서     론

   비강과 부비동에서 발생하는 반전성 유두종은 조직학적으로 양성 종양이지만 불충분한 제거시 재발율이 높고, 압력 괴사로 인한 골파괴를 야기시켜 안구나 두개저부로 파급될 수 있으며, 약 13%에서 악성 변화를 한다.¹⁾ 이러한 특성 때문에 측비절개술(lateral rhinotomy)이나 안면부 중앙노출술(MDA, midfacial degloving approach)을 통한 내측상악절제술이 최선의 치료로 인정 되어 왔다. 그러나 최근 부비동 내시경수술의 발달로 인해 보존적 수술이 많이 시행되고 있으나, 반전성 유두종의 수술적 치료에 있어서 내시경적 비내수술과 비외접근법에 의한 수술의 장기간 추적관찰에 대한 국내의 결과 보고는 아직까지는 많지 않다.^2-6)
   따라서 저자들은 1990년 1월부터 1997년 8월까지 비강 및 부비동의 반전성 유두종으로 진단된 33예 중 외비접근법이나 내시경적 비내접근법으로 수술 받고 24개월 이상 추적관찰이 가능하였던 25예를 대상으로 내시경을 이용한 보존적 수술을 받은 군과 외비접근법에 의한 광범위절제술을 시행 받은 군으로 나누어 수술 후 합병증, 재발율 등을 비교 분석하여 반전성 유두종의 치료에 있어서 내시경을 이용한 보존적 수술의 유용성을 알고자 하였다.

재료 및 방법

   영남대학교 의과대학 이비인후과학 교실에서 1990년 1월부터 1997년 8월까지 비강과 부비동에 발생한 반전성 유두종으로 진단된 33예 중 24개월 이상 추적관찰이 가능하였던 25예를 대상으로 하였다. 의무 기록과 부비동 컴퓨터 전산화단층촬영상 등을 후향적으로 분석하여 임상 증상, 수술의 과거력 그리고 수술적 접근 방법에 따라 비외접근법에 의한 근치적 광범위절제술을 받은 군과 비내시경을 통한 보존적 수술을 받은 군으로 나누어 병소 부위, 병기, 술 후 합병증 및 재발율 등을 분석하였다.
   25예 중 본원 이비인후과에서 내시경 수술이 활발히 진행되기 이전인 1994년 4월까지는 대부분의 경우 비외접근법에 의한 광범위 절제술을 시행하였으며, 이 후에는 비내접근법에 의해 완전한 제거가 불가능한 상악동의 치조함요(alveolar recess)나 측벽까지 병변이 파급되었거나, 이 부위에서 원발한 3예를 제외하고는 보존적 내시경적 비내수술을 시행하였다. 남자가 16예로 전체의 64%를 차지하였고, 30대에서 60대까지 고른 분포를 보였으며, 60대가 9예로 가장 많았다(Table 1).

결     과

증상 및 증후

   환자들의 주 증상으로는 일측성 비폐색이 23예(92%)로 가장 많았으며, 다음으로는 비루가 15예(60%), 후비루가 11예(44%) 였다. 그 외 두통, 안면통 및 감각이상, 비출혈, 후각장애, 유루, 안구돌출 등도 있었다.

비내수술의 과거력

   16예(64%)가 비내수술의 과거력이 있었으며, 2회 이상의 비내수술력을 가진 예도 6예(24%)에서 있었다. 1예(4 %)에서는 3회의 비내수술의 과거력이 있었다. 비용적출술이 7예(28%)로 가장 많았으며, 비내사골동적출술 및 비용적출술을 동시에 받은 예가 6예(24%)였고, 상악동 근치술은 3예(12%)에서 시행받은 과거력이 있었다.

수술적 접근방법

   근치적 광범위 절제술은 측비절개술에의한 내측상악절제술이 10예(40%)로 가장 많았으며, 안면부 중앙노출술에 의한 내측상악절제술도 1예에서 시행 되었다. 1예는 Denker씨 수술이 시행되어 졌다(Table 2). 비내시경 수술은 13예에서 시행되어 졌는데, 비내시경 접근이 가능한 부비동의 침범이 있는 T3 병기가 11예로 대부분을 차지 하였고, T2 병기가 1예, 내시경적 접근이 가능한 비인강으로의 침범이 있는 T4 병기가 1예였다(Table 2).

