서     론

   톡소플라스모시스(Toxoplasmosis)는 유병율이 세계적으로는 75%, 미국에서는 35% 정도로 흔한 질환이지만,¹⁾ 국내에서는 1.9~7.2% 정도로 알려져 있다.²⁾ 원인균은 기생충의 일종인 톡소 포자충(Toxoplasma gondii)로 알려져 있고 감염되는 경로는 이 기생충에 감염된 양고기나 소고기, 또는 닭고기나 고양이 분비물을 섭취함으로서 전파되는 것으로 알려져 있다.³⁾ 임상적으로는 흔하게 경부 림프절염의 형태로 나타나고, 면역기능이 저하된 사람에게는 혈행성 감염의 형태로 나타난다. 현재 국내에서는 육류 소비의 증가와 가정에서의 애완동물의 사육이 늘고 있는 실정이며, 따라서 톡소플라즈모시스의 유병율도 증가하리라 사료된다. 이에 저자들은 원인을 알 수 없는 이하선 종대로 내원한 환자에서 톡소플라즈모시스 림프절염(Toxoplasmosis lymphadenitis)을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   37세 여자환자로 상기도 감염 등의 특별한 병력없이 내원 1개월 전부터 점점 커지는 좌측 이하선 부위의 종물로 본원 외래로 내원하였다. 과거력상 특이소견은 없었다.
   이학적 소견상 좌측 이하선 부위에 3×4 cm 크기의 주위 구조물에 고정되지 않은 무통성 종물이 촉지되었으며, 다른 부위에 만져지는 종물은 없었다. 그 외 비강 및 구강, 인후두에 특이소견은 관찰되지 않았다.
   경부 초음파검사에서 좌측 이하선 천엽 외측에 1.5×1.2 cm, 1.4×0.7 cm 크기의 두 개의 경계가 명확한 저음영의 종물이 관찰되었고, 그 밖에 양측 경부에 다수의 작은 림프절이 관찰되었다. 경부 전산화 단층촬영에서는 좌측 이하선 천엽에 약 1.5 cm 크기의 균질한 내측 밀도를 보이고 석회화 음영은 없는 난원형의 종물이 두 개 관찰되었으며, 그밖에 양측 경부에도 약 1 cm 크기 미만의 림프절들이 다수 관찰되었다(Fig. 1).
   임상검사상 소견에서 간기능효소인 SGOT와 SGPT가 각각 62 IU/L(정상：5~35 IU/L), 78 IU/L(정상：5~35 IU/L)로 상승된 것 외에는 정상이었고 그 외 검사상 정상 소견이었다.
   세침흡인 세포병리 검사 상 반응성 림프절염 소견을 보였다.
   대증적인 치료 후에도 종물의 크기가 줄지않고, 이하선 종물의 경우 악성의 가능성이 약 25% 정도로 높기 때문에 정확한 진단 및 치료목적으로 전신마취 하에 종물절제술을 시행하였다.⁴⁾ 수술 소견상 좌측 이하선 상부에 3×2×1.5, 1.5×1.3×1.2 cm 크기의 주변조직과 유착이 없고 박리가 잘되는 종물을 발견하여 모두 적출하였다.
   조직생검의 광학현미경 소견은 일반적인 헤마토실린 에오신 염색에서는 반응성 림프절증식과 수 개의 상피세포양 조직구증식이 관찰되었고(Figs. 2 and 3), 면역세포 화학염색에서는 T-림프구 및 B-림프구에 모두 양성반응을 보였다. PCR검사상 TCR, immunoglobulin heavy, light chain에 대해서 polyclonality를 나타내었다. 이상의 헤마토실린 에오신염색과 면역세포화학염색, PCR 검사 결과를 종합하였을 때 이는 톡소플라즈모시스 림프절염에 합당한 조직소견이었다.
   술 전에 환자의 톡소 포자충(Toxoplasma gondii)에 대한 혈청학적 검사는 시행하지 못하였으나, 술 후 6일째 시행한 면역 혈청학적 검사상 IgG 항체는 1：2048에서 양성이었고, IgM 항체는 1：512에서 양성으로 확인되었고, 술 후 6개월 째 시행한 혈청학적 검사에서는 IgG 항체는 1：300이상이었고 IgM 항체는 음성으로 확인되었다. 현재 특별한 문제없이 외래 추적 검사 중에 있다.

