서     론

   두경부 악성 종양의 치료에 있어서 경부곽청술은 원발 병소의 제거와 함께 수술적 치료시 기본적으로 고려해야 할 필수적인 요소이다. 19세기 중반, Warren에 의해 처음 경부 전이 림프절의 절제가 시도된 이래, 경부 림프절의 완전한 제거를 위하여 많은 연구가 이루어 졌으며 20세기에 들어와서는 근치적 경부곽청술(radical neck dissection, RND)이 경부곽청술의 표준이 되어 널리 시행되었다. 그 당시만 해도 경부곽청술은 경부 전이 림프절에 대한 유일한 치료 방법이었으나, 이후 방사선 치료 등의 비 수술적인 방법들이 개발되어 경부곽청술을 일부 대신하게 되었다. 수술적 치료 방법에도 많은 발전이 있어 척추 부신경(spinal accessory nerve), 내경정맥(internal jugular vein) 그리고 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle, SCM)의 제거에 따른 여러 후유증을 방지하기 위하여 비 림프조직(non-lymphatic tissue)의 보존을 시도하게 되었고, 그 결과 근치적 경부곽청술 외에도 변형 경부곽청술(modified radical neck dissection, MRND)이 주요한 경부곽청술로 자리잡게 되었다.
   변형 경부곽청술의 시행에 있어서 고려되어야 할 사항은 첫 번째 해당 부위에 있는 경부 림프조직의 제거이며, 두 번째 기능의 보전을 위한 비 림프조직의 보존이다. 즉, 제거되는 림프절의 개수는 비 림프조직의 보존 여부에 관계없이 일정해야 한다. 이에 저자들은 여러 가지 경부곽청술의 변형에 따른 수술시 제거된 림프절의 개수를 정량적으로 분석하여 비교하고, 만약 제거된 림프절의 개수에 차이가 있다면, 그러한 차이가 어떤 경부 레벨의 개수차이에 의해서 영향받은 것인지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 6월부터 1999년 10월까지 본원 이비인후과에서 두경부 악성 종양 수술의 일환으로 시행한 경부곽청술 중 경부 레벨 I에서 레벨 V까지를 모두 제거한 42명(65측의 경부)을 분석하였으며, 이는 모두 한 명의 술자에 의하여 시행되었고, 이중 양측 경부곽청술을 시행한 경우는 23명(46측의 경부), 일측의 경부곽청술을 시행한 경우는 19명(19측의 경부)이었다.
   시행된 경부곽청술 중 근치적 경부곽청술은 24예, Medina의 분류에 따라 척추 부신경을 보존하는 제 I 형 변형 경부곽청술(type I MRND)은 9예, 척추 부신경과 내경정맥을 보존하는 제 II 형 변형 경부 곽청술(type II MRND)은 6예, 척추 부신경, 내경정맥 및 흉쇄유돌근을 보존하는 제 III 형 변형 경부곽청술(type III MRND 혹은 functional neck dissection, FND)은 26예였다.
   모든 병리조직은 수술시에 표시된 경부 레벨에 따라 구분하여 병리의사가 촉지 및 육안적 검사를 시행한 후 림프절 들을 제거하여 현미경을 통해 악성 림프절을 포함한 모든 림프절의 개수를 파악하였으며 네 군의 통계학적 분석을 위해 one-way between-group analysis of variance(ANOVA)를 이용하였다.
   네 군의 각 림프절 평균 개수에 차이가 있는지를 알아보았고, 차이가 있다면 어느 부위에서 차이가 있는지를 알아보기 위해 레벨별로 비교해 보았다.

결     과

   근치적 경부곽청술 그룹의 제거된 총 림프절의 개수의 평균은 43.6(25~93)개, 표준 편차는 15.34개 였다(Table 1). 제 I 형 변형 경부곽청술 그룹의 제거된 총 림프절의 개수는 평균 38.8(26~49)개, 표준 편차는 15.30개 였다(Table 2). 제 II 형 변형 경부곽청술 그룹의 제거된 총 림프절의 개수는 평균 38.8(20~69)개, 표준 편차는 18.37개 였다(Table 3). 제 III 형 변형 경부곽청술 그룹의 제거된 총 림프절의 개수는 평균 30.2(15~57)개, 표준 편차는 11.91개 였다(Table 4).
   각 경부곽청술의 종류에 따른 제거된 림프절의 평균 개수를 비교해보면(Fig. 1), 근치적 경부곽청술 그룹과 제 III 형 변형 경부곽청술 그룹간에만 통계학적으로 의미있는 차이가 있었다(p＝.017). 각 경부 레벨별로 제거된 림프절의 평균 개수를 비교해 보면, 각 레벨에 따른 차이는 없었다(Fig. 2).
   근치적 경부곽청술 그룹과 제 Ⅲ형 변형 경부곽청술 그룹의 차이가 어떤 레벨의 차이에서 기인한 것인지를 분석해 본 결과 흉쇄유돌근 주위의 림프절, 즉 경부 레벨 II, III, IV에서 두 그룹간에 통계학적으로 의미있는 차이를 보였다(p＝.046).

