서     론

   후각의 기능은 향기를 느끼고 좋은 음식의 맛을 감지하여 생활을 윤택하게 할 뿐만 아니라 상한 음식과 화재 등의 위험으로부터 우리를 보호한다. 과거에는 질병으로 심각하게 생각하지 않던 후각장애에 대해서도 생활 수준이 높아짐에 따라 이에 대한 관심이 높아지고 있다. 그러나, 시각이나 청각과는 달리 후각기능을 정량적으로 평가하는 방법은 아직 정립된 것이 알려져 있지 않다. 후각기능을 평가하기 위한 대표적인 검사로서, UPSIT(University of Pennsylvania Smell Identification Test),¹⁾ CC-SIT(Cross-Cultural Smell Identification Test),²⁾ CCCRC(Conneticut Che-mosensory Clinical Research Center) test,³⁾ T&T olfactometer⁴⁾ 등이 있으며 각 국에서는 이러한 검사들을 자국에 맞게 응용하고 때로는 변형하여 사용하고 있다. 그러나, 이러한 외국의 여러 검사법들은 이에 사용하는 후각물질들이 한국인에게는 친숙하지 않을 수 있어 검사 결과에 그릇된 영향을 미칠 수 있다. 따라서, 이들 검사는 한국인에서의 유용성에 대한 객관적인 검증이 필요한 상태이며 이와 같은 맥락에서 국내에서도 현재 우리의 실정에 맞는 몇 가지 검사법이 개발 중이다.⁵⁾⁶⁾
   외국의 후각인지검사 중 CC-SIT는 Doty 등이 UPSIT의 40개의 항목 중에서 각 문화권에 친숙한 12개의 항목을 선택하여 개발한 검사로서 외래에서 5분 이내의 짧은 시간에 후각기능을 객관적으로 평가할 수 있다는 장점이 있다.²⁾
   저자들은 한국인의 후각기능평가에 있어서 CC-SIT의 유용성을 평가하고자 후각장애를 호소하는 환자와 정상인에게 CC-SIT를 시행하여 후각장애 환자의 주관적인 증상의 반영 정도를 알아보았으며 정상인의 항목간 오답 빈도 분석을 통해 각 항목의 친숙도의 차이를 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

대  상
   1996년 1월 1일부터 1998년 12월 31일까지 비증상을 주소로 삼성서울병원 이비인후과에 방문한 환자 중 설문지를 통하여 후각장애를 호소하는 20세 이상 60세 미만의 남녀 환자 190명(남자 107명, 여자 83명)을 대상으로 하였다. 후각장애의 원인과는 관계없이, 설문지에 의거하여 주관적인 후각 장애 정도가 생활에 불편을 일으키는 정도에 따라 환자군을 1군(경도 후각감퇴), 2군(중등도 후각감퇴), 3군(고도 후각감퇴)으로 분류하였다. 1군은 15명, 2군은 47명, 3군은 128명이었고 평균연령은 각각 44.6세, 41.1세, 42.3 세였다. 또한, 비강 질환이 없고 자각적인 후각장애가 없는 20세 이상 36세 이하의 건강한 남녀 41명(남자 25명, 여자 16명)을 정상군으로 선택하였다(평균연령 26.7세). 이러한 환자군과 정상군을 대상으로 CC-SIT와 부탄올 후각역치검사를 시행하였다.

방  법
   CC-SIT와 부탄올 후각역치검사는 별도의 냄새가 없고 환기가 잘 되는 장소를 검사실로 정하여 시행하였다. 검사는 주로 외래진료시간에 시행하고 피검자에게 검사를 하기 전에 별도의 주의사항을 지시하거나 전처치를 시행하지는 않았다.

CC-SIT 후각인지검사
   CC-SIT는 12항목으로 이루어져 있는 The smell identification test^TM kit(Sensonics Co, NJ, USA)를 이용하였다(Table 1). 각 후소 부분을 검사자가 연필로 긁어서 피검자로 하여금 냄새를 맡게 한 후 별도의 답안지(Fig. 1)에 4개의 보기 중에서 반드시 하나의 답을 고르게 하였고, 정답의 여부는 피검자에게 알려주지 않았다. 이상의 방법으로 12항목까지 모두 검사한 후에 맞힌 정답의 개수를 환자의 CC-SIT 점수로 하였다.

