서     론

   성대낭종은 이비인후과 영역에서 드물지 않게 볼 수 있는 질환으로 병변자체는 작아도 환자의 음성의 질에는 큰 영향을 미치는 질환이며 특히 후두 미세 수술 등을 통해 음성기능의 호전을 기대할 수 있어 임상의사들이 많은 관심을 가지는 질환이다. 그러나 많은 경우에 있어서 성대 폴립, 성대 결절, Reinke씨 부종 등과 감별되기 힘들어 술후 진단되는 경우와 치료에 어려움을 겪는 경우가 많았다. 하지만 최근에는 컴퓨터를 이용한 음성분석과 후두 스트로보경 검사로 음성에 대한 객관적인 평가 및 성대의 움직임에 대한 평가가 좀더 용이하게 이루어지고 있다. 이에 저자들은 과거 간접 후두경과 이학적 소견만으로 시행하였던 진단방법과 후두 스트로보경 검사 및 음성분석을 시행하였을 경우의 진단율을 비교해 보았으며, 진단시 구별이 어려운 성대 폴립과의 술전 후두 스트로보경 소견 및 음성분석시의 지표차이, 성대낭종 환자의 술전후 후두 스트로보경 소견 및 음성지표를 비교 분석하여 성대낭종 환자의 진단 및 치료에 도움을 주고자 하였다.

대상 및 방법

환자군
   1993년 1월부터 1998년 3월까지 서울중앙병원 이비인후과에서 시행했던 후두 미세수술 1186예중에서 술후 병리조직검사에 의해 성대낭종으로 확진된 26예를 대상으로 하여 술전 음성분석을 시행하지 않은 14예와 술전 음성분석과 후두 스트로보경 검사를 시행한 12예에서의 술전 성대낭종의 진단율을 비교하였고, 성대낭종 환자의 술전후의 음성지표의 변화, 그리고 진단시 성대낭종과 구분이 어려운 성대폴립 환자 12명을 대조군으로 하여 성대낭종 환자와 성대폴립 환자와의 음성지표 및 후두 스트로보경 소견 차이를 조사하였다. 수술방법으로는 모든 환자에서 현수후두현미경을 이용하여 수술을 시행하였다. 수술시 성대의 상부, 낭종의 외측에 절개를 가하여 주의 깊게 박리한후 제거하였다(Figs. 1 and 2). 술후 추적조사 기간은 모두 3개월 이상에서 시행하였다. 대상 환자들의 성별 분포는 성대낭종 환자에서 남자 16명, 여자 10명이었으며 대조군인 성대폴립 환자에서 남자 7명 여자 5명이었으며 연령분포는 각각 성대낭종 환자에서 남자 24~62세(평균 45.6세), 여자 22~60세(평균 41.3세) 였다.

음성분석

   각각 12명의 성대낭종 환자와 성대폴립 환자를 대상으로 술전 음향분석, 후두 스트로보스코프 검사를 실시하였으며, 12명의 성대낭종 환자에 있어서는 술전, 술후의 후두 스트로보경 소견 및 음성지표의 변화를 비교하였다.
   음향분석에는 CSL 4300B(Computerize speech lab. Model 4300B, KAY Elementric Corp., Licoln Park. NJ)를 이용하여 마이크에서 10cm 떨어진 거리에서 가장 편안한 높이와 크기의 목소리로 2~3초간 ‘/a/ ’ 발성을 3회 이상 반복케 하였다. 발성된 음성은 25 KHz의 sampling rate로 채취하였고 3회 측정한 음성 표본 중에서 가장 안정된 것을 골라 jitter가 가장 낮은 수치를 보이는 연속된 500 msec 구간을 분석하였다. 음향 변수로는 Fo, jitter, shimmer, NHR을 선택하였다. 여기서 기본 주파수(Fo, fundamental frequency)는 분석 구간내의 성문 주기수를 시간으로 나눈 값으로 구하였다. 성대 진동의 주기마다 시간의 불규칙 정도를 나타내는 jitter는 Davis가 제안한 방식에 의해 jitter의 상대값인 RAP(relative average perturbation of pitch period)를 구하여 산출하였고, 성대 진동의 주기마다 강도의 불규칙성을 나타내는 shimmer는 jitter와 같은 공식을 응용하였으나 단위를 dB로 구하였다. NHR(Noise/harmonic ratio)은 harmonic component에 대한 noise component의 음향 에너지 비율로서 Yumoto¹⁾가 제안한 방식을 따라 구하였다.

