교신저자：이창호, 463-712 경기도 성남시 분당구 야탑동 351번지  포천중문의과대학교 분당차병원 이비인후과학교실
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서     론

   최근 Koopmann 등은 레이저 고막 절개술에 대한 최초의 무작위 대조 연구(randomized trial)를 시행하였으며, 레이저 고막 절개술은 환기관 삽입술을 대체할 수 없다고 하였다.¹⁾²⁾ 레이저 고막 절개술 후 6개월 추적 관찰시 평균 성공률은 40%정도로서 치료 효율(efficacy)은 환기관 삽입술의 절반에 불과하다.¹⁾ 레이저 고막 절개술의 성공률이 80%정도까지 높게 보고되는 것은 비무작위, 비대조군 연구에 의한 선택 오류(selection bias) 또는 아데노이드 절제술의 이월효과(carry-over effect)를 잘못 해석한 것에 기인한다. 즉, 레이저 고막 절개술은 국소마취 하 협조율이 높지만 치료 효율이 낮고, 국소마취 하 환기관 삽입술은 치료 효율이 높지만 협조율이 낮아 두 치료 방법 각각은 전신마취를 피할 수 있는 확률이 높지 않다. 따라서 레이저 고막 절개술과 동반된 환기관 삽입술이 더 각광을 받을 것이며, 이미 보호자에게 높은 만족감을 주며 전신마취를 피하는데 더욱 효과적이라고 보고된 바 있다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 그러나 이들의 연구는 이미 국소마취 하 레이저 고막 절개술을 통해 환기관을 삽입한 환자들의 만족도에 대한 후향적 연구였기 때문에 어떻게 대상자들을 선택하고, 전신마취를 얼마나 피할 수 있는지 알 수 없는 한계가 있었다. 레이저 고막 절개술과 동반된 환기관 삽입이 어느 정도 국소마취 하 협조를 도울 것이며, 실제 상승된 효율을 가져올 것인지 파악하기 위해서는 전향적 연구가 필요하다. 우리는 수술적 처치가 필요한 모든 양측 삼출성 중이염 어린 환자들을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 점이마취 하에 레이저 고막 절개술을 시행한 후, 어린 환자의 협조도에 따라 환기관 삽입술을 시행하였다.
   저자들은 이 연구를 통하여 국소마취 하에 레이저 고막 절개술과 동반된 환기관 삽입술이 레이저 고막 절개술의 낮은 효과를 보강한다면 실제 어느 정도의 치료 효율 증대를 가져오는지 알아보고, 또한 이러한 접근을 통하여 전신마취를 피할 수 있는 비율을 구함으로써, 양측 삼출성 중이염의 초기 치료로 사용할 때 임상적 문제점이 없는지 파악하고자 하였다. 

대상 및 방법

환자 선택 
   본 연구는 2003년 1월부터 2003년 12월까지 본원에 내원한 2세에서 10세까지 모든 삼출성 중이염 어린 환자들 중 양측 삼출성 중이염을 가진 어린 환자들을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 이들은 3개월 이상의 약물 치료나 관찰에 반응하지 않는 지속적인 삼출성 중이염을 가진 어린 환자들로서 전신마취 하 환기관 삽입술의 적응증이 되었다. 수술 전 약물 치료는 다양한 기간의 항생제 및 알레르기성 비염을 보이는 어린 환자들의 알레르기 치료였다. 수술 전 검사로서, 알레르기가 의심되거나 편도 및 아데노이드 비대를 가진 어린 환자들은 알레르기 혈액 검사(MAST^®), 부비동 방사선 촬영을 시행하였다. 고막 운동성 계측을 모든 어린 환자에게 수술 전 검사로 시행하였으며, 순음청력검사는 수행 가능한 모든 어린 환자에서 수술 전후 시행하였다. 수술 전 어린 환자의 보호자에게 어린 환자가 협조할 경우에 레이저 고막 절개술을 통한 환기관 삽입을 시행할 것이며, 협조가 안 되어 레이저 고막 절개술만 시행할 경우 재발율이 높으며 전신마취로 재수술이 필요할 수도 있다고 설명하고 수술 동의서를 작성하였다.

