서     론

   경부의 신경모세포종(neuroblastoma)은 주로 전이성이며^1-3) 원발성으로 발생된 예는 국내 문헌상 3예로^4-6) 드물게 보고되고 있다. 신경모세포종은 신경모세포종성 종양(neuroblastic tumor)의 한 부류로 설명되고 있으며 확진은 병리 조직 검사에 의한다.^7-9) 치료는 크게 수술, 복합화학요법, 방사선 치료로 나눠지며 경부의 원발성 종양은 병합 요법이 추천되고 있다.^1)2)10)
   저자들은 생후 13개월된 남아로 원발성 경부 신경모세포종으로 확진 후 복합화학요법을 하며 추적관찰 중 동측 상부 경정맥부위에 림프 전이가 의심되어 재차 수술을 시행하고 방사선치료를 추가했던 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   13개월된 남아로 내원 3개월 전에 발견되어 서서히 크기가 증가되는 우측 경부 종물을 주소로 방문하였다. 가족력상 환아의 어머니는 갑상선 기능 항진증, 형은 아토피성 피부염의 병력이 있었고 이학적 소견으로 종물은 우측 경부를 가득 채우는 직경 3 cm 정도의 견고성으로 매끄러운 양상을 보였다.
   환아에게서는 국소 열감, 호흡곤란, 애성, 축동 등의 증상은 보이지 않았고 수술 전 정규 혈액검사 상에 CRP가 3.5(정상：<0.5), AST/ALT가 65/95 IU/L(정상：<40/<40 IU/L)로 측정되었으며 그 이외에는 모두 정상 범위였다. 염색체 검사는 46 XY로 정상 남아 핵형을 보였으며 종물의 흡인세침검사는 반응성 염증 소견이 보고됐다.
   방사선학적 소견으로 흉부 X-선 촬영은 특이 소견이 발견되지 않았으며 경부 전산화 단층 촬영에서 원형의 변연이 증강되는 3 cm 크기의 불균질한 성상의 병변이 우측 부인강내에서 발견되었고 병변은 두개저로부터 쇄골 상부까지 이르렀다. 또한 내경정맥은 병변에 의해 외측으로 전위되어 있었고 주위에는 작은 임파선들이 관찰되었으며(Fig. 1A) 비인강은 연부조직으로 가득차 있었다.
   환아는 전신마취하에 비인강 연부조직의 일부와 일측의 경부 종물 전절제생검술을 시행하였다. 종물은 비교적 경계가 분명하였고 주위 조직으로의 침습은 관찰되지 않았으며 위로는 하악각 아래에서 두개저, 아래로는 쇄골 상부까지 걸쳐 있었다. 후내측으로 경부의 교감신경절이, 외측으로는 내경정맥이 놓여 있었으며 주위에는 직경 1 cm 크기의 림프절이 다수 관찰되어 모두 제거하였다. 병리 소견으로 경부 종물은 피막으로 쌓인 난원형의 연부조직 종괴로 크기는 3.0×3.0×2.3 cm이고 무게는 19 gm이었으며 절단면은 연한 갈색에서 적색으로 일부에서 괴사 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 현미경 검사상에 비인강 조직은 아데노이드 조직이었고 경부 종물에서는 신경모세포성 악성 세포가 관찰되어(Fig. 3A) 면역조직화학적 염색을 시행한 결과 S-100 항체에 많은 양의 악성 세포가 양성 반응을 보여(Fig. 3B) 신경모세포종양으로 확진하였다. 제거된 림프절에는 전이가 관찰되지 않았다. 술후 원발 장소를 찾기 위해 전신적 단순 방사선 검사, 흉부 및 복부 전산화 단층 촬영, Technetium 99m Sestamibi(Tc^99m MIBI) 동위 원소 검사 및 골수 천차를 시행하였으나 병변은 발견되지 않아 원발성 경부 경모세포종으로 진단을 내린 후 술후 10일째부터 cyclo-phosphamide, adriamycine, vincristine으로 이루어진 복합화학요법을 시행하였다.