후두 스트로보스코프 검사

   각각 12명의 성대낭종 환자와 성대폴립환자에서의 후두 스트로보스코프 검사는 RLS(Rhinolaryngostroboscope. KAY Elementric Corp., Lincoln Park, NJ)를 통하여 수술전 및 수술후 실시하였으며 각각 발성시 성대진동의 대칭성(symmetry), 주기성(regularity), 성문폐쇄(glottic closure)의 여부, 진폭(amplitude) 및 점막파동(mucosal wave)을 비교 관찰하였다.

통계분석

   수술 전후 각 음향변수의 차이는 Macintosh 6100/60 기종을 사용하여 wilcoxon signedranks test를 통하여 자동 분석하였으며, p-value가 0.05 이하인 경우 통계적인 의미가 있는 것으로 판단하였다.

결     과

음향분석(acoustic analysis)

   성대낭종 환자에서 기저주파수(Fo)의 경우 술전 121.4 Hz에서 술후 143.6 Hz로 증가되었으며 jitter의 경우 술전 3.2%에서 술후 2.3%로 shimmer값은 술전 3.9%에서 술후 2.4%로 NHR는 술전 2.1에서 술후 1.2로 각각에서 통계적으로 유의한 감소를 보였다(p<0.05, Fig. 3).
   한편 성대폴립 환자와 성대낭종 환자에서의 술전 음향검사 결과는 각각에서 서로 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(Fig. 4).

후두 스트로보스코프 검사

   수술전 시행한 후두 스트로보스코프 검사소견에서 성대낭종 환자의 경우 대칭성 및 주기성은 12예에서 모두 정상이었으며, 성문폐쇄는 12예에서 모두 불완전 폐쇄를 보였다. 진폭은 12예에서 모두 진폭의 감소를 관찰할 수 있었으며, 점막파동은 성대낭종 환자에서 7예에서 감소된 소견을 5예에서는 소실된 소견을 관찰할 수 있었다. 이에 반해 성대폴립 환자의 경우 대칭성은 9예에서 정상소견을 그리고 3예에서 비대칭적 소견을 보였으며, 주기성은 10예에서 정상소견을 2예에서 비정상 소견을 보였으며, 성문폐쇄는 12예에서 모두 불완전 폐쇄를 보였다. 진폭은 2예에서 정상소견을, 10예에서 감소된 소견을 보였으며, 점막파동의 경우 5예에서 정상소견을, 6예에서 감소된 소견을 보였으며, 단지 1예에서만 소실된 소견을 보였다(Table 1 and 2).

술전 진단율

   술전 진단을 위해 이학적 검사로 총 26예에서 간접후두경검사, 후두내시경검사 등이 시행되었고 그중 12예에 있어서는 음성검사 및 스트로보경 검사를 시행하였다. 이학적 소견상 특징적으로 막성성대의 유리연에 약간의 투명성을 띤 낭종을 의심할 수 있었던 경우는 전체 26예중 9예 였으며 후두 스트로보경을 시행한 12예중에서 점막파동의 소실을 관찰할 수 있었던 경우는 5예였다.
   술전 음성검사 및 후두 스트로보경을 시행하지 않은 14예의 경우, 후두내시경검사상 특징적으로 하얀색의 약간 빛나는 낭종성 내용물을 관찰할 수 있었던 6예에서 술전진단이 가능하였으며(42.9%), 음성검사 및 후두 스트로보스코프를 시행한 12예에서는 의 진단률은 총 점막파동의 소실을 관찰할 수 있었던 5예와 낭종성 내용물을 관찰할 수 있었던 3예 등 총 8예에서 술전진단이 가능하여(75.0%) 음성 검사 및 후두 스트로보경을 시행한 경우 유의하게 높은 진단률을 보였다(p<0.05).