시술 방법 
   어린 환자를 앉힌 자세에서 현미경으로 고막을 관찰하면서 10% lidocaine hydrochloride(Xylocaine^®, Astra)으로 점이마취 후 외래 수술실에서 침대에 어린 환자를 눕히고 머리를 시술 귀의 반대 방향으로 돌린 자세에서 실시하였다. 점이 마취액을 15~30분 후에 흡입하였고, 흡입기 끝으로 고막을 촉진하여 마취 정도를 확인하였으며 국소마취 주사는 사용하지 않았다. 레이저 고막 절개창은 Sharplan CO₂ laser with Acuspot^® 710 Microslad(microscope laser adapter device, ESC/Sharplan, Israel)을 사용하였으며, 출력은 10~20 w, pulse duration은 0.1~0.15초, defocus 5~10 단위였다. 계획된 고막 절개의 크기는 고막 두께와 추정되는 삼출액의 양에 따라 직경 1.5~2.5 mm였다. 생성된 고막 절개창을 통하여 중이 삼출액을 흡입하였으며, 이 때 흡입기 끝이 고막 및 절개창 변연에 직접 닿지 않도록 주의를 기울였다. 레이저 고막 절개술을 하는 동안 어린 환자의 협조 정도를 A, B, C, F로 등급을 정하였다(Table 1). 어린 환자가 국소마취 하에 양측 레이저 고막 절개술을 통한 환기관을 삽입한 경우 협조도 A등급, 일측 레이저 환기관 삽입 성공 후 반대편은 레이저 고막 절개술만 시행한 경우 협조도 B등급, 양측 모두 레이저 고막 절개술을 이용한 환기관 삽입이 실패하고 레이저 고막 절개술만 시행한 경우 협조도 C등급, 양측 모두 레이저 고막 절개술조차도 시행하지 못한 경우 협조도 F등급으로 정하였다. 점이마취 하에 어떠한 시술도 시행하지 못한 협조도 등급 F인 어린 환자들은 모두 전신마취 하에 환기관 삽입술을 시행하였다. 수술 후에는 3~5일간 항생제를 복용하게 하였으며, 점이 항생제는 수술 후 이루가 지속될 경우에만 사용하였다. 

재발에 대한 추적 및 치료 
   레이저 고막 절개술만을 시행한 어린 환자는 1개월마다, 레이저 고막 절개술을 이용한 환기관 삽입술을 시행한 어린 환자는 2개월마다 추적 관찰하였다. 삼출액의 재발 여부를 현미경 하에 관찰하였고 재발 시기를 기록하였다. 1년간 추적 관찰 중 소실된 경우에는 전화 통화를 통하여 재발 여부를 확인하였다. 레이저 고막 절개술의 성공은 추가적 수술 또는 약물 치료 없이 삼출액이 소멸한 경우와, 삼출액의 재발 소견이 보였으나 추적 관찰만으로 소멸된 경우로 정의하였다. 재발 후의 치료는 1) 국소마취 하 시술을 재시도하거나 2) 전신마취 하 환기관 삽입술을 시행하였다. 재발 후 치료 방법은 초기 시술 시의 어린 환자의 협조도를 고려하여 보호자와 상의하여 결정하였다. 협조가 잘 되는 어린 환자에서 한쪽 귀만 재발한 경우 국소마취 하의 재시술을 선호하였으며, 3개월이내 빨리 재발하거나, 편도 및 아데노이드 비대를 동반한 경우 전신마취를 선호하였다. 전체적인 치료 성공은 1년간 국소마취 수술로만 삼출성 중이염을 치료하여 전신마취를 피한 경우로 정의하였다.