종양의 원발부위와 침범부위 및 병기

   부비동 컴퓨터 전산화단층촬영과 수술 소견을 근거로 하여 종양의 원발부위와 침범부위 및 병기를 결정하였다.
   종물은 모두 편측성이었으며, 비강내 측벽에서 원발한 경우가 21예(84%)로 가장 많았으며 이 중11예에서 내시경적 비내수술이, 10예에서는 근치적 광범위절제술이 시행되었다. 그리고 16예에서 인접 부비동으로의 침범이 있었으며, 1예는 인접 부비동과 비인강으로의 침범이 있었다. 상악동에서 원발하여 사골동으로의 침범이 있는 경우가 2예, 사골동에서 원발하여 전두동으로의 침범은 1예 있었다. 부비동 컴퓨터 전산화단층촬영상 접형동과 사골동에 종물이 관찰되고 두개내 침범이 의심되는 1예가 있었는데 수술소견상 접형동 후벽에서 원발하여 사골동으로 침범되어 있는 것으로 밝혀졌다(Table 3).
   병기는 Skolnik(1966)등⁷⁾의 분류기준에 의해 T병기를 나누었다. 비강내 인접한 두 가지 구조물을 침범한 T2는 4예(16%), 주위 부비동으로의 침범이 있는 T3는 모두 20예(80%)로 가장 많았으며, 비인강으로의 침범이 있는 T4는 1예(4%)였다(Table 4). 20예(80%)의 T3 병기 중 11예는 내시경적 비내수술을 실시하였고, 9예는 비외접근법을 통한 근치적 광범위절제술을 실시하였다. 근치적 광범위절제술을 실시한 T3병기 9예 중 3예는 병변이 상악동의 치조함요와 측벽까지 파급되거나 혹은 이 부위에서 원발한 예로 내시경적 접근이 어려운 경우였다.

술후 합병증

   비외접근법에 의한 광범위근치술을 시행받은 13예 중 경미한 술 후 합병증이 4예(33.3%)에서 발생하였는데, 측비절개술을 이용하여 내측상악절제술을 시행받은 3예에서 유루, 비중격 천공 등이 관찰되었으며, 안면중앙부 노출술을 시행받은 1예에서는 안면동통 및 감각이상을 호소하였다. 내시경적 비내수술을 시행받은 예에서는 특별한 합병증을 관찰할 수 없었다.

추적관찰 및 재발

   비외접근법에 의한 근치적 광범위절제술의 경우 재발이 없었다. 그러나 평균 60개월(36~78개월) 추적기간 중 2예에서 재발이 의심되어 조직 검사를 시행하였으나 단순 염증소견으로 밝혀졌다. 내시경적 비내수술을 시행 받은 13예 중 평균 38개월(24~54개월) 추적관찰 기간중 1예(7.7%)에서 재발이 관찰되어 내시경을 통한 재수술을 시행하였다. 이 경우는 사골동에서 원발하여 전두동으로 침범이 있는 T3 병기로 전두와에서 재발이 관찰되었다. 이 후 현재까지 60개월 추적관찰 기간중 특별한 재발 소견이 관찰되지 않았다(Table 5).