   요중 4-hydoxy-3-methoxymandelic acid(VMA)와 homovanilic acid(HVA) 수치를 매월 1회씩, TC^99m MIBI 동위 원소 검사를 3개월후 1회 시행하였으나 재발은 관찰되지 않았다. 그러나 술후 4개월째 총 5회의 복합화학요법후 시행한 경부 전산화 단층 촬영에서 다발성으로 크기가 증가된 림프절이 양측 상부 경정맥 부위에서 발견되어(Fig. 1B) 재발 여부를 확인하기 위해 전신마취하에 양측 경부 종물 절제생검을 시행하였다. 우측 경부는 직경 1 cm 크기의 단단한 성상의 종물이 이전에 제거되었던 공간에서 아래쪽으로 내경정맥의 외측에 관찰되어 적출하였으며 좌측의 경부는 비대한 림프절로 보이는 종물이 있어 제거하였다. 술후 병리 조직검사상에 우측 종물은 분화가 잘된 신경모세포종양(Fig. 3c and d), 좌측 종물은 반응성 염증 소견으로 보고되었다. 방사선 치료를 두경부 영역에 10일 동안 1500 cGy를 조사한 후 총 15회의 복합화학요법을 시행하였다. 환아는 2차 수술후 1년 6개월이 지난 현재까지 주기적인 경부 초음파 검사와 요 및 혈액학적 검사를 시행하며 관찰하고 있으나 재발 소견은 관찰되지 않고 있다.

고     찰

   신경모세포종은 교감신경절에서 기원한 종양으로 소아의 연부조직에 생기는 악성종양 중에서 가장 흔하다.^2)3)11) 호발부위는 주로 복부(75~90%)이며 흉각(10~15%), 두부 및 경부(5~10%) 순이다.^2)3)11) 경부의 신경모세포종은 전이성이 흔한데^1-3) 원발성인 경우는 전체 소아의 신경모세포종에서 1~5%를 차지하고 있다.^1)3-6)10-14) 경부에 발생된 신경모세포종은 1959년 Gross 등⁷⁾에 의해 최초로 보고됐으며 원발성 암종은 1967년 Priebe 등¹⁾에 의해 처음으로 기술됐다.
   원발성 경부 신경모세포종은 주로 6개월 이전의 환아에서 발생되는데 호발 연령은 2세이며 임상 양상은 비교적 경계가 명확하고 단단한 경부의 종물로 나타난다.^1)3-6)14) 후두, 기도 및 식도 압박과 신경장애로 인한 애성, 호흡곤란, 연하장애 및 어깨운동장애 등이 나타날 수 있으며^3-6) norepinephrine 및 epinephrine 분비에 의해 과도한 발한, 체중 감소 등의 증상도 나타날 수 있다.¹¹⁾ 그러나 경부의 원발성 신경모세포종은 이러한 신경학적, 내분비학적인 이상 소견이 없는 경우가 대부분이다.¹⁴⁾
   진단을 위한 검사로 방사선학적 검사인 경부 전산화 단층촬영과 자기 공명 촬영이 시행될 수 있는데 확진을 위해서는 종물 적출에 의한 병리 검사가 필수적이다.^10-14) 병리학적으로 신경모세포종은 신경절신경모세포종(ganglioneuro-blastoma)과 신경절세포종(ganglioneuroma)을 포함하여 신경모세포성 종양의 아류로 설명되는데 이들의 정확한 구분을 위해서는 신경모세포에 특이성을 갖는 단클론성 항체(monoclonal antibody), S-100 항체에 의한 면역조직화학적 검사가 필요하다.^9-13)
   신경모세포종의 예후에 관해서는 환자의 연령, 병변의 병기 또는 침습정도가 중요한 인자로 알려져 있으며^2)13)15) 원발병소의 위치, 종양의 분화 정도, 환아의 혈액, 골수, 종물 자체에서 측정되는 림프구 및 면역구의 수치 등이 관여한다.²⁾⁹⁾ 또한 혈중 ferritin, LDH와 요중 VMA/HVA 비율,^2-6) 그리고 최근에는 종양 유전인자인 N-myc, TRK-A 등이 예후에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다.^16-19) 신경모세포종의 병기 분류로는 Evans 등⁸⁾의 임상적 분류와 Hayes 등¹⁶⁾의 외과적 분류, 또 이들 두 분류 방법을 합친 Brodeur 등¹⁷⁾의 병기 분류가 있다.