결     과 

   85명의 양측 중이염 어린 환자 중 6명은 레이저 고막 절개술 시에 삼출액이 관찰되지 않아 연구에서 제외하였으며, 삼출액이 확인된 양측 중이염을 가진 79명의 어린 환자(158 귀)의 결과를 분석하였다. 평균 나이는 52.5±21.7(SD)개월이었다. 수술 전 검사에서 22명의 어린 환자가 편도 및 아데노이드 비대, 11명의 어린 환자가 MAST^®상 알레르기성 비염으로 확인되었다. 수술 전 순음청력검사는 47명의 어린 환자에서 가능하였으며 평균 32 dB HL이었다. 수술 전 임피던스 검사상 130귀에서 B형, 28귀에서 C형이었다.
   시행된 수술적 처치와 추적 관찰 결과를 연령 및 협조 등급에 따라 정리하였다(Table 2 and 3). 79명의 어린 환자 중 어떠한 시술도 시행하지 못한 협조도 F등급의 10명의 어린 환자는 모두 전신마취 하 환기관 삽입술을 시행하였다. 나머지 69명의 어린 환자에서 양측 레이저 고막 절개술이 시행 가능하였으며, 따라서 양측 레이저 고막 절개술에의 협조율은 87%(69/79)였다. 레이저 고막 절개술에의 협조율은 연령에 따라 증가하였다(Table 2). 3세 이상에서 80%이상이었고 4세 이상이면 90%이상의 협조율을 보였다. 레이저 고막 절개술 후 중이의 삼출액을 흡입하고 환기관 삽입을 시도하였다. 레이저 고막 절개창을 만든 후 삼출액 흡입에서 환기관 삽입까지 소요 시간은 5분 이내였다. 보통 한번이나 두번 정도의 레이저 고막 절개로 재빨리 삼출액을 흡입하고 장력 없이 환기관을 삽입하기에 충분하였다. 그러나 고막 비후 등으로 두꺼워진 고막은 세번에서 다섯번 정도의 레이저 절개가 필요하였다. 레이저 고막 절개술 후 삼출액을 관찰한 결과 총 79명(158귀) 중 점액성 118귀, 장액성 25귀, 농성 10귀였으며, 고막의 특수 소견으로 고막 비후 9귀, 위축성 고막 4귀가 있었다. 22명의 어린 환자에서 일측 귀의 환기관 삽입, 36명의 어린 환자에서 양측 귀의 환기관 삽입이 가능하였다. 따라서 양측 환기관 삽입술에의 협조율은 45%(36/79)였다. 레이저 고막 절개술을 통한 양측 환기관 삽입술에의 협조율은 레이저 고막 절개술에 비해 낮은 협조율을 보여주었다(Table 2). 국소마취 하에 레이저 고막 절개술을 통한 환기관 삽입술은 3세 이하에서는 시행하기 어려워 12%(2/10)에서만 환기관 삽입이 가능하였다. 따라서 이 연령에서는 보통 레이저 고막 절개술로 치료하였다.
   수술 후 1주후 시행한 순음청력검사의 평균치는 환기관 삽입을 동반한 레이저 고막 절개술 그룹에서는 15 dB HL, 환기관 삽입 없이 레이저 고막 절개술만 시행한 그룹에서는 13dB HL이었다. 모든 예에서 레이저 고막 절개 후 감각신경성난청을 포함한 특별한 합병증은 발견되지 않았다. 모든 레이저 고막 절개창은 잔여 고막 천공 없이 치유되었다. 레이저 고막 절개창의 평균 폐쇄 시간은 2.2±1.2주였다.
   재발시 어린 환자의 협조도를 고려하여 국소마취 하 시술을 재시도하거나 전신마취 하 환기관 삽입술을 시행하였으며 그 결과는 Table 3에 요약하였다. 협조 등급 A인 36명 중에서는 1명이 재발하여 전신마취가 시행되었다. 협조 등급 B인 22명 중, 7명이 레이저 고막 절개술 폐쇄 후 재발을 보여 6명은 다시 국소마취 하 재수술을 시행하였고 나머지 1명은 전신마취가 시행되었다. 적어도 한쪽 귀에 환기관 삽입을 시행한 협조 등급 A, B의 58명의 어린 환자 중 2명에서만 전신마취가 시행되었다. 이와 같이, 적어도 일측이라도 환기관 삽입술을 시행한 경우는 3%(2/58)에서만 전신마취가 필요하였다. 어린 환자의 비협조로 환기관 삽입을 못하고 양측 레이저 고막 절개술을 시행한 협조 등급 C인 11명의 어린 환자들 중에 재발한 4명에서 전신마취가 시행되어, 양측 레이저 고막 절개술은 64%(7/11)의 효율을 보여 주었다.
   전체 환자군의 치료 성적을 보면, 최초 79명 중 16명에서 전신마취가 시행되어 전신마취의 비율은 20%로 치료 성적은 80%였다. 조건부 치료 성적, 즉 치료 효율을 보면, 양측 레이저 고막 절개술에 협조적이면(A+B+C), 전신마취의 비율은 9%(6/69)였으므로 치료 성적은 91%였다. 협조도가 좀 더 높아서 일측이라도 환기관 삽입이 이루어지면(A+B), 전신마취의 비율은 3%(2/58)였으므로 치료 성적은 97%였다. 협조 등급 F인 10명의 어린 환자를 제외하고 양측 레이저 고막 절개술에 협조적인 어린 환자 69명(A+B+C) 중 6명에서 전신마취가 시행되었다. 따라서 협조 등급 F를 제외한 군에서 본 시술의 치료 효율은 91%(63/69)로서 양측 레이저 고막 절개술의 치료 효율 64%에 비하여 27%의 치료 효율의 증대를 볼 수 있었다. 

