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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1998;41(4): 436-443. |
| Pattern of Ossicular Disruption after Head Trauma. |
| Kee Hyun Park, Young Myoung Chun, Dong Hoon Lee, Sang Joon Shin |
| Department of Otolaryngology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea. parkkh@madang.ajou.ac.kr |
| 두부외상 후 발생한 이소골 탈구 유형에 관한 연구 |
| 박기현 · 전영명 · 이동훈 · 신상준 |
| 아주대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| 주제어:
이소골 탈구ㆍ두부 외상ㆍ측두골 골절ㆍ침골 전위. |
| ABSTRACT |
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Mechanization and reliance on motorized transportation place everyone in our society at risk for head injury. Temporal bone trauma is usually the result of blunt head injury in patients suffering from multiple body injury. Hearing problems can be neglected initially, but many patients complain of hearing difficulties later after the head trauma. If hearing loss is conductive, there is the possibility of the ossicular disruption. The ossicular disruption after the head trauma can develop with or without the temporal bone fracture line.
The aim of this study was to analyze the types of ossicular disruption and to review their pathophysiology.
MATERIALS & METHODS: In the present study, we analyzed 23 cases of ossicular disruption following head trauma (mean age: 20.2 years, Male: female=14:9). The diagnosis was based on medical history, physical examination, findings of temporal bone CT and confirmed with operative findings.
RESULTS:
Among 6 types of ossicular disruption, we encounted 10 cases of complete incus dislocation, which was the most common type of ossicular disruption (43.5%). The most common cause of head injury was car accident. The fracture line of the temporal bone was found in 15 cases. In the 8 cases, we could not find any evidence of fracture.
CONCLUSIONS: Incus dislocation is the most common type of ossicular disruption after head trauma and the I-S joint is the weakest point of ossicular chain because of its anatomical structure. |
| Keywords:
Ossicular disruptionㆍHead traumaㆍTemporal bone fractureㆍIncus dislocation |
서론
근대에 들어서 산업화가 진행되고 자동차의 이용이 증가하면서 사고의 발생이 기하급수적으로 늘어나게 되고. 따라서 두부손상의 빈도도 증가하게 되었다. 측두골은 두부 손상시에 흔하게 수상되는 부위이며, 측두골 내에는 청력기관, 전정기관, 안면신경 등이 포함되어 있어서, 측두골이나 두개골의 수상 시에 쉽게 내부 구조가 손상을 받을 수 있다. 그러나 두부 손상 시에는 단순한 두부 손상 뿐 아니라 신체 다른 부위의 다발성 손상이 동시에 발생하는 경우가 많고, 환자의 전신 상태가 위급한 경우가 많아서, 수상 초기에는 청력 손실이 간과되는 경우가 많다. 그러나 환자가 의식이 있을 경우에는 수상 초기부터 청력 손실을 호소하는 경우도 있으며, 의식 소실이 있은 후 시간이 지나서 전신 상태가 호전이 되고 의식이 돌아오면서 청력 소실을 호소하는 경우도 많다. 청력 손실의 유형은, 측두골 골절이 동반되었는 지의 여부와 측두골 골절이 있다면 측두골 골절의 형태에 따라서 감각신경성 난청, 전음성 난청, 혼합형 난청이 모두 나타날 수 있고, 이소골의 탈구가 있다면 수주가 지나도 전도성 난청이나 혼합형 난청의 전도성 난청 부분이 정상화되지 않는다. 저자들은 본 연구에서 측두골전산화단층촬영과 수술적 소견으로 확진된 두부 외상후 발생한 이소골 탈구 환자 23례를 대상으로 하여 발생할 수 있는 이소골 탈구의 유형과 빈도를 분석하고, 그 기전을 유추함으로써 앞으로 두부외상 후 올 수 있는 이소골 탈구의 진단과 치료에 도움을 주고자 하였다.