   일반적으로 신경모세포종의 치료는 수술, 복합화학요법, 방사선 치료로 나눌 수 있는데 수술이 우선적으로 고려된다.6)⁹⁾¹⁰⁾ 술후 조직검사상 림프절 전이가 없으면서 종물을 완전히 제거했을 경우, 술후 보조적 복합화학요법이나 단기 방사선 치료를 병합하여 치료율을 높일 수 있는데 이 경우 치료율은 90% 이상이다.^2)8)16) 종물을 부분 적출했을 경우, 또는 술후 종물검사상에서 경계가 불분명할 경우는 림프절 전이가 없더라도 술후 복합화학요법이 필수적인데 이 경우에는 남아있는 종물 전적출을 위해 2차 수술을 계획해야 하며 추후 방사선 치료를 시행해야 한다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 국소 림프절 전이가 의심되거나 확인될 경우, 또한 원발병소의 범위에서 주위 조직으로의 침습이 의심될 경우에는 환자의 연령에 따라 치료가 나눠지는데, 1세 이하일 경우는 수술 전후 복합화학요법을 시행하며 치료율은 80%에 이른다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 1세 이상일 경우 종물 전적출을 시행 후 복합화학요법 및 방사선 치료를 시행하게 되는데 술전에 시행할 수도 있다.
   이경우 복합화학요법은 장기간, 고용량을 사용하지만 치료율은 50~65% 이다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 만약 수술이 불가능한 경우에는 복합화학요법과 방사선 치료, 골수 이식 등을 시행할 수도 있으나 예후는 극히 저조한 것으로 알려져 있다.^16)17)20) 신경모세포종은 cyclophosphamide를 포함한 복합화학요법이 주로 사용되며 방사선 조사에 매우 예민한 것으로 알려져 있어 진행된 종양에서는 치료의 방침으로 여겨지고 있다.^18-20)
   이상에서 열거한 경부의 원발성 신경모세포종의 치료 방침을 요약해 보면 종물의 병기에 따라 다소 차이는 있겠지만 원발성 암종을 수술로 완전 적출을 시행한 후 보조적으로 복합화학요법을 병행하며 대부분 방사선 치료를 시행한다.
   경부의 신경모세포종은 국내 문헌에는 3예가 보고되었다. 1예는⁶⁾ 7개월 된 환아로 경부 종괴를 흡인세침검사를 시행하여 신경모세포종으로 진단한 후에 술전 전이 유무를 검사하여 원발성으로 확인 후 수술로서 치료했다고 했으며, 1예는⁴⁾ 진단시 다른 장기로 전이되지 않아 방사선으로만 치료를 하였고, 1예는⁵⁾ 진단시 이미 다른 부위로 전이되어 복합화학요법만으로 시행하였다. 이들의 경우는 병합 요법으로 치료하거나 장기간 추적 관찰하여 보고되지는 않았다.
   저자들의 경우에 술전 종물의 흡인세침검사와 1차 수술중 동결 절편 검사에서 이 질환을 의심할 수 없었는데 이 점은 비록 흡인세침검사와 동결 절편 검사가 요구되나 종물의 성격상 면역조직 검사 없이는 확진하기 어려워 병리의와 집도의의 경험과 결정이 중요하다고 하겠다. 또한 1차 수술 당시 병변으로 의심되는 림프절은 모두 제거하였고 전이가 없는 것으로 확인됐으며 술후 요중 VMA/HVA 수치와 Tc^99m MIBI 동위 원소 검사를 주기적으로 시행하여 재발의 증거는 발견되지 않았다. 그럼에도 술후 4개월째 시행한 경부 전산화 단층 촬영에서 동측 상경정맥부위에서 림프절 재발이 의심되어 2차 수술을 시행하게 되었다. 2차 수술후 병리학적인 검사에서 발견된 신경모세포종은 1차 수술 후에 검출된 것보다는 좀더 분화가 잘 된 악성 세포로 확인됐는데 이점은 1차 수술 당시 미세하게 전이되어 발견되지 않았던 림프절이 복합화학요법에 저항하면서 시간이 지남에 따라 성숙되었을 것으로 추측된다.
   따라서 경부의 원발성 신경 모세포종은 종양의 완전 적출과 술후 보조적 복합화학요법이 필요하다. 또한 술후에 경부 전산화 단층 촬영을 포함하여 주의 깊은 추적과 관찰이 요망되며 방사선 치료의 병합이 필요할 것으로 생각된다.

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