고     찰 

   우리는 지난 보고에서 레이저 고막 절개 하에 환기관 삽입은 국소마취 하에 매우 안전하며 칼 고막 절개술(knife myringotomy)에 비하여 시간이 덜 걸린다는 것을 확인하였다.⁶⁾ 칼 고막 절개술 시행시, 어린 환자의 움직임이 있을 경우 외이도와 이소골에 기계적 손상을 줄 수 있으므로 위험하다.⁷⁾ 그러나 레이저 고막 절개술은 어린 환자가 조금 움직여도 시행할 수 있으며 레이저 고막 절개연은 출혈이 적고 상당히 큰 둥근 절개창은 삼출액의 빠른 제거 후 환기관 삽입을 용이하게 한다.⁵⁾⁸⁾ 환기관 삽입이 중이염의 표준 치료로 받아들여지고 있는 현실에서 레이저 고막 절개술이 효율이 낮아 환기관 삽입술을 대체할 수 없다면 국소마취 하 레이저 고막 절개술을 이용한 환기관 삽입술을 망설일 이유가 없다. 
   우리의 수술 방법은 레이저 고막 절개술 후에 자세의 변화 없이 환기관 삽입을 시도한다는 점에서 Siegel 및 Chandra⁴⁾의 것과 다르다. 이런 목적 때문에 환기관 삽입을 위해 자세 변화가 필요한 OtoLAM 대신 Microslad system을 사용하였다. 우리의 수술방법은 강압적 보조 장구 대신 부모가 어린 환자를 잡게 하고 시술한 점에서 Brodsky 등³⁾의 연구와 다르다. 우리의 프로토콜은 환기관 삽입과 레이저 고막 절개술을 결합시켜 레이저 고막 절개술의 낮은 효율을 극복하였을 뿐 아니라 유연성을 낮추지 않았다.
   전신마취와는 달리 국소마취의 시술에서“치료 성적(treatment success)=협조율(cooperation)×치료 효율(efficacy)”로 구할 수 있다. 협조율은 시술시 어린 환자의 협조 정도를 나타내고, 치료 효율은 협조가 가능한 어린 환자에서 치료 성공(본 연구에서는 전신마취를 피함)의 비율을 의미한다. 양측 중이염 어린 환자에서 본 접근법의 협조율은 양측 레이저 시술의 협조율과 같으므로 87%이다. 양측 레이저 고막 절개술의 치료 효율은 문헌상 40%이지만,¹⁾ 본 연구에서 협조도 C인 환자군의 치료 효율을 64%(7/11)로 간주한다고 하여도, 양측 레이저 고막 절개술의 치료 성적은 55.7%(87×64%)라고 계산할 수 있다. 이렇게 낮은 치료 성적은 레이저 고막 절개술의 협조도가 높지만 치료 효율이 낮은 것에 기인하는 것으로, 국소마취 수술을 권장하기에는 부족하다. 한편 양측 환기관 삽입의 경우 본 연구에서는 국소마취 하 환기관 삽입을 치료 성공으로 보았기 때문에 100%의 치료 효율을 보인다고 할 수 있으나, 레이저 고막 절개술과는 달리 협조율이 45%에 불과했다. 따라서 국소마취 하 양측 환기관 삽입술을 레이저 고막 절개술과 결합하지 않고 시도한 경우 최종 치료 성적은 45%로서, 이 또한 국소마취 수술을 권장하기에는 부족하다. 임상적으로 칼 고막 절개술을 사용한 환기관 삽입을 전신마취 하에 시도하는 것이 합당한 이유는, 칼 고막절개술은 레이저보다 협조도가 더욱 떨어지기 때문이다. 그러나 어린 환자의 협조도에 따라 레이저 고막 절개술에 한쪽 귀에라도 환기관 삽입술을 유연하게 추가하는 방법을 선택한 결과 레이저 고막 절개술의 87%의 협조율을 유지하면서 91%의 치료 효율을 얻을 수 있어, 치료 성적은 80%(87×91%)였다. 본 전향적 연구의 최초 환자군 중 80%에서 전신마취를 피할 수 있었으므로, 저자는 소아 삼출성 중이염의 최초 치료로서 본 접근법을 사용하고 있다. 
   그러나 24개월 이하의 어린 환자에서는 수술 침대에 눕히는 것에도 협조되지 않아 강하게 잡지 않고서는 환기관 삽입이 어려웠다. 이 연령에서는 극소수의 어린 환자들에서 환기관 삽입이 가능함을 경험한 바 있지만, 환기관 삽입 시도보다는 전신마취 하 환기관 삽입이나 OtoLAM을 사용한 레이저 고막 절개술을 시도하는 것이 임상적으로 더 유용하리라 생각된다. 24~36개월의 어린 환자군은 환기관 삽입술의 기회가 매우 낮았지만 가능한 경우가 있으며, 67%에서 전신마취를 피할 수 있었으므로 본 접근법을 시도할 수 있었다. 36개월 이상의 어린 환자군은 본 접근법을 안정적으로 임상에 적용할 수 있었다. 
   어린 환자의 연령과 협조 정도는 동전의 양면과 같지만, 전신마취를 피하여 국소마취 하에 시술하는데 있어 고려할 사항으로는 다소 차이가 있다. 어린 환자의 협조 정도를 결정하는 것은 레이저 고막 절개술 이후에만 가능하며 때로 나이와 반드시 일치하지는 않는다. 그러므로 우리는 레이저 고막 절개술을 하는 동안 협조 정도를 Table 1과 같이 평가하였다. 어린 환자의 협조 정도에 따라 환기관 삽입 여부가 결정되어, 적어도 한쪽 귀에 환기관 삽입이 가능한 협조 등급 A 또는 B일 경우 전신마취가 거의 필요하지 않았다. 레이저 고막 절개술은 절개창이 폐쇄되어 재발될 때까지 시간을 벌 수 있으며, 재발하더라도 국소마취 하 재수술은 쉽게 동의를 얻을 수 있었기 때문이다. 협조도 C등급의 어린 환자들은 재발 시 전신마취를 하였으며, 협조도 F등급을 받은 어린 환자들은 연령에 상관없이 모두 전신마취 하 환기관 삽입술을 시행하였다. 

