| The Efficacy of Voice Therapy in Globus Pharyngeus. |
| Cheol Min Ahn |
| Department of Otolaryngology, Nowon Eulji Hospital, Eulji Medical College, Seoul, Korea. |
| 인후두이상감증환자에서 음성치료의 효과 |
| 안철민 |
| 을지대학교 의과대학 노원을지병원 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
인후두이상감증ㆍ음성치료. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Although globus pharyngeus is a common disorder, the treatment is by and large unsatisfactory because of unreliable diagnosis. When we examine the larynx in patients with this disease, it is easy to observe variations in the structure of larynx, including the posterior laryngitis. Physicians regard these findings as normal variations, however, the hyperkinetic movement of supraglottis will show symptoms of globus pharyngeus. This study examined the outcomes of a voice therapy which induced laryngeal relaxation of the signs and symptoms of globus haryngeus.
MATERIALS AND METHODS:
While the control group was treated with antireflux therapy, the experimental group was treated with antireflux therapy as well as with voice therapy for laryngeal relaxation. The outcome showed resolution of the symptoms.
RESULTS:
The symptoms responded more greatly to the combined treatment than to the control group. Granularity in the vocal process and the hyperkinetic movement of supraglottis responded to the combined treatment.
CONCLUSION:
This study showed that voice therapy is one of the effective treatments for globus pharyngeus. |
| Keywords:
Globus pharyngeusㆍVoice therapy |
서론
어떠한 특별한 원인없이 항상 목이 답답하고 덩어리가 낀 듯한 증상을 호소하게 되는 인후두이상감증은 이비인후과 외래에서 흔히 접하게되는 질환으로 이에 대하여 과거부터 많은 연구가 되어 왔지만, 아직도 진단이나 치료법등이 명확하게 밝혀지지는 않은 형편이다. 그러나 최근 이 질환에 대해서 경부골성증식, 부비동염, 인후두부경련, 악관절기능이상, 설편도비대증, 위식도의 운동이상, 과기능성 음성질환등을 원인1)으로 생각하게 되었고, 그 중에서도 위식도인후두역류증을 이것의 원인질환으로 생각하여2)3)4)5)많은 연구가 되고 있다.
이러한 인후두이상감증환자들의 후두소견을 살펴보면, 피열연골 후상반부의 발적이나 이상증식증 또는 피열연골의 성대돌기부위에 발적소견을 어렵지 않게 관찰할 수가 있고, 또 발성시 가성대나 피열연골부위, 후두의 전체적인 움직임등에서 과기능성 음성질환 때 흔히 관찰할 수 있는 과장된 움직임이나 비정상적인 비대칭성의 모양등을 쉽게 관찰할 수가 있다. 이러한 과장된 움직임이나 모양들은 후두에서 볼 수 있는 정상변이의 하나라고 생각할 수도 있지만, 반대로 이것이 과기능을 유발해서 인후두이상감을 유발시킨다고 생각할 수도 있을 것이다. 또 위식도인후두역류에 의해서 생긴 피열연골 후상반부의 발적은, 그 자체가 목에 불편함을 느끼게 해서, 이차적으로 상후두의 과기능을 유발시켜 이상감 증상을 더욱 악화시킬 수 있는 요소로 생각할 수도 있을 것이다.
따라서 저자는 인후두이상감증환자들에게 후두부위의 이완을 유도하는 음성치료를 시행하여 그 효과를 확인해 봄으로써, 역으로, 발성할때 상후두의 과기능성 움직임이 인후두이상감을 만들어 내거나 악화시키는 요인으로서의 가능성이 있는지 알아보고자 했고, 만일 그렇다면 어떤 경우에 음성치료가 도움이 되는지 알아보기 위해 본 연구를 하였다.
대상 및 방법
1996년 5월부터 1996년 10월까지 인후두부위이상감, 즉 목에 무언가 걸린듯한 느낌, 목에 가래가 계속 걸려있는 듯하여 계속 헛기침을 해야 하는 경우, 목이 뻐근한 느낌, 목에 건조함을 느끼는 것을 주소로 내원한 환자중 본 원에서 만든 설문지를 이용한 자세한 병력청취와 청력검사, 혈액학적 검사, 위장관 방사선 및 내시경 검사 그리고 후두거울, 경비섬유광후두경(transnasal fiberoptic laryngoscope, Olympus ENF type P3 Japan), 후두스트로보스콥(RLS 9100, Kay Elemetrics NJ USA)을 이용한 인후두부위의 이학적 검사(Table 1)를 통해서 후두질환 이외에 원인이 될 만한 가능한 질환인 빈번한 애성이나 후두염, 난청, 부비동염, 인후염, 갑상선질환, 정신신경과질환, 위장질환등 후두질환 이외에 원인 질환을 확인할 수 있었던 환자를 제외한 123명중 추적검사가 가능하였던 77명을 대상으로 하였다. 이들 환자들의 병력기간은 3주에서 12년으로 평균 3.6 년이었으며, 연령은 23세에서 74세로 평균연령은 40.3세였고, 남녀비는 28：49로 여자에서 더 많았다.
