서     론

   중이염 수술이나 유양동 삭개술을 시행하기 위해 이후부절개술을 하게 되면 대이개신경(great auricular nerve)과 소후두신경(lesser occipital nerve)은 이개후부와 유양돌기 부위에서 단절되며, 외이도 피부를 박리하면 외이도를 통과하는 이개측두신경(auriculotemporal nerve)과 미주신경의 이개신경분지(auricular branch of vagus nerve)가 단절된다. 이러한 술식은 술후 이개의 감각저하, 동통, 이상감각을 유발한다. 그러나 안면신경마비나 청력과 관련된 합병증에 주된 관심이 집중되어 있어 이러한 신경단절에 의한 감각저하는 소홀히 취급되었으며, 수술 후 이개 감각의 회복시기에 대한 통계적인 보고가 없고 이를 수치화한 실험방법이 제시된 바 없었다.
   실제로 이하선 절제수술에서 대이개신경의 절단 후 감각신경 기능소실에 의해 실생활에서는 키스나 신체적 접촉 시 불편감, 추운 기후 속에 노출되는 경우의 동통 발생, 귀걸이 착용의 불편감 등을 호소하며, Brown은 감각 손상에 의해 이륜의 화상을 보고하기도 하였다.¹⁾
   저자들은 한국 사람의 중이염 수술 후 이개 감각회복의 기간을 예측하기 위해 환자의 이륜(helix)에서 이점분별력검사(two point discrimination test)를 시행하였다. 이개는 평평한 구조가 아니기 때문에 이륜 부위를 제외하면 이점분별력검사가 곤란하여 저자들은 전기적 자극에 의해 동통을 느낀다면 감각의 회복정도를 반영할 수 있으므로 전기적 자극을 정량적으로 측정할 수 있는 Hilger 안면신경 자극기를 이용하여 신경 분포가 다른 이륜, 이개강, 삼각와에서 전기자극에 의해 감각 회복 정도를 알아보고 이륜 부위에서 이점분별력검사와 상관 관계를 살펴보았다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 11월부터 1999년 3월까지 왈레스 기념 침례병원 이비인후과에서 만성중이염이나 진주종성 중이염으로 인하여 이후부절개술을 통하여 유양동삭개술과 고실성형술을 시행받은 환자 30명을 대상으로 수술 후 6개월 동안 추적 관찰하였다. 남자 9명, 여자 21명이었으며 연령분포는 12~69세로 평균 38.8세였다.

방  법

   전례에서 이후부절개는 후이개구에서 5 mm후방에서 유양돌기첨(mastoid tip)을 기점으로 약 120˚ 각도를 가지는 이후부절개를 하였으며 혈관대(vascular stip)와 외이도의 앞면부의 피부를 유리이식(free graft)을 이용한 Overlay법으로 고막성형술을 시행하였다.²⁾

이점분별력검사

   수술전에 끝이 날카로운 제도용 컴퍼스를 이용하여 이점분별력검사를 이개의 이륜 전방 하 1/3 부위에서 실시하고(Fig. 1), 수술후 일주일마다 같은 자리에서 같은 방법으로 이점분별력검사를 실시하여 개인별로 술전 이점분별력과 일치하는 주 수를 기록하였다.

Hilger 안면신경자극기을 이용한 검사

   수술전 대주(antitragus)와 같은 위치의 이륜의 전방 하 1/3부위에서 Hilger 안면신경자극기(Model 2R Ser. No H2R-1725 St. Louis, USA)로 3초 간격으로 1/100초 동안 전기 자극을 주어 동통을 유발하는 최소 전류을 기록해 두었다. 술후 일주일마다 같은 부위에 전류 자극을 주어 술전 최소 동통 유발 전류값과 일치하는 주 수를 기록하였다(Fig. 2).
   여러 신경이 좁은 굴곡면 위에 분포하는 삼각와(triangular fossa)와 이개강(cavum concha)에서는 이점분별력검사를 실시할 수 없어 Hilger 안면신경자극기로 인위적으로 조작할 수 있는 전류량를 이용하여 같은 방법으로 삼각와와 이개강에서도 실험을 실시하였다. 이 세 부위에서 위치별로 이개 감각회복 시기를 분석하였다.

통계학적 검증

   이개의 이륜 하 1/3에서 실시한 이점분별력검사의 결과와 Hilger 안면신경 자극기를 이용한 검사의 결과를 비교하였다. 통계학적인 유의성 판정은 T-test를 이용하였고 p<0.05일 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

이점분별력검사

   이륜의 하 1/3 부위에서 술전 이점분별력의 평균은 13.36±3.34 mm(mean±S.D.)이며 술후 17.23±1.88(mean±S.D.)주에 술전 값과 차이를 보이지 않았다(Table 1).