대상 및 방법
1994년 6월부터 1997년 6월까지 만 3년 동안 두부외상후 청력장애를 주소로 아주대학교병원 이비인후과 외래를 방문하여 전음성 난청을 보여 수술로 확진된 이소골 탈구 환자 23례를 대상으로 하였으며, 평균 연령은 20세였고, 6세에서 59세까지의 연령 분포를 보였다. 남자는 14례, 여자는 9례로 성비는 약 3：2이었다. 환자들은 모두 두부외상의 기왕력을 가지고 있었으며 진단은 전례에서 정확한 문진과 이학적 검사를 시행한 후, 순음청력검사를 시행하고 전음성 난청을 보인 전례에서 측두골전산화단층촬영을 시행하였으며, 모두 시험적 중이개방술(Explo-tympanotomy)을 시행하여서 수술소견으로 확진하였다.
저자들은 모든 환자기록과 측두골전산화단층촬영소견, 수술소견을 토대로 하여 후향적으로 두부 외상후 발생한 이소골 탈구의 유형과 그 기전을 살펴보았다.
결과
두부외상의 원인으로는 교통사고가 16례로 대부분을 차지하였고 넘어진 경우가 4례, 두부손상이 2례를 차지하였고 원인 미상이 1례였다. 교통사고 중 보행자 교통사고는 9례, 차 안에서의 교통사고는 7 례였다(Table 1). 두부외상 후 이비인후과 외래를 방문하여 이소골 탈구 진단을 받기까지의 기간은 짧게는 3개월부터 길게는 8년이었으며, 평균 1.8년이었다. 이비인후과외래를 방문하기 전에 9례의 환자가 신경외과적 수술을 시행받았으며, 8례에서는 두부손상이 심하지 않아서 보존적 치료를 받았으며, 나머지 6례의 환자들은 특별한 불편함을 느끼지 못하여 아무 치료도 받은 기왕력이 없었다. 환자들은 전례에서 청력손실과 이명, 이충만감을 호소하였으며, 15례에서는 전산화단층촬영 상 측두골 골절선이 관찰되었으며, 8례에서는 관찰되지 않았다(Table 2). 순음청력검사 상 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz에서의 순음평균역치는 31∼52dB의 분포를 보였으며, 기도골도청력차는 15∼50 dB의 분포를 보였고, tympanogram 상 type A D가 20례로 대부분을 차지하였으며 type A가 3례에서 관찰되었다. 본 연구에서 두부외상 후 6유형의 이소골 탈구 소견이 관찰되었고(Table 1 and 2), 가장 흔한 이소골 탈구의 유형은 침골의 탈구로 총 16례였으며 침골의 불완전 탈구가 6례, 침골의 완전 탈구가 10례였다. 침골의 완전 탈구 10례에서는 9례에서 측두골의 골절선이 관찰되었고, 수술 소견 상 침골의 완전 전위가 보였으며 측두골전산화단층촬영에서도 완전한 침골의 전위가 관찰되었다(Fig. 1). 침골의 불완전 탈구 6례 중 측두골 골절선이 관찰된 경우가 4례였고, 골절선이 없는 경우가 2례였다. 또한 이 경우 전산화단층촬영 상 coronal 단면에서는 침골의 전위시 침추골관절의 분리로 만들어지는 “Y자모양”이 관찰되었고, 수술시에 침골등골관절의 분리와 침골의 하방전위가 관찰되었다(Fig. 2). 침골등골관절만 탈구된 경우는 3례였으며 측두골 골절선은 관찰되지 않았고, 수술소견과 측두골전산화단층촬영 상 침골등골관절의 분리가 관찰되었다(Fig. 3). 침골등골관절의 탈구와 등골각 골절이 동반된 경우가 1례 있었으며 골절된 전후 등골각이 갑각 위로 전위되어 있었다(Fig. 4). 추골침골관절만 탈구된 경우는 2례였으며, 2례 모두에서 측두골 골절선이 관찰되었다. 수술 소견 상 침골등골관절은 유지되었으나 추골침골관절은 분리되어 있었으며 상고실에 골절선이 관찰되었다(Fig. 5). 등골각 골절은 1례로 침골의 장각 골절이 동반되어 있었으며, 측두골 골절은 관찰되지 않았다(Fig. 6). 보행자 교통사고의 경우 차안에서의 교통사고보다 침골의 전위가 더 심하였다(Table 1). 모든 예에서 이소골 탈구의 이환기간의 정도에 관계없이 탈구및 골절된 이소골의 제거에는 어려움이 없었으며, 이소골재건술에는 이소골연쇄의 상테에 따라서 Polycel 제재의 부분이소골대치물이나 전이소골대치물을 사용하였다.