방법은 환자들이 방문한 순서대로 대상을 정해서, 1군은 대조군으로써 기능성소화장애개선제인 Cisapride HCL 15 mg을 3번 분복해서 식후에 2개월간 복용하도록 했고, 실험군인 2군은 여기에 후두부위의 이완을 돕기 위해서 음성위생(Vocal hygiene)을 시행하였고, 복식호흡을 하면서 율동적이고 강조되는 지속된 모음을 몸과 팔의 자연스런 움직임과 함께 발성케하여 효율적으로 후두부위를 이완시켜 줄 수 있는 Accent method6)를 한번에 30분내지 50분간, 1주에 1회씩, 2달간 시행한 후에 결과를 판정하였다.
결과판정은, 음성치료의 효과를 알아보기 위해서 전체 대상들에 대한 환자 각각의 증상에 대해 치료 후의 주관적 만족도를 확인하여 0：증상없음, 1：경함, 2：중등, 3：심함으로 나누어 1단계이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판정하여 두 군간에 비교하였다. 그리고 어떤경우에 음성치료가 도움이 될 수 있는지를 알아보기 위해서 먼저, 비강을 통한 경비섬유광후두경검사로 발성시 가성대와 진성대의 생리적 움직임을 관찰하였고, 확대된소견으로 볼 수 있는 후두스트로보스콥검사로 성대 후반부, 피열연골부위 및 피열연골의 성대돌기부분, 진성대 자체의 기질적 병변이나 생리적 움직임 등을 관찰하였으며, 후두거울을 사용하여 성대 후반부의 색조 변성을 관찰하여 후두에서의 병리적인 소견을 관찰한 결과 첫째, 피열연골의 후상반부가 주변의 점막색깔과 비교하여 발적이 있는 경우, 둘째, 성대돌기부위가 주변점막색깔과 비교하여 발적이나 육아종성 변화가 있는 경우, 셋째, 발성시 가성대에서 비정상적인 움직임이있는 경우를 관찰할 수 있었다. 이 각각의 경우를 가진 대상들에 대해서 치료 후에 두 군간에 환자의 주관적 만족도와 병리소견의 변화를 확인해 봄으로써 음성치료의 조건으로 어떤 경우가 확인되는지 알아보고자 하였다. 이때 이학적 후두 소견은 0：이상소견없음, 1：경함, 2：중등, 3：심함으로 나누어 각각의 경우에 1단계 이상 좋아진 것을 호전된 것으로 판정하였다. 특히 가성대의 비정상적인 움직임은 Kouffman7)의 Muscular Tension Dysphonia 분류(이하 MTD)에따라 제 1 형은 발성시 성대 후반부열공이 관찰되는 경우, 제 2 형은 발성시 양측 가성대가 내측으로 수축하는 경우, 제 3 형은 발성시 가성대가 전후로 수축하는 경우, 제 4 형은 발성시 가성대가 전후, 양측에서 수축하는 경우로 분류하였고, 이들 4가지 형태 중 한가지 이상의 소견을 갖고 있는 경우를 대상에 포함시켰다.
이때 각각의 경우에 대조군과 음성치료군간의 유의성을 알아보기 위해서 t test를 이용해서 분석하였다.
결과
결과를 살펴보면 전체 대상환자에 대한 환자의 주관적 만족도는 음성치료군이 81.8%로 36.4%인 대조군에 비해서 현저히 좋은결과를 보였다(p<0.05)(Table 2). 피열연골의 후상반부에 발적이있는 경우는 전체환자중 65명(84.4%)에서나타났고, 여기서 환자의 주관적 만족도는 음성치료군에서 50.0%, 대조군에서 34.6%(p<0.05)의 호전을 보였으며, 피열연골 후상반부의 발적정도는 음성치료군에서 61.1 %, 대조군에서 29.8%(p<0.05)로 병변상태가 개선되어 음성치료군에서 더 좋은 결과를 얻었다(Table 3). 성대돌기부위의 육아질환같은 병변은 전체환자중 25명(32.5%)에서 나타났고, 이중 피열연골의 후상반부에 발적을 동반한 경우는 6례, 가성대의 비정상적인 움직임을 보인 경우는 25례 전례에서 나타났으며(Table 4), 여기서 환자의 주관적 만족도는 음성치료군에서 90.0%, 대조군에서 33.3%(p<0.05)의 호전을 보였으며, 병변의 호전정도는 음성치료군에서 90.0%, 대조군에서 40.0%(p<0.05)로 음성치료군에서 더 병변상태가 개선된것을 볼 수 있었다(Table 5). MTD의 4 가지 분류 중 한 가지 이상의 병변을 가진 경우에는 전제환자중 63명(81.8%)에서 나타났고, 여기서도 환자의 주관적 만족도는 음성치료군이 85.0%, 대조군이 23.3%(p<0.05)의호전을 보였고, MTD병변 호전상태는 음성치료군이 65.0%, 대조군이 14.0%(p<0.05)로 역시 음성치료군에서 현저히 병변상태가 개선된 양상을 보였다(Table 6).