부탄올 후각역치검사

   부탄올 후각역치검사는 부탄올(n-butanol) 99% 원액을 10 E­1 M부터 10 E­7.5 M까지 1/2 log 농도 간격으로 14단계까지 희석하여 유리병에 담아 준비하였으며, 각 단계의 희석액과 blank를 피검자에게 맡게 하고 비교하여 부탄올이 함유된 유리병을 선택하게 하였다(single staircase, forced choice method).⁷⁾ 피검자에게 제시하는 희석액은 ­6.5 log농도 단계부터 시작하고 5회 모두 연속하여 맞혔을 경우 1단계 낮은 농도의 부탄올에 대하여 검사를 시행하고 이때부터는 2번만 맞혔을 경우 더 낮은 농도의 단계의 번호로 진행하며 한번이라도 틀리면 다시 1단계 높은 농도의 역치검사를 다시 시행하였다. 이러한 방법으로 7개의 전환점이 생기게 되면 마지막 4개의 전환점의 평균값을 후각역치로 하였다.

통계분석

   각 증상군과 CC-SIT 점수와의 상관관계를 알아보기 위하여 analysis of variance(ANOVA)를 통해 비교 분석하고, CC-SIT 점수와 부탄올 후각 역치와의 상관관계를 Pearson correlation analysis를 이용하여 분석하였다.

결     과

각 증상군과 CC-SIT 점수와의 관계

   각 증상군의 CC-SIT 평균값은 1군(경도 후각감퇴)은 7.40 ±2.26, 2군(중등도 후각감퇴)은 6.38±2.35, 3군(고도 후각감퇴)은 5.38±2.40의 값을 보였으며, 증상이 심할수록 CC-SIT 점수가 낮았다(p<0.01). 또한, 정상군은 11.07±0.75로 후각감퇴군과 차이를 보였다(p<0.01).

CC-SIT 점수와 부탄올 후각역치와의 관계

   전체 후각장애 환자의 CC-SIT 점수별로 부탄올 후각역치를 분석한 결과, Y＝0.41X＋1.16(X：CC-SIT score, Y：Log 10 농도의 음값으로 나타낸 부탄올 후각 역치)의 관계를 보였으며(least square regression test) CC-SIT 점수가 낮을수록 후각 역치도 낮은 값을 보이는 유의한 상관관계가 관찰되었다(Fig. 2, 상관계수 r＝0.71, p<0.01).

CC-SIT 항목의 친밀도

   피검자가 느끼는 CC-SIT 항목의 친밀도를 알아보기 위하여 정상군 41명 중에서 CC-SIT 점수가 10점과 11점을 보인 29명의 틀린 항목을 분석하였다(Fig. 3).
   2번 항목(송진), 3번 항목(레몬), 7번 항목(신나)을 틀린 피검자가 각각 10명, 8명, 7명으로 다른 항목에 비하여 많았다(p<0.01). 특히 2번 항목을 틀린 환자 10명 모두는 정답인 송진(turpentine) 대신에 비누(soap)라고 답을 하였다.

