서     론

   청각, 시각, 후각 등의 감각은 구심성 정보가 한 신경을 경유하여 전달되는 것에 반하여, 미각은 양측의 고삭신경, 설인신경, 미주신경 등 여러 뇌신경에서 감지되는 구심성 정보의 복합적 상호작용에 의하여 미묘한 자극에 대한 정확한 감지가 가능하다.
   중이염 수술이나 두개저 종양 수술시 편측 고삭신경의 손상은 드물지 않게 발생하며, 이 경우 손상된 고삭신경을 통하여 기존에 감지되었던 미각신호가 제대로 전달되지 못하게 된다. Lee 등¹⁾은 수술 중 고삭신경 손상이 있던 환자 10명을 대상으로 여지 디스크를 이용한 국소검사(spatial taste test)를 하여 수술 후 생긴 미각 기능의 저하가 술 후 6개월 까지 회복되지 않았지만 이 환자들의 주관적인 미각장애는 거의 없었다고 하였다. 청신경 종양제거수술을 받은 환자 17명을 대상으로 한 연구²⁾에서도 국소검사에서는 역치의 변화가 있었지만 전체구강검사(whole mouth test)에서는 변화가 없었다고 하였다. 그 외에 동물실험에서 인공적으로 유발한 고삭신경의 손상이나,³⁾⁴⁾⁵⁾ 치과치료 과정에서 국소마취 후 미각장애나⁶⁾⁷⁾ 등이 보고되었는데, 환자들을 대상으로 한 연구에서는 대부분 미각변화를 설문조사 하거나, 혀의 각 부분의 감각 변화를 기록하는 주관적인 방법을 사용하였다.^2)6)7)8) 미각의 변화를 기술하는데 있어서 정량화된 미각자극의 역치를 측정하는 것이 좋은 방법이지만,⁹⁾¹⁰⁾ 미각손상의 정도를 평가하는데 역치측정을 이용한 연구는 드물며 미각역치가 중이수술시 고삭신경의 손상과 어떤 관련이 있는지에 대한 보고도 없었다.
   저자들은 중이수술 과정에서 발생한 고삭신경의 손상시, 각 미각자극(신맛, 짠맛, 단맛)에 대한 정량화된 미각역치의 변화를 손상이 없었던 환자와 비교하였으며 환자의 주관적인 증상과 함께 분석, 고찰하였다.

재료 및 방법

대상환자
   1997년 11월부터 1998년 3월까지 삼성서울병원 이비인후과에 만성 중이염으로 내원하여 중이수술을 시행한 환자 36명을 대상으로 하였다. 평균연령은 41.4세(15세~64세) 였으며, 성별은 남성 14명, 여성 22명이었다.
   과거력상 이과적 수술을 시행받은 병력이 없는 환자를 대상으로 하였고, 수술전 설문에서 주관적인 미각이나 후각의 이상을 호소하거나 과거 병력이 있었던 경우는 연구대상에서 제외하였다.

고삭신경 손상 정도의 분류

   의무기록을 후향적으로 참조하여 수술기록에 기술된 고삭신경 손상의 정도를 다음과 같이 분류하였다.

보전(Intact)

   현미경적으로 고삭신경의 손상이 전혀 없었고, 주변의 병변제거시 신경의 변형이 동반되지 않은 경우.

신장(Stretch)

   수술 과정에서 고삭신경이 흡입되거나 기구에 의하여 심하게 신장되어 변형된 소견을 보이나 연속성은 있는 경우

절단(Sacrificed)

   고삭신경이 절단되어 연속성이 소실된 경우

미각변화에 대한 추적관찰

   수술 전, 수술 후 1주, 1개월, 3개월 후 주관적 미각변화에 대한 설문과 각 미각자극에 대한 역치를 측정하여 변화양상을 관찰하였다. 술후 주관적으로 특별한 미각의 이상을 호소하지 않으면서 각각의 미각자극에 대한 역치의 변화가 없을 때에는 미각의 이상이 없다고 간주하여 더 이상의 추적검사는 생략하였다. 주관적인 설문에서의 미각이상을 호소하는 경우나 특정 미각자극에 대하여 역치의 이상이 계속 관찰되는 경우는 이후의 추적검사를 계속 시행하여 변화양상을 관찰하였다.