고찰
인후두이상감증이란 환자의 병력을 기초로 하여 가능한 원인질환들이 모두 배제되고 이학적소견이 정상인데도 환자가 목부분에 이물감이나 가래가 걸린 듯한 느낌 또는 목이 뻐근하거나 건조함같은 증상을 계속 호소할때 진단이 내려진다. 이 질환은 이비인후과의사가 외래에서 흔히 접하게되는 질환으로, 많은경우에서는 몇가지의 검사를 시행하여 환자에게 특별히 나쁜 질환이 없다는 안심을 시키는 것만으로도 호전되는 경우가 있지만, 어떤 환자들은 이러한 치료만으로는 실제로 느끼는 증상의 호전을 보지 못하고 여러 이비인후과의사들을 방문하면서 치료를 받게되는 경우도 많게 된다. 이런 이유로 과거부터 많은 의사들이 히스테리같은 정신질환만이 원인이 아니고, 다른 원인이 있을 수도 있음을 인식하고 그에대한 연구가 지속되고 있으나, 이에 대한 정확한 원인이 밝혀지질 않아 치료도 역시 효과적으로 이루어지지 않고 있는 형편이다. 이에 많은 이비인후과의사들이 그 가능한 원인들을 찾아 보려고 노력하고 있지만, 그 원인은 정확히 확인이 안되는 경우가 많았고, 결국 여러가지의 복합적인 원인에 의해 생긴다고 생각하는 정도였다. 즉 경부골성증식증, 부비동염, 악관절의 기능이상, 윤상인두근의 경련, 설편도비대, 스트레스와 같은 정신신경적인 질환 등이 원인이 될 수 있다고 하였다.1)
그러나 최근 인후두이상감증환자에서 위산역류억제약물을 사용했을 때 42%의 환자에서 증상의 호전을 보았다고 하는 보고가 있었고,2) Lorenz등3)은 인후두이상감증환자의 67%에서 식도질환이 발견된다고하여 위식도인후역류가 이질환을 일으킬 수 있는 원인의 하나라고 생각하였다. 이러한 위식도인후역류는 역류된 위산이 직접 하인두나 성대후반부에 노출되어 점막을 자극함으로써 목에 이상감을 야기시킬 수도 있지만, 이러한 병리적 소견 없이도 반사기전에 의하여 하부식도에 역류된 산에 의해 후두부위에 이상감을 느낄 수도 있는것이다.4) 저자들의 연구5)에서도 위산역류억제약물을 포함한 3종치료방법에서 80%이상의 호전을 보였었다. 그러나 이 연구에서는 음성의 과다사용이나 과기능성 음성질환에서 흔히 나타나는 증상인 구강건조감을 느끼는 환자가 60%에서 확인되었었다. 이것은 인후두이상감이 잘못된 발성습관에 의해 나타나는 과기능성발성방법에 의해 증상이 유발되거나 악화될 수 있다고 생각할 수도 있는 것이다. Feder등8)은 음성혹사를 야기시키는 빈번한 헛기침이 목에 불편한 느낌이 들게 하고, 또 위산의역류가 하인두부위와 후두후반부인 피열연골부위를 자극해서 이 부위에 더욱 불편함을 야기시키게 되고, 특히 피열연골의 성대돌기부위는 헛기침시 더욱 강하게 접촉을 하게 되는 부위로써 병변을 야기할 수가 있다고 하였다. 또 Von Leden등9)은 발성시 성대가 내전된 상태에서 소리의 강도가 커지거나 진동하는 기간이 정상보다 길어질 경우 피열연골부위에 더욱 충격을 주어서 병변이 발생될 수가 있다고 하였고, Morrison등10)11)은 발성시 호흡방법이나 성대내근, 외후두근, 인두, 혀, 턱 등의 움직임에서 잘못된 움직임이 나타나 성대에 기질적인 질환이 없이도 음성변화나 경부의 통증, 불편함 등을 나타낼 수 있다고 하였다. 저자의 결과에서도 환자들의 증상이 음성변화 없이 단지 이상감만을 가진 경우의 후두소견에서 피열연골의 후상반부에 주변의 점막색깔과 비교하여 발적된 소견을 보인 것이 84.4%에서 보여 위산의 역류를 의심할 수 있었고, 이에대한 치료로서 대조군과 실험군에서 기본적으로 기능성소화장애개선제를 사용하였다. 이것은 저자들이 이미 발표한 3종치료방법5)을 사용한 것이며, 추후 이환자들에서 치료에 반응을 안할 경우 24시간 위산도검사를 시행하여 좀더 정확한 원인을 규명하여 치료제를 변경할 수도 있을 것이다. 