고찰
일반적으로 두부 외상후 발생하는 전음성 난청은 고실 내 혈종이나 고막천공에 의한 경우는 보통 2개월 이내에 혈종이 흡수되고 천공 부위가 치유되면서 자연 회복되는 경우가 많다. 그러나 2개월 이후에도 청력검사상 전음성 난청의 소견이 지속되면, 고실 내 혈종의 조직화(organization), 추골 고정과 등골 고정등의 이소골 운동 장애, 두상돌기(lenticular process)의 위축, 이소골 탈구 등을 의심할 수 있다. 1)2) 이러한 경우 결국은 시험적 고실개방술을 통하여 원인을 규명함과 동시에 치료도 병행해야 하나, 그 이전에 정확한 문진을 통하여 두부 손상 당시 혈성 이루 등의 특징적 병력을 자세히 파악하여야 하며, 청력 검사를 연속적으로 여러번 반복하여 청력 소실의 유형과 진행 양상을 파악하고, 이내시경 또는 이경을 이용하여 고막과 외이도의 이학적 검사를 시행하여야 한다. 간혹 고막의 후상부에 반흔을 관찰할 수 있으며, pneumatic otoscopy를 이용하여 고막의 운동성을 관찰하여서 이소골의 고정 또는 탈구등을 간접적으로 의심할 수 있다. 또한 임피던스 검사를 시행하여 고실 내의 변화를 간접적으로 알 수 있고, 마지막으로 측두골전산화단층촬영 등의 방사선학적 검사를 시행하여 이소골연쇄를 직접 관찰할 수 도 있다.1)3)4) 외상성 이소골 탈구의 주원인이 되는 두부 손상의 원인은 자동차 사고가 가장 많은 부분을 차지하고 있으며, 그 외 폭행, 낙상, 두개저 수술 등에 의한 여러 경우가 있다.5-10) 저자들의 경우에서도 역시 자동차 사고와 낙상이 대부분의 경우를 차지하였다. 남녀 비의 경우는 보다 활동적인 남자가 여자보다 더 많은 것으로 되어 있고, Podoshin 등11)은 남자가 77.5%, 여자가 22.5% 정도를 차지한다고 하여 약 4：1의 성비를 보인 것으로 보고하였고, 저자들의 경우에도 3：2로 남자가 많은 양상을 관찰할 수 있었다. 연령층은 Chang 등9)은 21∼30세의 청장년 층이 약 40% 정도를 차지한다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 21∼30세의 빈도가 높기는 하 였으나, 5∼20세의 어린이나 청소년 층의 빈도가 상당히 높았다. 이는 우리 나라에서는 미국 등의 서구 사회에 비하여 총기 사고나 폭행 사고보다는 교통 사고의 비율이 상대적으로 높아서 소아의 빈도 역시 높은 것으로 생각된다.