고     찰

   반전성 유두종은 비강내에 원발성 종양의 0.5%에서 4%로 드물지만, 부적절한 제거시에 재발율이 높고 다발성의 특성을 가진다.⁷⁾⁸⁾ 처음에는 단순 비절제술(simple transnasal excision)을 시행하였으나, 재발율이 40~80%로 높았다.⁹⁾ 그 후 좀 더 적극적인 치료방법으로 측비절개술이나 안면부 중앙노출술을 통한 내측상악절제술이 시행되었고, 재발율이 3~13%로 비교적 낮았다^.9-11)
   최근에는 컴퓨터 전산화단층촬영과 자기공명영상 등을 통해 병변 부위의 정확한 파악과 내시경을 통한 비내병변의 제거술이 발달함에 따라 반전성 유두종의 수술 방법으로 비내시경이 이용되게 되었다. 이러한 비내시경을 이용한 반전성 유두종 수술의 장점은 외부절개를 하지 않으므로 미관상 장애가 없고, 합병증을 줄일 수 있어 입원기간이 짧고, 주위 비강내 구조물을 보존하기 때문에 추적관찰 기간중 재발의 유무를 쉽게 알 수 있다는 것이다.²⁾
   Lee 등²⁾과 Chang 등⁴⁾의 보고에 의하면 각각 50%, 37%에서 비내수술의 과거력이 있었고 모두 비용적출술과 Caldwell-Luc씨 수술을 시행받은 경우가 가장 많음을 보고하였다. 본 연구에서는 64%에서 비내수술의 과거력이 있었는데 비용적출술이 28%(7예)로 가장 많았다. 이러한 결과로 보아 비내에 용종과 같은 병변이 있을 경우에는 반드시 완전한 절제와 함께 조직검사를 실시해야 한다.
   Waitz와 Wigand¹²⁾는 35예의 반전성 유두종을 비내시경수술을 시행하여 46개월간 추적관찰한 결과 17% 재발율을 보였고, Kamel¹³⁾은 비내시경 수술을 시행한 3예에서 추적관찰 기간중 재발이 없었음을 보고하였다. 그 외에도 여러 보고자들^2-6)14-17)에 의해 비내시경 수술의 치료 성적이 보고되고 있으나, 동일 저자에 의한 근치적 광범위절제술과 비내시경적 절제술의 결과를 비교한 경우는 아직까지 많지는 않다(Table 6). 한편 국내에서도 내시경을 이용한 보존적 수술이 시도되고 있으나, 장기간 추적관찰하여 상기 두 군 사이의 치료 성적을 비교한 결과는 드물다(Table 6).^2-6)
   본 연구에서는 25예의 반전성 유두종 중 비외접근법에 의한 광범위절제술을 시행한 예가 12예, 내시경적 보존적 비내수술을 시행한 예가 13예 였으며 각각 평균 60개월, 38개월 동안 추적관찰하였다. 근치적 광범위절제술의 경우 추적관찰 기간중 재발이 없었고, 보존적 내시경 비내수술의 경우 1예(7.7%)에서만 재발되었다. 재발된 예는 병변이 전두와를 침범한 경우로 비교적 초기 내시경수술의 예로서 수술시 전두와 부위의 병변을 완전히 제거하지 못하여 전두와 부위에서 재발소견이 관찰된 경우였다. 내시경을 이용해 재수술로 완전히 제거하여 현재까지 60개월간 추적관찰 기간중 재발의 소견이 관찰되지 않았다. 이와같이 보존적 내시경수술의 경우 재발이 적은 이유는 술전에 컴퓨터 전산화단층촬영과 자기공명영상 등을 통한 병변의 범위를 정확히 파악하고, 술전에 외래에서 조직검사를 실시하여 비용을 동반한 만성부비동염 등 다른 양성질환과 감별하고 악성변화가 있는지 정확히 파악한 후에 적절한 수술방법을 택하여 수술 중에 절제 변연부와 원발부위의 골막 조직생검을 통한 절제연의 결정과 원발부위의 골막과 함께 병변의 완전제거가 이루어졌기 때문으로 생각된다.
   내시경적 비내수술이 시행된 13예 중 9예에서 상악동내로의 침범이 있었다. 이 중 8예는 비강과 비강측벽의 구조물에서 원발하여 상악동을 포함한 주위 부비동으로의 침범이 있는 T3병기였다. 특히 상악동으로는 중비도를 통한 자연공주위와 상악동의 후벽의 내측, 내벽의 상하방에 병변이 국한되어있어 90° upturned and 45° upturned Blakesley nasal forceps, Stammberger antrum punch, 70° upturned and 110° curved backward horizontal opening or vertical opening Giraffe forceps , 90° curved frontal sinus curette, Antrum grasping forceps 등을 이용하여 병변을 제거할 수 있었다. 