고     찰

   성대낭종은 드물지 않은 질환으로 많은 경우에 다른 질환들과 감별되지 않고 간과되어 왔으나 진단적 기술의 발달, 미세현미경술 등으로 정확한 진단과 치료가 가능하게 되었다. 성대낭종은 선천적인 발생원인과 후천적으로 발생된다는 두가지 주장이 있어 왔다.²⁾³⁾ 후천적 발생원인의 중요한 인자로는 외상을 들 수 있다.²⁾ 조직학적으로 성대낭종은 상피양 낭종과 저류성낭종으로 나눌 수 있다.⁴⁾ 저류성낭종은 점액선의 폐쇄에 의하며 점액선의 폐쇄는 주로 염증반응이나, 외상에 의한다고 생각되어지고 있다.⁵⁾ 본 저자들의 연구에서는 병리조직학적으로 상피양낭종과 저류성낭종을 명확히 구분할 수 없었으나, 수술당시의 소견 등으로 볼 때 저류성낭종이 조금 많았다.
   성대낭종은 크기가 아주 작은 때에도 애성을 일으키게 되며, 애성을 가진 환자에서 성대낭종의 진단에 여러 가지 어려움이 있으며, 성대폴립이나 성대결절 등과 감별이 되어야 한다. 그러나 술전 진단율은 아직도 낮은 수준을 보이고 있는바 본 연구에서는 술전후 음성분석을 시행하여 술전 진단시 음성검사 및 스트로보경 검사의 유용성과 술전후의 음향 지표의 변화를 살펴보았다.
   술전 진단율은 음성검사 및 스트로보경 검사를 시행하지 않은 14예에서 있어서는 6예로 42.9%로 나타났으며 음성검사 및 스트로보경 검사를 시행한 12예에 있어서는 8예로 75.0%로 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 간접후두경 및 후두내시경만 시행한 경우 전체 26예중 9예에서만이 특징적인 약간의 투명성을 띤 하얗게 빛나는 양상을⁶⁾ 관찰할 수 있었으며, 나머지 17예에서는 주위의 부종과 혈관확장 등⁷⁾으로 인하여 상기 소견을 관찰하기 어려웠다. 그러나 스트로보경 검사 상에서는 특징적으로 점막파동의 소실 및 감소를 보였으며,^8-10) 이는 성대폴립에 있어서의 점막파동의 양상과는 다른 것으로 술전 진단시 대단히 유용한 단서를 제공하였다. Shohet 등¹¹⁾에 의하면 성대낭종의 경우 점막파동의 감소, 또는 소실을 100%에서 관찰할 수 있었으며, 성대폴립의 경우 약 80%에서 점막파동이 존재하거나 증가된 양상을 보였다고 한다. 본 연구에서도 성대낭종의 경우 점막파동의 감소, 또는 소실을 100%에서 관찰할 수 있었으며, 성대폴립의 경우 단지 1예에서만 점막파동의 소실을 관찰할 수 있었다. 그러나, 그 외 음향 변수들은 다른 성대양성질환과 유의하게 차이를 보이지는 않았다.
   술후 음성 기능의 개선 정도를 파악하기 위하여 Fo, jitter, shimmer, NHR 등의 음향변수를 술전후로 비교 분석하였다.
   본연구의 결과에서 Fo는 술전 121.4 Hz에서 술후 143.6 Hz로, jitter는 술전 3.2%에서 술후 1.4%로, shimmer는 술전 3.9%에서 술후 2.7%로, NHR는 술전 1.4에서 술후 0.2로 술전과 비교하여 모두 통계적으로 유의한 변화를 보여(p<0.05) 성대낭종의 술후 음성 기능이 모두 객관적으로 개선된 것을 알 수 있었다. 이들 음향변수에서 기저주파수(Fo)는 술전 감소되어 있는 소견을 보였는데 이는 성대내 낭포로 인한 질량의 증가로 인한 것으로 사료되며 술후 낭포를 제거한 후 측정한 기저주파수가 술전보다 증가된 것이 이를 뒷받침한다. 또한 jitter와 shimmer의 증가는 호기되는 공기의 흐름이 낭포로 인한 성대연의 변화로 인하여 와류를 일으켜 유발되는 것으로 생각되며 NHR은 양측 성대연이 비대칭적이고 불규칙적이므로 증가되는 것으로 사료된다. 이러한 변화들은 술후 양측 성대의 물리적 성질의 균질함과 성대연을 직선 상으로 만들어 줌으로¹²⁾ 모두 통계적으로 유의하게 호전을 보였다.
   이상과 같은 결과에서 성대낭종의 술전진단에 있어서 음성검사 및 후두 스트로보경 검사가 도움이 된다는 것을 알 수 있었으며 성대낭종의 수술적 치료후 음성 기능의 회복을 객관적으로 평가할 수 있는 유용한 도구임을 알 수 있다.

결     론

   성대낭종으로 진단 받은 26예를 대상으로 하여 12예에서 음성 및 화상분석을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
   성대낭종 환자의 경우 술전 음성 및 화상분석을 시행한 경우 술전 진단율이 75.0%로 음성 및 화상분석을 시행하지 않은 경우의 42.9%보다 통계적으로 유의하게 높았으나(p<0.05) 성대낭종 환자와 성대폴립 환자에서 음성 및 화상분석을 시행한 결과 음향변수에서는 각각 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다.
   그러나 스트로보경 검사상 성대낭종 환자에서는 특징적으로 점막파동이 감소된 소견을 보여 술전 진단에 크게 도움을 주었다. 또한 술후 시행한 성대낭종 환자의 음성 및 화상분석 결과상 술전과 비교하여 모든 음향변수 및 스트로보 검사소견이 향상되었음을 보여, 성대낭종의 치료에 있어서는 후두미세수술이 유용함을 보여준다.

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