환기관 삽입 횟수가 많아질수록 경화편의 크기가 증가한다고 하였다. Tos와 Stangerup¹⁰⁾에 의하면 146명에 대한 2~3년 추적결과 환기관 삽입군에서는 59%, 고막절개군에서는 13%의 발생율을 보였다고 하였으며, 본 연구에서 고막절개만을 시행한 군에서는 17.8%에서 고실경화증이 발생하여 고실경화증의 병인에는 환기관의 기계적인 요소가 작용하리라 생각된다.

고실경화증이 대개 적은 경화편이어서 청력에는 거의 영향이 없으며, Tos와 Stangerup¹⁰⁾은 고실경화증이 청력에 미치는 전향적인 연구에서 고실경화증에 의한 청력소실은 0.5dB 이내로 무시할 만 하다고 하였으나, 고실경화증의 심한 정도를 고려하여 연구한 문헌이 없으며 본 연구에서는 고실경화증의 정도가 심할 때에는 청력소실을 가져올 수 있는 것으로 나타났다. 고막운동성검사에서는 고실경화증 군에서 As형이 높게 나타나 고막의 경직성에 영향을 주는 것으로 사료되나 이에 관한 보고는 되어 있지 않다. Youngs등¹⁴⁾은 환기관 삽입시 중이저류액 흡인자체가 별 의미가 없다고 하였고, Mcrae등¹¹⁾은 환기관 삽입 전의 중이 저류액 흡인이 고실경화증의 한 요인이라고 하였으나, 실제로는 수술시 중이저류액을 흡인하는 경우가 대부분이므로 흡인시 흡인기의 첨부가 고막에 최소한의 기계적인 외상이 가도록 하는 것이 중요하다고 사료된다. Dawes등¹²⁾은 중이 저류액 흡인 자체는 고실경화증의 병인과는 관련이 없으며, 술 중 출혈과 관계가 있다고 하였다. Parker등3)에 의하면 환기관 삽입시의 혈액이나 혈액의 대사산물이 환기관의 질량효과와 상승적으로 작용하여 고실경화증의 형성에 자극제 역할을 하며, 상피 내 출혈이 환기관을 더욱 오래 유치시켜 장기간에 걸쳐 고막에 나쁜 영향을 미친다고 하였다. Lesser등⁴⁾은 고실경화증은 고실륜과 고막제 사이의 전후방에서 호발하며 이 지역은 환기관이 고막에 미치는 전환력이 최대가 되는 지점으로, 이 힘이 고막의 고유층의 섬유질을 유지하는 구조에 영향을 주어 발생한다고 하였으며, 결과적으로 가볍고 작은 환기관 삽입이 고실경화증의 발생을 줄일 수 있다고 하였다. 이외에도 Tos와 Stangerup¹⁰⁾에 의하면 중이내의 염증반응이나 이물질반응이 고실경화증의 원인과 관련이 있으며, 생체 적응도가 높은 환기관의 사용이 고실경화증의 발생을 줄일 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 앞에서 제기되었던 어느 한 가지만의 가설로는 이상의 결과를 설명하기에 부족하며, 술중 저류액을 대부분 흡인하였고 술중 출혈에 대한 분석은 불가능하여 여러 가설들중 다른 연구와 마찬가지로 절개부위인 전하방이 아니라 후하방, 전하방의 순으로 발생한 점, 그리고 작은 크기의 환기관 삽입시 발생률이 낮아진 점등을 고려하면 발생기전에는 환기관의 이물반응이나 질량효과, 전환력에 의한 고막손상등이 중요한 작용을 하리라 사료된다.

결     론

저자는 190명(302귀)의 삼출성 중이염 환자에서 환기관 삽입 후 발생된 고실경화증의 발생 요인을 분석한 결과 환기관 삽입술 후 발생하는 고실경화증은 근본적으로는 피할 수 없는 합병증이나, 고막 절개 후 중이 저류액 흡인시 최소한의 기계적 자극과, 크기와 무게가 적으며 생체적응도가 높은 환기관을 사용하고, 고막 절개시 출혈을 최소화함으로써 고실경화증의 발생을 줄이고 청력소실을 예방할 수 있으리라 생각된다.

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