Hilger 안면신경자극기를 이용한 검사

   이륜의 하 1/3부위가 17.7±2.03(mean±S.D.)주로 가장 빨리 회복 정도를 보였으며, 삼각와는 20.13±2.16주, 이개강은 20.66±1.64주로 가장 느리게 회복되었다(Table 1).
   이륜 하1/3부위에서 이점분별력법과 Hilger 안면신경자극기를 이용한 이륜감각 회복 시기 사이에는 통계적 차이를 보이지 않았다(p<0.05).

고     찰

   이개의 지각신경은 제 2,3 경추신경의 분지인 대이개신경이 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)을 후면에서 감고 이 근육의 표면을 따라 상행하여 유양돌기 바로 아래에서 전분지와 후분지로 나누어져 전분지는 이하선과 안면의 피부에 분포하며 후분지는 이개의 후하면 2/3에 분포하고 후분지의 세부 분지는 이개를 통과하여 이개의 외측부와 이개의 전하면 1/3에 분포한다(Fig. 3).³⁾ 유양동 삭개술을 시행하기 위해 이개후면의 피부절개를 하면 대이개신경의 후분지의 단절이 일어나 이개후면 하 2/3와 이개의 전하 1/3면의 감각감소가 일어난다.
   한편 미주신경의 이개분지는 상신경절에서 기시하여 경정맥공(jugular foramen)에서 측두골을 통과하여 고실유양돌기열(tympanomastoid fissure)을 통해 외이도로 나오게 된다. 이 주행경로에서 이개분지는 설인신경, 안면신경의 감각신경과 연결된다.⁴⁾ 이러한 주행경로로 인하여 이개강에는 설인신경, 미주신경, 안면신경의 다양한 신경 분포을 가지고 있다. 이후부로의 접근에 의한 외이도의 피부의 박리 과정에서 고실유돌봉합 부위에서 미주신경의 이개분지의 단절이 이개강의 감각저하의 요인으로 판단되며, 이개강은 여러 신경이 좁은 공간에 모여있으며 곡면 공간이기 때문에 이점분별력검사에 의해서는 감각회복 정도를 반영할 수가 없었다.
   삼차신경의 분지인 이개측두신경은 삼차신경의 하악신경에서 기시하여 하악와(mandibular fossa)에서 외이도의 연골부와 골성부위 사이로 외이도로 나와 이개 전면상부에 분포한다.⁵⁾ 그러므로 삼각와 신경분포는 이개측두신경에 의해 이루어진다. 이개측두신경의 단절은 수술시 이개를 앞으로 전위시킬 때 발생하는 외이도의 골성부와 연골부의 분리에 의해 발생되는 것으로 추정된다.
   신경의 절단이 일어나면 Wallerian 변성이 일어난다. 이러한 변성은 신경의 근위부의 마지막 Ranvier node까지 axon의 변성이 일어나며 원위부의 axon은 신경초세포에 의해 소화 흡수된다. 절단된 신경의 재생은 두 가지의 형태를 취할 수 있다. 적합한 조건하에서는 신경초(epineurium)와 신경주막(perineurium)의 비후가 나타나지 않고 두 개의 절단면 사이에 간격이나 반흔 형성이 거의 없이 axon신경섬유가 절단근위부에서 원위부로 하루에 약 1 mm씩 원위부의 생존해있는 신경초세포의 지지를 받으며 자라나게 된다. 부적합한 조건하에서는 절단면 사이에 불규칙한 기질(irregular matrix)이 형성되어 나중에 반흔조직으로 됨으로써 신경섬유가 문합부를 지나가는데 장애가 되거나, 통과한 후에도 신경섬유에 손상을 주어서 바람직한 신경재생이 일어나지 못하여 손상부위에 저린감각, 동통, 감각회복의 지연이 유발된다.⁶⁾
   Fredricks⁷⁾는 이개 후하부의 주름절제(rhytidectomy)시 발생하는 대이개신경의 손상으로 이개의 하부에서 일시적으로 감각둔화는 흔하며 약 5%에서 영구적인 감각둔화를 보고하고 있으며, 대부분의 학자들은 피부표면 소분지 신경섬유의 손상은 약 3개월에서 12개월 사이에 회복되는 것으로 믿고 있다.⁸⁾ Mitz등⁹⁾은 경부에서 영구적 감각손실과 동통을 유발하는 신경종은 대이개신경의 주신경(main trunk)이 손상을 받은 경우에 발생하는 것으로 보고하고 있으며, Christensen¹⁰⁾은 91명의 이하선 절제술후 3년 6개월의 추적 관찰시 한 명도 신경종은 발생하지 않았다고 보고하였다. 본 실험에서는 이후부절개후 봉합시 신경절단 부위을 단단문합으로 정복하지 않았기 때문에 중이 수술후의 신경재생의 조건은 적합하지 않지만 6개월 추적 관찰 결과 30예에서 신경종이나 영구적 감각소실은 보이지 않았다.