고     찰

   톡소플라즈모시스는 톡소 포자충(Toxoplasma gondii)의 난포낭(oocyst)이나 bradyzoite 또는 tachyzoite를 섭취함으로써 감염되는 원충질환이다. 난포낭은 종숙주인 고양이의 분변을 통해, bradyzoite나 tachyzoite는 중간숙주인 돼지, 닭등의 근육을 덜 익혀 먹을 때 감염된다. 사람에 있어서 톡소 포자충의 전파는 태반을 통해서 이루어지거나, 난포낭(oocyst), bradyzoite 또는 tachyzoite 형태로 섭식되는 경우, 드물게는 장기이식이나 수혈 후에 발생할 수 있다. 혈청학적으로 톡소 포자충(toxoplasmosis gondii)에 대한 항체 양성반응을 보았을 때 유병율은 미국에서 젊은 연령층에서는 10~20% 정도, 고령층에서는 35~75% 정도로 알려져 있다.⁵⁾
   본 증례에서는 환자의 가정에서 고양이를 키우지는 않았으나 비교적 육류 섭취가 많은 과거력이 있었다.
   선천적 감염이 된 경우 신생아는 미숙아나 사산될 수 있고, 또는 활동성 질환의 형태로 나타나서 환아는 고열, 피부발진, 간비장종대, 맥락막망막염, 정신운동 지체의 형태로 나타나기도 한다.
   후천적 감염이 된 경우는 임상양상이 다양하게 나타나는데 림프절종대가 가장 흔한 임상양상이고, 실제로 원인이 알려지지 않은 림프절종대의 5~15% 정도가 이 질환이 원인이 되는 것으로 알려져 있다.⁶⁾⁷⁾ 림프절종대는 주로 두경부의 후경부 림프절에 발생하고, 연령은 10대에서 30대에 호발하고, 임상적으로나 조직학적으로는 악성림프종이나 호지킨병 또는 유방이나 두경부에 발생하는 악성종양 등과 감별이 필요하다. 악성종양의 경우 안면신경마비나 동통 또는 주위조직으로의 고정 등이 동반되는 점으로 감별할 수 있다.
   장간막이나 후복막강 림프절종대의 형태로 나타나는 경우도 있으며, 이때는 복통의 형태로 나타나기도 한다.
   증상 질환은 평균 2~4주 정도 지속되고 주로 림프절염의 형태로 나타나며, 다른 임상양상으로는 반점상구진, 관절통, 근육통, 간염 등의 형태로 나타나기도 하고, 면역기능이 저하된 환자에 있어서는 뇌염이나 폐염, 괴사성 심근염의 형태로 나타나기도 한다.^8-11)
   따라서 톡소플라즈모시스 림프절염이 진단이 되면, 가족 중에 임산부나 후천성면역결핍환자 등과 같이 면역기능이 억제된 환자들에 대해서도 감염여부를 검사해야 한다. 만일 임산부가 감염이 된 것으로 확인이 되면 항톡소플라스마 치료를 해야하며, 신생아가 선천적으로 감염이 된 것으로 확인이 되면 역시 치료를 하는 것이 향후 발현율을 줄여주는 것으로 알려져 있다.
   혈액조직학적 소견은 전염성 단핵구증과 비슷하게 림프구증식증, 이행성 림프구, 호산구 증식증 등이 나타난다.
   임상적인 검사 방법으로는 체액이나 조직에서 충체를 동정하거나 쥐에서 균을 배양하는 방법, 또는 지연형 과민반응을 이용한 피부반응검사가 있다. 혈청학적 검사방법으로 Sabin-Feldman씨 염색법, 간접면역형광법, 보체고정법, 혈구응집반응 검사등이 있다. 간접면역형광법으로 혈청내 항톡소플라즈마 항체를 측정하는데 IgG 항체는 감염 후 14에서 21일경에 양성반응을 보이며 항체는 평생동안 유지된다. Ig M 항체는 감염초기에 나타나서 4~6개월 후에 사라지며 이를 통해 급성기를 알 수 있으며, IgG 항체가 음성에서 양성으로 바뀌던지 3주 간격을 두고 IgG 항체를 검사했을 때 네 배 이상 항체 역치가 증가한 경우에 급성으로 진단할 수 있다.
   최근에는 DS-IgM-ELISA 검사가 간접면역형광법에 비해 더 예민하고 특이한 검사로 알려져 있다.¹²⁾
   하지만 대부분의 톡소플라스마에 대한 혈청학적 검사는 수술 전에 시행하지 못하고, 본 증례의 환자경우처럼 수술 후 조직학적으로 톡소플라즈모시스 림프절염이 의심이 되어 시행하는 경우가 대부분이다. 이 환자에서는 술 후 6일째 시행한 면역 혈청학적검사 상 Ig G 항체와 Ig M 항체가 양성으로서 급성기로 생각되며, 수술 후 6개월째 시행한 면역 혈청학적 검사는 Ig M 항체는 음성으로 항체전환이 되었다.
   병리조직학적인 소견으로 비록 조직내에서 충을 발견할 수 있는 경우는 드물며 Remington¹³⁾과 Putschar¹⁴⁾등에 의하면 특징적으로 현저한 여포증식증이 있는며, 여포내 많은 유사핵분열과 karyorrhectic debris를 탐식한 대식세포와 형질세포, 면역아구의 증가가 관찰된다. 여포들 사이에는 확장된 동양구조(sinusoid)에, 작은 대식세포들과 작은 상피세포양 세포들이 응집된 모양을 보인다.
   치료는 증상에 따른 대증요법이며, 심한 급성기의 경우나 전신질환인 경우는 pyrimethamine이나 sulfadiazine을 사용함으로서 세포내에서 충이 증식하는 것을 억제할 수 있다.¹⁵⁾ 그러나 이 약제들이 지속적인 감염이나 재발을 예방하지는 못하는 것으로 알려져 있다.
   저자들은 현재 식생활의 변화와 가정내 애완동물 사육이 증가하고 있는 시점에서 이하선 종물로 내원한 환자에서 종물절제술을 통해 톡소플라즈모시스 림프절염으로 확진하였기에, 원인을 알 수 없는 경부 림프절종대나 이하선 종대가 있는 환자에서 주의를 상기하고자 이를 보고하는 바이다.

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4. Hanna EY, Suen JY. Neoplasm of the salivary glands. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-Head and neck surgery. 3rd ed. St. Louis, Mosby Year Book;1998. p.1255-302.

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