이처럼 위산역류만이 의심되는 경우에서도 음성치료를 시행한 결과 실험군에서 환자의 증상과 병변상태가 모두 더욱 좋은 결과를 보인 것은 역류에 의한 점막의 이상감각으로 2차적인 과기능성 발성양태가 나타나 이상감을 더욱 악화시키는 요인으로 작용할 수가 있음을 추측할 수 있다. 피열연골의 성대돌기부위의 육아질환은 흔히 접촉성궤양에서와 같이 전형적인 궤양형성이나 육아종등은 관찰이 되질않고 주변의 점막과 비교하여 좀더 발적이 현저하게 나타나는 경우로, 이것은 과기능성음성질환에서와 같이 발성시 지나친 성대돌기의 충돌이나 지연된 접촉시간으로 나타난다고 볼 수 있다.
그러나 본 연구의 대상들은 접촉성궤양의 특징적 증상인 발성통이나 빈번한 애성을 전혀 호소하지 않은 환자들로, 과기능성음성질환을 의심할 만한 것은 없었던 경우였고, 전체대상환자에비해 32.5%의 적은 비율로 나타났다. 그러나 이중 피열연골 후상반부의 발적을 보인 경우보다 가성대의 비정상적인 움직임을 보인 경우가 현저히 많은 것으로 보아 이것의 원인이 발성시 후두근의 과도한 긴장에 의해 나타나는 것이 아닌가 추측할 수가 있었다. 또한 가성대의 비정상적인 움직임은 과기능성 음성질환에서 흔히 관찰되는 것으로 전체 대상환자의 81.8%에서 관찰되는 것으로 보아 발성시 후두내근이나 외후두근의 과도한 움직임이 이상감을 더욱 악화시키는 요인으로 작용될 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 음성치료를 시행한 실험군이 대조군에 비해 좋은 결과를 보인 것은 인후두이상감 증상이 발성시 후두내근이나 외후두근의 지나친 긴장으로 더욱 악화되거나 이것이 이상감을 유발할 수도 있다는 것을 역으로 생각해 볼 수가 있고, 특히 성대돌기부위의 발적현상이나 가성대의 비정상적인 움직임이 같이 관찰될 때는 음성치료가 그 치료로서 좋은 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다.
Accent method6)는 규칙적인 횡경막호흡을 이용하여 발성시 필요한 폐의 기능을 향상시켜주고, 후두부위의 이완을 유도하여서 좀 더 편안한 발성을 하게하는 것으로, 횡경막을 이용한 호흡법은 발성의 효율을 높여주어 좀 더 쉬운 발성을 하게 해서12) 성대에 무리한 힘이 지속되는 것을 막을 수 있게 된다. 이러한 치료법은 과기능성 음성질환에서 효과를 볼 수 있고, 특히 과도한 성대내전에의한 접촉성 육아종에서 예방 및 치료에 좋은 효과를 보인다.13) 이처럼 후두를 이완시킴으로써 발성시 지나친 힘이 가해지지 않고 충분한 공명감으로 말할 수 있도록 여러종류의 이완방법14)15)을 사용함으로써 최소의 힘과 적은 노력으로 최상의 발성을 하게 하여 후두부위의 긴장을 완화함으로써, 후두의 과도한 긴장에 의해 이상감각이 더욱 악화되거나 유발될 경우에 그 증상을 줄이는 데 도움을 줄 수있을것으로 생각된다.
결론
후두부위를 이완시켜주는 음성치료가 인후두부이상감증에서 효과가 있다는 것은, 역으로 가성대에서 보이는 과기능성 움직임이 이상감증을 일으키는 일차적인 원인으로 작용하거나, 이상감증을 더욱 악화시킬 수 있는 요인이 될 수 있을 것으로 생각된다. 결론적으로 음성치료는 인후두부이상감증 환자에서 효과적으로 사용될 수 있는 치료방법이라고 생각되고, 특히 성대돌기부위에 발적이나 가성대의 비정상적인 움직임이 같이 관찰될 경우에는 더욱 효과적인 방법이 될 수 있으리라 생각된다.
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