고     찰

   Warren(1847)에 의해 경부 전이 림프절의 제거가 시도된 이래 두경부 악성 종양의 치료성적에 많은 향상이 있었다. 이후, 설암의 근치적 제거를 위하여 하악삼각의 림프절 조직을 포함한 절제술을 시행하였으며,¹⁾ Crile²⁾은 두경부 악성 종양에 있어서 원위 전이는 드물며, 주로 림프관을 따라 근위 전이를 일으킨다고 생각하여, 하악의 하연에서부터 쇄골의 상부에 이르는 경부 림프절의 제거를 주장하여 현재의 경부 곽청술의 기초를 확립하였다. Blair 등³⁾은 경부 림프절 외에 척추 부신경을 함께 제거할 것을 주장하였으며, Martin 등⁴⁾은 척추 부신경뿐만 아니라 내경정맥과 흉쇄유돌근도 함께 제거하여야 한다고 주장하였다. 이 당시에는 방사선 치료가 도입되기 이전의 시대이므로 수술적인 치료가 유일한 경부 전이에 대한 치료 방법이었던 것을 고려하면 그런 주장은 당연한 것으로 생각된다.
   방사선 치료의 발전과 더불어, 경부곽청술의 시행에 있어서 피할 수 없었던 여러 합병증 즉, 견 증후군(shoulder syndrome), 안면 부종, 두통, 외관상의 장애 등을 고려하여 기능적인 구조물을 가능한 많이 보존하려는 노력이 전개되었고, 1960년대 Suarez⁵⁾는 척추 부신경과 내경정맥, 흉쇄유돌근을 보존하면서 경부의 림프절을 포함한 섬유 지방 조직(fibrofatty tissue)을 제거해야 한다고 주장하였고, 또한 경부의 림프절은 혈관에 접하여 있더라도 섬유 지방 조직 내에 포함되어 있으며, 근막에 존재하는 림프절들은 후두나 하인두의 림프절과 직접적인 교통(communication)은 존재하지 않는다고 주장하였다. 이후 Miodonski,⁶⁾ Bocca 등⁷⁾은 이와 같은 경부 곽청술을 기능적 경부곽청술(functional neck dissection)이라 명명하였다.
   이후, 많은 저자^8-10)에 의해 낮은 병기의 구강, 인두 및 후두의 병변은 경부 후삼각(posterior triangle) 등에 종양의 침윤을 잘 일으키지 않는다는 것이 주장되어, 림프절 그룹을 일부 보존하면서 림프절 조직을 선택적으로 제거하는 선택적 경부곽청술(selective neck dissection)이 시행되게 되었다.
   여러가지 경부곽청술에 대한 각각의 적응증은 많은 논란의 여지가 있으며, 술자의 경험과 경부 전이 림프절의 양에 따라 결정되는 것이 일반적이다. 하지만 일부의 저자들은 아직도 근치적 경부곽청술이 전이된 림프절의 수술적 치료에 있어 유일한 방법이라 주장하고 있다. 이는 해부학적으로 명확한 구조의 수술이며, 교육적인 측면에서 숙련되지 못한 술자에 의해서도 쉽게 시행될 수 있는 장점 때문이다. 하지만 일부의 저자들은 림프절의 전이가 고정되어 있지만 않다면, 전이된 림프절의 모든 예에서 기능적 경부곽청술을 적용시킬 수 있다고 주장하였다.⁷⁾
   본 저자들은 이와 같은 여러 종류의 경부곽청술의 시술에 있어서 경부의 림프절이 적절히 제거되었다면, 변형된 경부곽청술에서도 일정량의 림프절이 제거되어야 한다고 생각하였으며, 만약 경부곽청술의 종류에 따른 차이가 난다면, 비 림프조직의 보존 때문에 생길 것으로 생각하여 어느 레벨의 차이가 의미가 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.