그리고 1예는 비강측벽에서 원발하여 상악동과 사골동 그리고 비인강쪽으로 진행된 경우였는데, 비내시경 접근이 가능한 부위였고, 제거하는데도 어려움 없이 제거할 수 있었다. T4병기 1예는 접형동 후벽에서 원발하여 전비강쪽으로 진행된 예였다. 술중 여러차례 조직검사를 실시하여 절제변연부의 안전성을 확인하고, 병변을 조금씩(piecemeal)제거하여, 접형동의 후벽과 주위 구조물의 손상없이 완전히 제거할 수 있었다. 이상 저자들의 경험으로 미루어 보아 T1, T2와 T3 병변과 선택된 T4병변은 내시경적 절제가 근치적 광범위절제술을 대신할 수 있으리라 생각한다.
   Waitz와 Wigand¹²⁾는 근치적 수술과 비내시경적 수술을 시행한 후 재발율이 각각 19%와 17%로 양 군에서 큰 차이가 없음을 보고하였다. 하지만 이 보고에서는 근치적 수술을 시행한 군에서는 T3나 T4의 진행된 병기(88%)가 많아서 비내시경적 수술을 받은 군(43%)과 단순비교는 어려움이 있으리라 생각된다. Lee 등²⁾은 18예의 반전성 유두종 중 7예는 외측접근법을, 11예는 보존적 수술을 시행한 결과 전자에서는 재발이 없었고, 후자에서 평균 22개월 추적관찰 기간중 내시경수술과 Caldwell-Luc씨 수술을 동시에 시행한 1예에서 재발하였음을 보고하였다. 위의 두 보고와 비교하여 볼 때, 본 연구는 비교적 장기간 추적관찰을 하였고, 내시경적 비내수술을 시행한 군(13예)과 근치적 광범위절제술을 시행한 군(12예)의 증례수가 비슷하고, 병기에 있어서도 T3 병기가 각각 11예(75%), 9예(84.6%)로 비교적 고른 분포를 보였다. 한편 Lee 등²⁾의 경우 Caldwell-Luc씨 수술과 동시에 비내시경 수술을 받은 경우가 있으나 저자들의 경우 내시경적 비내수술을 받은 군은 순수하게 비내시경적 절제만이 행해졌다는 점에서 반전성 유두종의 비내시경적 치료성적의 비교에 있어서 보다 더 가치가 있을 것으로 사료된다.
   수술후 합병증에 대한 보고는 Lee 등²⁾의 경우 안구 합병증이 8예에서 있었는데 이 중 5예가 외측접근법을 시행한 군에서 발생하였음을 보고하였다. Chang 등⁴⁾도 수술후 합병증이 대부분에서 외측접근법을 시행한 경우에서 나타났음을 보고하였다. 본 연구에서도 술후 합병증으로 유루, 비중격 천공, 안면통 및 안면감각이상 등이 각각 1예에서 나타났는데, 역시 모두 외측접근법을 통한 근치적 광범위절제술을 받은 경우였다.
   Yoon 등¹⁸⁾의 보고에 의하면 보존적 제거술을 시행한 경우 비교적 높은 29.6%의 재발율이 관찰되었으나, 내시경이 도입된 이후 Dhong 등¹⁹⁾은 비강과 부비동의 반전성 유두종을 포함한 양성 종양 24예 중 22예에서 내시경적 절제를 실시하여 평균 24개월 추적 관찰기간 동안 1예에서의 재발을 보고하였다. 한편, Weissler 등²⁰⁾은 총 223예의 반전성 유두종 환자 중 103예(46.2%)에서 재발을 보고하였는데 45 %에서 술 후 1년 내에, 35%에서 술후 2~5년 사이에, 17 %에서는 5년이 넘는 추적관찰 기간동안에 재발이 있었다고 보고하였다. 이러한 사실로 보아 수년에 걸친 장기간의 추적관찰이 꼭 필요하며, 재발이 의심되는 부위는 반드시 조직검사를 실시하여야 한다. 저자들도 비내시경적 수술을 시행한 군은 평균 38개월, 외측접근법을 시행한 군은 평균 60개월의 추적관찰이 이루어 졌으나, 앞으로 꾸준한 추적관찰이 계속 되어야 할 것이다.

결     론

   본 연구의 결과로 보아 수술전 컴퓨터 전산화단층촬영과 조직검사 등을 통해 종양의 원발 부위와 악성변화 유무를 정확히 파악하고 숙련된 의사에 의해 내시경적 비내수술이 행해진다면 두개내 침범이 없고 내시경과 수술 기구가 도달할 수 있는 비강, 상악동내벽, 사골동, 접형동, 전두동의 내측, 그리고 비인강에 국한된 반전성 유두종은 내시경적 보존적 비내수술로 완전히 제거할 수 있을 것이다.

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