두부 손상시 측두골 골절이 동반될 수도, 동반되지 않을 수 도 있으나 측두골 골절이 있는 경우 청력 손실이 측두골 골절이 없는 경우 보다 훨씬 더 많은 빈도로 나타나고 그 정도도 더 심한 것으로 되어 있다. 11-14) Schuknecht15)는 청력 손상은 측두골 골절이 있는 경우나 없는 경우 모두 발생할 수 있으며, 내이의 손상은 비교적 적고, 중이의 손상이 비교적 많으므로 전도성 난청의 소견을 보이는 경우가 많다고 하였다. 또한 어느 정도의 내이 손상이 수반되므로 전도성 난청과 더불어 감각신경성 난청도 일부는 존재할 수 있다고도 하였다. Tos16)는 측두골 종골절 환자 222명 중, 67%에서 두부 수상 후 즉시 난청을 보였고, 이중 59%는 전도성 난청, 4%는 혼합형 난청을 보였다고 하였다. 두개골 골절을 동반하지 않은 두부 손상의 경우 약 56%에서 청력검사상 청력 손실을 보이며, 감각신경성 난청과 전음신경성 난청 모두 나타날 수 있으나 감각신경성 난청의 빈도가 훨씬 높은 것으로 보고된 바 있다.17)
두부 외상후 발생한 이소골 탈구는 측두골이나 기타 두개골 골절이 동반될 수도 안될 수도 있다. Wright 등 18)은 21례의 이소골 탈구 환자 중 4례에서만 측두골이나 기타 두개골의 골절이 발견되었고, 나머지 17례에서는 골절의 어떠한 증거도 찾지 못했다고 보고하였다. 본 연구에서도 23례의 이소골 탈구 환자 중 8례에서는 골절을 발견하지 못하였다. 골절이 발생하지 않을 정도의 충격으로도 이소골의 탈구는 발생할 수 있으며, 순간적으로 강한 충격이 중이로 집중이 될 경우 여러 기전에 의하여 탈구가 발생할 수 있다.
Hough와 Stuart19)은 두부손상시 중이내 수술을 필요로 하는 경우는 침골등골관절 탈구가 82.3%로 가장 많았고, 외이도 후벽 골절이 66.6%, 침골의 완전 탈구가 57.1%, 등골각의 골절이 30.0%, 추골의 골절 또는 탈구가 11.0%, 이소골 연쇄의 고정이 25.5%, 기타 중이 내 질병이 동반된 경우가 34.5%였다. 본 저자들의 연구에서는 침골의 탈구가 23례 중 15례로 가장 많았고, 침골등골관절의 탈구는 4례였다. Dose 등1)은 침골의 탈구가 외상성 이소골의 탈구 중 가장 많다는 보고를 한 바가 있으며, 이외 여러 보고자들도 침골의 탈구나 침골등골관절의 탈구가 가장 많이 관찰된다고 보고하였다.3)18) 침골이 외상성 이소골 탈구의 가장 많은 부위가 되는 이유는 추골이나 등골과는 달리 중이내의 근육이 부착되지 않고 인대의 지지력도 미미하여 주위조직에의 부착력이 약하기 때문이다. 그 중에서도 침골등골관절이 가장 취약한 부분으로, 염증이 있거나 중이에 어떠한 충격이 가해졌을 때 그 충격의 방향에 상관없이 가장 쉽게 손상된다.20)
침골의 탈구는 추골침골관절의 탈구, 침골와에서의 침골의 분리, 침골등골관절의 탈구의 3가지가 동시에 일어나서 발생하게 되며, 완전 탈구된 침골은 보통 상중이강에서 일정치 않게 돌아다니게 되며, 심한 경우는 완전히 180° 회전하여 있을 수도 있다.11)
Hough와 Stuart19)은 침골등골관절이 충격 시에 분리되는 여러 기전을 제시한 바 있다. 첫째로 두개 진탕 시에 강한 충격에 의하여 관절이 분리되는 경우, 둘째, 관성의 법칙에 의하여 두부가 벽에 부딪히는 경우 두개는 정지하나 두개 내의 구조물은 계속 움직이려하기 때문에 이소골이 움직이면서 탈구가 일어날 수 있고, 세째, 중이 내 근육의 강축성 수축(tetanic contraction)에 의하여 탈구가 일어나는 경우, 넷째, 측두골의 골절 시에 골절선이 중이벽을 통과하면서 중이벽이 갈라지게 되고, 동시에 그 벽에 붙어 있는 구조물들도 그 사이가 벌어지면서 탈구가 발생하는 경우 등이 있다. 이외에도 충격 시에 침골등골관절의 비틀림 현상 때문에 탈구가 발생할 수 있다. 중이 내에는 이소골이 움직이는 2축이 있는데, 하나는 침골의 단각에서 추골의 전인대까지의 연장선이고, 다른 하나는 등골의 두부에서 등골의 족판까지를 연장한 선이다. 침골등골관절은 이 2축이 만나는 지점에 위치하면서 자동차의 자재연결기(universal joint)같이 움직이는 역할을 한다. 충격이 중이에 가하여지면 2 축이 어긋나게되고 쉽게 탈구가 일어나게된다.20)
추골침골관절의 탈구가 단독으로 존재하는 경우는 흔하지 않으며, 추골 경부가 골절되는 경우가 더 많은 곳으로 되어있으나, 본 논문의 2 증례에서는 중이강 내의 골절선이 추골침골관절 부위를 통과하면서 발생하였다.