고     찰

   후각의 기능을 정량화 하려는 노력은 이미 1850년경부터 Valentin, Henning, Zwaardemarker 등에 의하여 시작되어 많은 정신물리학적인 방법들이 개발되어 왔다.⁸⁾ 후각기능을 평가하는 검사는 크게 인지검사와 역치검사가 있으며 인지검사는 피검자에게 친숙한 후각물질을 역치상 농도로 제시하여 환자에게 맡게 한 후 여러 개의 보기 중에 답을 고르는 방법으로 검사를 하게 된다. Sumner⁹⁾는 피검자의 후각인지능력을 측정하려고 할 때 후각물질을 제시한 후에 후각물질을 제시한 시간으로부터 시간이 경과할 수록 답을 기억해내기 어렵다고 하였으며 후각물질 중에는 피검자가 쉽게 맞히는 물질이 있음을 시사하였다. 또한, Cain¹⁰⁾은 이러한 사실에서 더욱 발전시켜 피검자가 후각인지를 충분히 하기위한 3가지 조건을 제시하였다. 첫째, 검사에 쓰이는 후각물질은 피검자가 잘 알고 있는 친숙한 물질이어야 하고, 둘째, 후각물질의 이름은 그 사회 구성원들에게 인정 받고 변함이 없는 것이어야 하며, 셋째, 검사 시에는 피검자가 이름을 알아낼 수 있도록 도움을 주어야 한다고 하였다. 이러한 원칙들은 향후 역치상검사(suprathreshold test)인 후각인지검사의 기초가 되었다.
   현재 사용되고 있는 대부분의 후각인지검사는 피검자에게 보기를 제시한 후에 이들 중에서 답을 고르도록 하고 있으며 보기의 형식에는 2가지가 있다. 즉, 후각물질 보기 중에 실제 검사 시 사용되는 후각물질 이외의 물질도 포함되는 개방형과 검사 시의 후각물질만 포함되는 폐쇄형으로 나눌 수 있으며, 이 두 가지 보기 형식은 모두 피검자에게 충분한 정보를 제공할 수 있는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 본 연구에서 쓰인 CC-SIT의 보기는 개방형으로 분류될 수 있으며 모두 친숙한 물질들로 구성되어있어 피검자가 후각물질을 맡은 후 답을 고르는데 있어서 충분한 정보를 제공할 수 있다.
   대표적인 후각인지검사인 UPSIT(University of Penn-sylvania Smell Identification Test)는 40개의 항목으로 구성되어 있으며, 미세캡슐(microencapsulation)로 저장되어 있는 후각물질을 긁어 냄새를 맡는(scratch and sniff) 방식으로 검사를 하게 되어 있다. 기존의 여러 정신물리학적인 방법과 비교하였을 때 검사시간이 길지않아 번거롭지 않고 피검자가 지루해 하지 않으며 상품화된 책자로 나와 있어 피검자가 혼자서도 간편히 검사할 수 있는 장점이 있다. 또한 광범위한 피검자의 데이터를 바탕으로 하여 연령별, 성별로 백분위 순위가 제시되어 있어 이에 따라 구체적인 후각기능을 평가할 수 있다.¹⁾ 그러나, 상기 언급한 Cain의 역치상 검사의 조건에 의하면 후각인지검사에 있어서 후각인지를 최대화하기 위해서는 후각물질이 피검자에게 친숙한 물질이어야 한다고 하였는데, UPSIT의 검사 항목 중에는 미국적인 검사 항목들이 많아서 다른 문화권 사람들에게는 적용하기 어렵다. Doty는 이러한 단점을 극복하기 위해 UPSIT의 40개의 항목을 여러 문화권에서도 친숙한 12개의 항목으로 줄여서 CC-SIT(Cross-Cultural Smell Identification test)를 개발하였다. CC-SIT는 검사항목이 적어 검사에 걸리는 시간이 5분 정도로 짧고, UPSIT와 마찬가지로 정상치의 연령별, 성별로 백분위 순위가 제시되어 있어 후각기능평가에 유용하다.²⁾
   본 연구에서는 증상군의 CC-SIT 점수를 분석하였을 때, 환자의 주관적인 후각장애가 심한 고도 후각감퇴 환자일수록 CC-SIT 점수가 낮았으며, 정상군의 점수와도 큰 차이가 있어 CC-SIT가 환자의 주관적인 후각장애를 반영하고 있음을 알 수 있었다.
   UPSIT는 각 항목에서 보기가 4개이므로, 정답을 맞힐 확률은 25%가 되고 만약 총점이 4점 이하일 경우 꾀병(malingering)을 가려낼 수 있다고 하였으나,¹⁾ CC-SIT는 검사항목이 적기 때문에 이러한 꾀병 환자 구별은 불가능한 것으로 알려져 있다.²⁾ 본 연구에 포함되었던 증상군에서는 CC-SIT의 점수가 3 이하일 경우, 부탄올 후각역치의 평균치는 2.9 이하로 CC-SIT의 점수를 잘 반영하였다. 그러므로, CC-SIT를 통해 꾀병을 가려내기 위해서는 반복 검사를 하여 일치성 여부를 보고 후각 역치검사 등의 다른 검사를 추가하여 후각장애 여부를 판단하여야 할 것이라고 사료된다.
   UPSIT를 비롯한 후각인지검사는 다른 정신물리학적인 검사법들과 상관관계가 높은 것으로 알려져 있다. UPSIT와 phenyl ethyl alcohol을 이용한 후각역치검사와의 상관계수는 0.63이었고, T&T olfactometer와의 상관계수는 0.61이었다.¹¹⁾ 본 연구에서는 single staircase method를 이용한 부탄올 역치검사와 CC-SIT와의 상관계수는 0.71로 매우 높았다.
   상기 언급한 바와 같이 CC-SIT의 12항목은 문화권에 상관없이 피검자가 이미 알고 있는 친숙한 물질로 구성되어 있다고 하였다. 그러나, CC-SIT의 후각 항목들이 실제로 한국인에게 친밀한지 여부를 알아보기 위하여 정상군 중에서 CC-SIT 점수가 10점과 11점인 피검자들의 틀린 항목의 빈도를 분석하였을 때 2번(송진), 3번(레몬), 7번(신나) 항목에서 많은 오답의 빈도를 보여 다른 항목보다 친밀함을 느끼는 정도에 차이가 있음을 알 수 있었다. 이는 임상에서 후각장애를 호소하는 피검자의 점수가 10점 내지 11점일 때 오답 중에 이러한 항목의 포함여부를 고려하여 객관적인 후각장애 여부를 판단해야 할 것으로 생각된다.