결     론

   양측 중이염에서도 레이저 고막 절개술은 87%의 협조율을 보이며, 환기관 삽입술을 협조가 가능한 소아에서 추가 시행함으로써 91%의 치료 효율을 얻을 수 있었다. 국소마취 하 치료 성적은 80%로서, 20%의 어린 환자에서만 전신마취가 필요하였다. 레이저 고막 절개술과 환기관 삽입술을 유연성있게 조합함으로써 레이저 고막 절개술 단독 치료보다는 효율을 높이고, 환기관 삽입술 단독 치료보다는 협조도를 높여 전신마취의 비율을 낮출 수 있었다. 따라서 점이마취 하 레이저 고막 절개술에 환기관 삽입술을 결합한 접근법을 중이염 어린 환자의 최초 치료법으로 사용할 수 있을 것이다. 

1. Koopman JP, Reuchlin AG, Kummer EE, Boumans LJ, Rijntjes E, Hoeve LJ, et al. Laser myringotomy versus ventilation tubes in children with otitis media with effusion: A Randomized trial. Laryngoscope 2004;114:844-9. 

2. Cotter CS, Kosko JR. Effectiveness of laser-assisted myringotomy for otitis media in children. Laryngoscope 2004;114:486-9.

3. Brodsky L, Brookhauser P, Chait D, Reilly J, Deutsch E, Cook S, et al. Office-based insertion of pressure equalization tubes: The role of laser-assisted tympanic membrane fenestration. Laryngoscope 1999;109:2009-14.

4. Siegel GJ, Chandra RK. Laser office ventilation of ears with insertion of tubes. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:60-6.

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6. Lee CH, Choo KB, Lee KI, Ro KY, Hong SC. Treatment outcome of laser tympanostomy with ventilation tube insertion under topical anesthesia. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47:714-8.

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