등골각 골절의 경우 침골의 비틀림으로 인하여 그 힘이 등골로 전달되어 발생하거나, 측두골의 골절 시 내이를 통과한 골절선이 난원창 부위를 지나면서 발생하게 된다. 등골 중 제일 취약한 부분은 등골각과 등골 족판이 만나는 부위로 대부분의 골절이 이 부위에서 관찰된다. 등골의 단독 골절은 매우 드문 것으로 되어있고 대부분의 경우 침골이나 추골의 골절이나 탈구가 동반되는 것이 보통이다.18)
결론적으로 두부외상 후 발생하는 이소골 탈구의 경우 본 연구에서는 침골의 탈구가 가장 많은 빈도를 차지하였고, 외상성 이소골 탈구 시에 침골이 추골이나 등골에 비하여 탈구가 많은 이유는 침골이 다른 이소골에 비하여 주위 조직에 비교적 약하게 붙어 있고, 추골의 고막 장근과 등골의 등골근이 중이에 충격이 가해질 때 강축성 수축을 하여 이 두 이소골 사이에 있는 침골이 탈구되기가 쉽다는 것이다. 탈구된 침골의 방향은 다양하여서 특별한 방향성을 발견하지는 못하였다.
측두골이나 두개골의 골절은 이소골 탈구의 필수적인 요건은 아니나 골절이 없는 경우보다 골절이 있는 경우에서 이소골의 탈구가 더 많이 관찰되었다. 그러나 본 연구에서는 침골등골관절의 탈구는 오히려 측두골 골절이 없는 경우에서만 관찰되어서 이전의 보고들과 차이를 보였으나 이는 증례가 적어서 보인 현상으로 생각되었다.
요약
최근 3년 동안 두부외상 후 청력장애를 주소로 이비인후과 외래를 방문하여 전음성 난청을 보이고 수술로 확진된 이소골 탈구 환자 23례를 대상으로 문진 소견, 측두골전산화단층촬영 소견, 수술소견을 통하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 본 연구에서 두부외상 후 6 유형의 이소골 탈구 소견이 관찰되었고, 두부외상 후 이소골 탈구의 유형은 침골의 완전 탈구가 가장 많았으며, 전 23례 중 8례(34.8%)에서는 측두골전산화단층촬영 상 측두골의 골절선이 관찰되지 않았다. 이 경우에는 침골등골관절의 탈구(8례 중 4례)가 가장 많았다.
2) 두부 외상의 가장 많은 원인은 교통사고가 가장 많았으며(70%), 보행 중 교통사고가 차안에서의 교통사고보다 침골의 전위가 더 심하였다.
3) 측두골전산화단층촬영을 통한 이소골 연쇄 상태의 세심한 관찰이 술전 이소골 탈구의 중요한 정보를 줄 수 있었다.
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