결     론

   후각장애를 호소하는 환자의 후각기능을 평가함에 있어서, CC-SIT는 외래에서 간편하게 후각장애 여부를 판별할 수 있을 뿐 아니라 환자의 증상 정도를 잘 반영하고, 후각역치검사와도 잘 일치하여 한국인에게도 임상적으로 적용할 수 있는 객관적이고 유용한 검사라고 생각된다.

1. Doty RL, Shaman P, Dann M. Development of the University of Pensylvania Smell Identification Test: A standardized microencapsulated test of olfactory function. Physiol Behav 1984;32:489-502.

2. Doty RL, Marcus A, Lee WW. Development of the 12-item Cross-Cultural Smell Identification Test (CC-SIT). Laryngoscope 1996;106:353-6.

3. Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G, Haven N. Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Laryngoscope 1988;98:83-8.

4. Takagi SF. A Standardized olfactometer in Japan. Ann NY Acad Sci 1987;510:113.

5. Yang KH, Koo YH, Park KY, Kim YM, Park YM, Lim HJ. Selection of olfactory identification items for Koreans. Korean J Otolaryngol 1998;41:1281-6.

6. Hong SC, Yoo YS, Kim ES, Kim SC, Park SH, Kim JK, Kang SH. Development of KVSS test (Korean Version of Sniffin' Sticks Test). Korean J Otolaryngol 1999;42:855-60.

7. Deems DA, Doty RL. Age-related changes in the phenyl ethyl alcohol odor detection threshold. Transactions of the Pennsylvania Academy of Opthalmology & Otolaryngology 1987;39:646-50.

8. DAWES PJD. Clinical tests of olfaction. Clin Otolaryngol 1998;23:484-90.

9. Sumner D. On testing the sense of smell. Lancet 1962;3:895-97.

10. Cain WS. To know with the nose: keys to odour identification. Science 1979;203:467-70.

11. Doty RL, Smith R. Test of human olfactory function: Principal components analysis suggests that most measure a common source of variance. Percept Psychophys 1994;56:701-7.