미각역치검사

   대상 환자에 대하여 수술 전, 수술 후 1주, 1개월, 3개월 후에 전체 구강의 미각역치(whole mouth taste threshold)를 측정하였다. 단맛(sucrose), 짠맛(NaCl), 신맛(citric acid) 세 종류의 자극에 대한 역치를 대상으로 하였다. 미각역치를 기술하는 방법은 CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center)의 역치측정법에 의거하여 각각의 미각측정용액을 희석하여 희석배수(dilution fold: Log scale)로써 역치를 기술하였다(Table 1).⁹⁾¹⁰⁾ 환자가 검사도중에 맛에 대해 적응하는 것을 최소화하기 위해 맛의 순서를 임의로 바꾸었고 한 용액을 검사한 후 증류수로 구강을 세척하였다.

미각이상에 대한 주관적 설문

   설문조사를 같이 시행하여 주관적인 미각증상을 조사하였다. 조사항목으로는 식욕의 변화, 미각감퇴 및 이상미각의 유무와 구체적 양상, 구내건조, 일상생활의 장애 등이었다.

통계 분석

   각각의 미각에서 보전군, 신장군, 절단군 간의 미각역치 변화의 차이를 관찰하기 위하여 repeated measurements of ANOVA를 이용하였다. 각 군에서 수술 후 기간에 따른 미각역치 변화를 분석하기 위하여 one-way ANOVA, paired t-test, 그리고 비모수검정인 Kruskal-Wallis test 등을 사용하였다. 통계 프로그램으로 SPSS for Windows(version 7.5)와 SAS for windows(version 6.12)를 이용하였다.

결   과

환자분포

   보전군이 14명, 절단군이 13명이었고 신장군이 9명이었다. 수술은 단순 유양돌기 절제술과 고실성형술을 같이 시행한 경우가 32명, 고실성형술만 시행한 경우 2명, 개방공동 유양돌기절제술은 2명이었다.

술후 고삭신경 손상양상에 따른 미각역치의 변화

   미각역치의 변화양상을 기술하는데 있어서 절대적인 미각역치만으로 기술할 때에는 수술 전 개인적인 역치의 차이가 크므로, 결과를 단순화하여 분석하기 위하여 수술전을 기준으로 0으로 정하고 각 기간에서의 미각역치의 변화량을 사용하였다.
   수술전, 수술후 1주, 1개월, 3개월까지 Citric acid, NaCl, Sucrose 등 각 자극에 대한 미각역치의 변화를 고삭신경의 손상정도(보전, 절단, 신장)에 따라 분석한 결과 세 종류의 미각자극 모두에서 미각역치의 변화량은 신경손상정도에 따른 유의한 차이를 보이지 않았다(repeated measurements of ANOVA, p>0.05)(Fig. 1). 세가지 미각을 대상으로 각 기간에서 세 군의 변화량을 비교해 보아도 유의한 차이가 발견되지 않았다(one-way ANOVA, p>0.05).
   환자군을 다시 나누어 고삭신경의 손상이 전혀 없는 군(보전군)과 신경손상이 있으므로 정상적 신경기능의 장애가 예상되는 군(절단군+신장군)의 두 군으로 재분류하여 미각자극에 대한 역치 변화의 차이를 비교하였다. 이렇게 분류한 두 군 간에도 역치의 변화량은 유의한 차이가 없었다(repeated measurements of ANOVA, p>0.05)(Fig. 2).

수술후 주관적인 미각변화 양상

   수술후 68%의 환자에서 주관적인 미각변화를 호소하였는데 미각의 변화는 주로 미각감퇴(13%), 이상미각(21%), 구내건조(42%) 등이었다. 이상미각으로는 고무줄 씹는 느낌, 모래씹는 기분, 찝찔한 느낌, 계속 신맛이 나는 느낌 등으로 표현하였다. 이러한 주관적 미각변화는 보전, 절단, 신장군 모두에서 비슷한 빈도로 관찰되었으며, 대부분의 주관적 미각변화는 술후 1주에 발생하여, 이후 점차 호전되는 양상을 보였다(Table 2). 주관적 미각변화와 미각역치의 변화 사이에 연관성은 없었다(paired t-test, p>0.05).