   이점분별력검사는 감각수용체의 기능과 수를 반영하여 감각의 회복정도를 분별하는 데 중요한 검사이다.¹¹⁾ 그래서 임상적으로 비교적 일직선상에 있으면서 단일 신경에 의해 감각지배를 받는 수지 감각회복의 정도를 반영하는 데 사용되고 있다.¹²⁾ 그러나 이개와 같이 직선이나 일정한 평면을 가진 구조가 아닌 경우와 다양한 신경분포가 좁은 구역에 집중되어 있는 경우에는 피부도(dermatome)별로 감각 회복 정도를 알기 어렵기 때문에 이개의 신경별 감각 회복 검사에는 적당하지 않은 것으로 판단되었다. 그래서 대이개신경에 의해서만 감각신경 분포를 가지며 비교적 직선 구조를 가지는 이륜의 하 1/3 부위만 이점분별력시험와 Hilger 안면신경자극기를 이용한 실험을 하였으며 이들 두 검사사이에 통계적 차이를 조사하였다. 만약 이 두 실험에서 통계적 차이가 없다면 Hilger 안면신경자극기를 이용한 검사가 신경분포가 다른 곡면의 좁은 부위에서도 감각회복 시기를 추정 할 수 있을 것을 착안하였다. Hilger 안면신경자극기 실험에서 사람마다 동통을 느끼는 역치가 다르며 감각회복 기간이 다르기 때문에 최소 동통 유발 전류량을 환자들 사이에서 절대 비교하는 것은 별 의미가 없어, 각 개인 별로 환측 귀의 술전과 술후 최소 동통 인지 전류량 차이를 비교하는 것이 더욱 타당할 것으로 보았다.
   실험에서 이점분별력검사에서는 술후 17.23±1.88(mean±S.D.)주에 이륜의 하 1/3부위에서 감각이 회복되었으며 Hilger 안면신경자극기를 이용한 전기자극 실험에서는 17.7±2.03(mean±S.D.)주에 술전값과 차이를 보이지 않았다. 이런 결과를 비교하여 볼 때 Hilger 안면신경자극기를 이용한 실험은 감각 회복 정도를 반영하는 데 상당한 정확도를 보이는 것으로 판단되었다. 그래서 Hilger 안면신경자극기를 이용하여 이개 동통 유발실험으로 삼각와와 이개강 부위에서 감각회복 시기를 추정 할 수 있었다.
   이개강이나 삼각와에서 감각회복이 이륜의 하부보다 늦은 것은 세가지 이유로 추정해 볼 수 있다. 첫째, 미주신경의 이개분지와 삼차신경의 분지인 이개측두신경은 딱딱한 골성부위를 통과하여 이개에 신경분포를 내며 연조직에 의해 지지를 받는 대이개 신경보다 혈액 공급을 잘 받지 못 할 것으로 추정 된다. Gelberman 등¹³⁾에 의하면 수지재접합 환자에서 혈류량이 혈관 봉합에의한 풍부한 혈류량을 가진 환자가 월등한 감각회복을 보였다고 보고하였다. 둘째, 딱딱한 골성부위 자체가 신경재생의 방해요인이 될 것으로 가정된다. 셋째, 대이개신경의 후분지는 여러개의 소분지로 나누어져 이개로 들어오기 때문에 이후부 절개에서 대이개신경의 후분지의 소분지가 단절되지만 미주신경의 이개분지와 이개측두신경은 고실유양돌기열의 외이도 피부박리와 외이도의 골성부와 연골부의 분리시 주신경의 단절이 일어나 감각 회복이 이개강과 삼각와에서 이륜보다 늦은 것으로 판단된다. Brown은 이하선 절제술시 대이개신경의 주신경을 절단하는 경우 이개의 하부, 유양돌기, 하악각 주위의 피부의 감각감소가 발생하나 수술 12개월 후에 하악각의 피부 일부분 이수(ear lobule) 등의 작은 부위에서 감각감소가 남아 환자가 느끼는 증상은 거의 없는 것으로 보고하였다.¹⁴⁾
   신경회복 정도를 검사하는데 이점분별력검사, 신경전도속도등의 전기 생리학적인 연구가 대이개신경 같은 단일 신경분포를 가지는 피부에서는 가능하나 여러 신경이 좁은 부위에 집중되어 있는 경우는 정량적인 결과를 제시할 수 없었다. 본 실험의 의의는 이개와 같이 좁고 여러 신경분포를 가지는 피부의 감각신경회복 정도를 제시하는데 있다.

결     론

   이륜 부위에서 이점분별법과 Hilger 안면신경자극기를 이용한 실험 사이에는 유사한 결과를 보여, 굴곡이 심한 좁은 부위에서 감각회복 정도를 정량적으로 검사하는데 Hilger 안면신경자극기를 이용할 수 있을 것으로 생각되었다. 이후부절개에 의한 중이염 수술후 이개 전체의 감각 회복은 약 20주가 소요되었으며 대이개신경의 단절에 의한 이륜의 감각회복은 약 14주가 소요되었다.

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