   본 연구는 술기에 따른 변수를 배제하고자 한 명의 술자에 의해 경부곽청술이 시행되었는데, 근치적 경부곽청술에서 제거된 림프절은 평균 43.6개, 제 1 형 변형 경부곽청술은 38.8개, 제 2 형 변형 경부곽청술은 38.8개, 제 3 형 변형 경부곽청술은 30.2개 였다. Busaba 등¹¹⁾의 연구에서 절제된 림프절 수는 근치적 경부곽청술에서 34개, 제 I 형 변형 경부곽청술에서 27개, 제 II 형 변형 경부곽청술에서 31개, 제 III 형 변형 경부곽청술에서 22개로 본 연구결과보다 적은 수의 림프절이 절제된 것으로 보고되었다. 하지만, Brazilian Head and Neck Cancer Study Group¹²⁾연구에서는 변형 경부곽청술에서 30개, 외측 경부곽청술에서 22개, Byer¹³⁾의 연구에서는 변형 경부곽청술에서 31개의 림프절이 제거된 것으로 보고하여 본 연구결과와 비교해 보면 경부곽청술에서 전반적으로 비슷한 양의 림프절이 제거되는 것으로 생각된다. 신체에 존재하는 림프절의 개수가 총 800개, 그 중 두경부에 존재하는 림프절의 수가 300개 정도인 것을 고려하면, 안면, 두피, 후경부 등을 제외한 일측의 경부 림프절의 개수로서, 이는 어느 정도 타당한 양의 림프절이라 생각된다. 한편, Friedman 등¹⁴⁾은 사체를 이용한 경부곽청술을 통한 연구에서 각 레벨에 대한 경계만 잘 지켜 수술한다면 근치적 경부곽청술 뿐만 아니라 선택적 경부곽청술에서도 제거되는 림프절의 수가 일정함을 확인하였다.
   저자들은 본 연구에서 통계학적으로 의미있게 차이가 있었던 근치적 경부곽청술과 제Ⅲ형 변형 경부곽청술의 차이가 어느 레벨에서 기인하였는지를 찾아보려고 하였으나 제거된 전체 림프절의 개수가 의미있게 차이를 보인 것은 특정 경부 레벨에서 기인된 것이 아님을 알 수 있었다(p>.05). 단, 레벨 II, III, IV를 합한 림프절의 개수가 통계학적으로 의미있는 차이(p＝.046)를 보인 것은 제 III 형 변형 경부곽청술에서 보존되는 흉쇄유돌근의 주위에 존재하는 림프절의 양이 아마도 통계학적인 차이에 영향을 미친 것으로 생각된다. 즉, 제 III 형 변형 경부곽청술을 시행할 경우 흉쇄유돌근을 보존하면서 생기는 수술 시야의 제한 때문에 이러한 림프절의 개수차이가 생긴 것이 아닐까 생각된다.
   본 연구에서 제 I 형, 제 II 형 변형 경부곽청술의 증례 수가 적은 것이 통계학적인 분석의 제한점이 될 수 있으리라 생각되며, 정확한 정량적 측정 및 레벨의 확인을 위해 조직의 제거 즉시 각 경부의 레벨에 표시를 하였으나 병리의사에 의한 림프절의 개수의 정량적 측정에 있어서 얼마나 완벽하게 측정되었는지의 여부가 관건이라 생각된다.
   완벽한 변형 경부곽청술, 특히 기능적 경부곽청술을 시행하기 위해서는 기능적 구조물의 보존과 림프절의 완벽한 절제라는 두 측면을 모두 고려한 세심한 술기가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   본 연구에서 경부곽청술시 비 림프 구조(non-lymphatic structure)가 보존될수록 제거되는 림프절의 개수는 감소되는 것을 확인하였고, 기능적 경부 곽청술은 다른 종류의 경부곽청술 보다 의미있게 적은 양의 림프절이 절제됨을 확인할 수 있었다. 그 원인은 어느 특정 경부 레벨에서 기인된 것이 아니라 제거된 림프절의 전반적인 감소, 특히 흉쇄유돌근 주위의 림프절에서 기인한 것으로 생각된다.

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