고     찰

   미각자극은 안면신경, 설인신경, 미주신경 등의 뇌신경에서 감지되는 미각자극의 복합적 관계를 통하여 정확히 전달된다. 안면신경에서 감지되는 부분은 고삭신경과 큰바위신경(greater superficial petrosal nerve)을 통하여 안면신경에서 구심성정보를 전달하는 부분인 nervus intermedius와 연결된다. 고삭신경은 설 전부 2/3에 있는 버섯유두와 실유두에서 받아들인 미각정보를 전달하고 큰바위신경은 구개로부터의 미각정보를 감지하는데 관여한다.
   만성중이염 환자에서 고삭신경의 구조는 신경상막의 비후이외의 미세구조의 변화는 없다고 하였으나¹¹⁾ 수술 전에 측정하였을 때 건측에 비해 환측의 미각기능은 떨어진다고 보고하고 있다.¹⁾
   본 연구에서는 국소미각검사가 아닌 전체 구강에서의 미각역치를 측정하였다. 그 이유는 실제 생활에서 미각을 감지하는 것은 전체 구강에서의 역치이고, 미각신경의 일부에서 손상이 있을 때 그 차이가 두드러지지는 않더라도 실제 미각의 변화를 가장 충실히 반영할 것으로 생각되었기 때문이다. 저자들이 본 연구의 결과를 예상할 때, 신경손상이 동반된 경우 보상기전이 존재하더라도 어느 정도의 미각역치의 상승은 손상직후에 관찰될 것이고 고삭신경은 동측 전부 2/3의 미각자극을 담당하므로, 역치변화는 특히 단맛에서 두드러질 것이라고 기대하였다. 연구의 결과 전체구강의 미각역치는 모든 단맛, 신맛, 짠맛 등 모든 미각자극에 대하여 고삭신경 손상 정도, 즉 보전, 신장, 절단군 간의 차이가 나타나지 않았다. 유의한 차이를 찾기 위하여 다른 분류로서 보전군과 손상군(신장+절단군)으로 나누어 비교하였다. 신장군은 수술소견상 고삭신경이 심하게 신장된 환자들로서, 3개월이내에 기능이 정상적으로 회복되기 어려울 것이므로 절단군과 같이 분류하여도 고삭신경 손상 유무를 적절히 반영할 것이라고 사료되었다. 그러나 이렇게 분석하여도 각 군간의 유의한 미각의 차이는 없었다. 한편, 각각의 기간에 따라서도 역치는 차이가 없는 것으로 나왔고, 주관적인 미각변화와도 별다른 관련성이 없었다.
   이러한 결과를 해석하기 위해서는 다음과 같은 두가지 요소를 고찰하여야 한다. 첫째, 미각역치 검사의 민감도 및 상황에 따른 주관적인 다양성을 고려해야 하고, 둘째, 고삭신경 손상 후에 관찰되는 여러 적응기전의 존재 가능성이다.
   우선, 미각역치 검사가 실제 미각을 얼마나 민감하게 반영하는지에 대해 생각해보면, 미각자극을 느낄 수 있는 자극 용액의 최소농도는 여러가지 요인에 의하여 영향을 받는다. 첫째, 실제로 감지되는 감각 강도는 개인의 여러가지 정신적, 생리적 요인에 의해서 영향을 받을 수 있다.⁹⁾ 둘째, 동등한 조건에서 미각역치가 측정되었다고 하더라도, 계속적으로 동일한 미각 역치를 검사하는 과정에서 적응현상(adaptation)이 생길 수 있다. 이는 점차로 대상 미각에 대한 감각을 잃어가는 현상인데, 적응이 생기는 것을 방지하기 위해서는 한 용액을 검사한 후 철저히 증류수로 구강을 세척하여야 한다.¹⁰⁾ 이러한 이유로 미각역치를 측정하는 과정은 검사시간도 오래 걸리고, 검사의 후반부로 갈수록 환자의 피로 및 주관적, 심리적 요소들이 개입할 수 있다.⁹⁾ 셋째, 미각에 대한 인식은 여러가지 다른 비미각적 자극(non-taste stimuli)에 의하여 영향을 받기 때문에 미각역치 만으로는 미각의 미묘한 변화를 반영하여 기술하기 어려운 것도 사실이다. 예를 들면 NaCl, HCl 등은 그 자체의 미각 외에도 약간의 쏘는 자극을 줘서 완전 미각상실이 된 경우에도 환자가 자극 정도를 인식하는 역치에는 변화가 없는 경우도 보고되어 있다.¹²⁾
   이러한 한계에도 불구하고 미각역치는 유용한 임상적인 정보를 제공하는 것은 물론이다. 본 연구에서는 각 환자에서 동일한 조건으로 검사를 시행하려고 노력하였으나, 역치를 측정할 때까지의 미각자극의 빈도, 수술 전후의 육체적, 정신적 상태 등을 완전히 동일하게 하는 데에는 한계가 있었다고 생각된다.
   한편, 편측에 고삭신경 신경 손상이 발생했다고 하더라도 실제로는 미각의 변화를 감지하지 못하는 경우에 대하여, 중추신경 수준에서 적응하여 신경손상을 보상하려는 기전이 밝혀져 있다. 이에 대한 설명으로는 첫째, 대부분의 손상에서 단순히 착미감각(taste phantom) 정도만 발생하고, 완전마비(total numbness)까지 발생하는 경우는 거의 없다는 점이다.⁹⁾ Bull 등은 중이수술 과정에서 고삭신경 손상이 생겼을 때 대부분의 환자에서 금속성, 쓴맛, 짠맛 등의 착미감각이나 구내건조 등이 발생했어도, 편측 전방부 2/3의 미각 자체가 변하는 경우는 국소미각검사에서 거의 관찰되지 않았다고 보고하였다.¹³⁾ 본 연구에서도 비슷한 결과를 보였는데 전체 구강의 역치는 유의하게 변하지 않았으나, 대부분의 환자에서 이상미각, 구내건조 등을 호소하였으며 미각역치와 이러한 이상미각 사이에 상관관계도 없었다. 이러한 결과에서 전체 구강 미각의 특성이 미묘하게 변화하여도 미각역치는 큰 변화가 없으며 실제로 맛을 느끼는 능력과 주관적인 감각에는 별 관계가 없다고 생각된다. 둘째, 정상적으로 감각을 느끼는 부위에서 손상이 있는 부위를 보상(compensate)하는 기전이 알려져 있다. 이는 억제기전해제(release of inhibition)의 결과라고 생각된다. Ostrom 등은 편측 고삭신경이 마취되었을 때, 반대측 미각은 오히려 증가한다고 보고한 바 있다.¹⁴⁾ Halpern 등도 생쥐를 이용한 동물실험에서 비슷한 결과를 보고하였다.¹⁵⁾ 즉, 일측 고삭신경은 반대측 미각감지를 오히려 억제하는 기전을 가지나, 신경의 손상이 있을 때 이러한 억제 기전도 수행되지 않아 반대측 미각의 민감도가 증가하게 된다. 고삭신경이 반대측에서 억제하는 미각은 주로 설인신경에서 감지되는 미각이며 중추신경 수준에서 이루어지는데, 이러한 능력이 미각이 시각, 청각 등의 다른 감각들과 구별되는 점이라 할 수 있다.²⁾ 따라서 고삭신경 손상이 있을 때 반대편 설인신경의 민감도 증가는 전체구강의 미각의 민감도를 유지하는데 기여하며, 이는 전체구강의 미각자극에 대한 민감도를 고삭신경 손상시에도 일정수준으로 유지하는데 기여하는 것으로 생각된다. 셋째, localization illusion은 환자가 부분적인 미각의 이상(taste hole)을 느끼는 것을 억제한다.⁹⁾ 이는 혀의 중앙부분에는 정상적으로 미각감지기가 없으나, 혀의 다른 부분에서 강한 자극이 감지될 때, 혀 중앙부에서도 이러한 자극을 느끼는 것처럼 반응하는 현상으로 이것도 중추적 보상기전의 일종이다. 이러한 기전이 일측성 고삭신경 손상시 역치 이상의 자극에 대하여 손상부위에서도 미각의 감소를 감지하지 못하는 이유가 될 수 있다.
   연구 결과에서 일측성 고삭신경의 손상에도 불구하고, 미각역치의 유의한 변화가 관찰되지 않는 것은 상기 요인들과 관련 있을 것이며, 이러한 여러 기전들의 존재를 뒷받침하는 정량적 검사결과라는 점에 본 연구의 의의가 있다. 또한 신경손상에 따른 미각 변화를 좀 더 구체적으로 연구하기 위해서는 실제적인 미각을 반영하는 전체 구강에서의 미각역치뿐만 아니라, 동일 대상 환자에서의 국소미각검사에 의한 분석이 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구에서는 중이 수술에 동반하여 발생하는 일측성 고삭신경 손상 후의 미각변화를 정량적으로 규명하기 위한 시도로서 수술 전후 미각역치를 측정하였고 더불어 주관적 설문조사를 시행하였다. 그 결과 보전군, 절단군, 신장군 간에서 각 종류의 미각자극에 대한 역치변화의 유의한 차이는 관찰되지 않았고 각 기간에서의 역치변화량 간에도 유의한 변화가 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 일측성 고삭신경의 손상을 보상하는 중추기전의 존재 가능성을 시사한다. 또한 많은 환자에서 주관적 미각의 변화가 관찰되었으나 미각역치의 변화양상과는 관계가 없어 주관적인 미각 특성의 변화는 구강전체의 미각역치에 반영되지 못하였다고 생각된다.

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