서     론

   어지러움증을 일으키는 가장 흔한 전정계 질환인 양성 발작성 두위변환성 어지러움증(Benign Paroxysmal Positional Vertigo；BPPV)을 1897년 독일의 Adler가 처음 기술했다고 주장하는 저자들도 있지만, 1921년 Barany¹⁾가 특정 체위에서만 나타나는 안진을 동반하는 어지러움증을 처음 기술한 것으로 알려져 있으며, 1952년 Dix와 Hallpike²⁾는 특징적인 안진을 유발시키는 검사수기(Dix-Hallpike maneuver)와 안진의 특성을 자세히 기술하고 양성 발작성 두위변환성 어지러움증이라 명하였다. 이 당시 Dix와 Hallpike는 앉은 자세에서 병변쪽 귀가 아래로 향하는 특정한 체위(Dix-Hallpike position)로 변환시 짧은 잠복기가 있은 후 향지성(geotropic), 회전성(torsional)의 특징적인 안진이 수초에서 수십초의 제한된 시간 동안 지속되며 앉은 자세로 변환시 안진의 방향이 역전되고(reversal) 반복적인 검사시 안진이 약해지거나 없어진다(fatigability)고 기술하였으며, 이는 현재 후반고리관의 canalolithiasis에 대한 정확한 기술로 널리 인정되고 있다. 1962년 Schuknecht³⁾는 양성 발작성 두위변환성 어지러움증환자의 후반고리관 팽대부 cupula에 붙어 있는 호염기성 침착물(basophilic deposit)을 발견한 후 1969년에 cupula에 붙은 무거운 석회 침착물에 의해 cupula가 두위 변환시 중력방향으로 휘어짐으로써 안진이 나타난다는 cupulolithiasis 이론을 제안하였다. 그러나 cupulolithiasis 이론으로는 Dix와 Hallpike가 기술한 특징적인 안진의 임상양상이 설명되지 않는 경우가 많아서, 1979년 Hall 등⁴⁾은 난형낭반(utricular macule)에서 떨어져나온 이석(otoconia)이 반고리관의 비팽대부를 통해 반고리관으로 들어가 서로 결합하여 비중이 내림프보다 무거워진 후 내림프강에서 유동성 관석(canaliths)으로 움직이면서 안진을 발생시킨다는 canalolithiasis 이론을 제안하였으며, 이는 1988년 Semont 방법⁵⁾과 1992년 Epley maneuver⁶⁾와 같은 정복요법(reposition maneuver)의 이론적 배경이 되었다. 이들의 기본 원리는 후반고리관의 canal을 따라 머리의 위치를 변화시킴으로서 유동성 관석을 공통각(common crus)으로 이동시켜 난형낭으로 빼내는 방법이다. 1993년 Herdman 등⁷⁾이 60명의 환자를 대상으로 이들 두 방법을 비교한 결과, 두 방법 모두 치료효과 90%로 동등하게 효과적이었다고 보고한 후, 양성 발작성 두위변환성 어지러움증의 가장 흔한 형태인 후반고리관 canalolithiasis의 치료로 여러가지 변형된 정복요법들이 제안되고 있다.^8-10)
   1985년 McClure¹¹⁾가 이전까지 후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려진 양성 발작성 두위변환성 어지러움증이 수평반고리관에서 발생한 예들을 처음 보고한 이후 앙와위에서 양측 측와위를 취했을 때 향지성(geotropic) 방향전환성 수평안진을 보이는 수평반고리관의 canalolithiasis 및 이 질환의 물리적 치료방법인 정복요법들이 보고되었으며 이 중 대표적인 것이 1996년 Lempert¹²⁾가 제안한 Barbecue rotation과 1997년 Vannucchi 등¹³⁾이 제안한 forced prolonged position이다. 1997년 Ciniglio 등¹⁴⁾은 18명의 수평반고리관 canalolithiasis 환자를 이 두 가지 방법으로 모두 치료되었음을 보고하였으며 1998년 Nuti 등¹⁵⁾은 92명의 환자에서 이 두 가지 방법이 모두 효과적이었음을 보고하였다.
   1995년 Baloh 등¹⁶⁾은 특정 자세를 취하였을때 제한된 시간동안에 일시적으로 안진이 나타나는 후반고리관이나 수평반고리관의 canalolithiasis와는 달리 그 자세를 유지하고 있는 동안 지속적인 안진이 나타나고 반복 검사시 피로현상(fatigability)이 나타나지 않는 수평반고리관 cupulolithiasis 3예를 보고하고 이는 이석이 수평반고리관 cupula의 난형낭쪽(utricle side)에 붙음으로써 환측 cupula가 중력에 예민해져 앙와위에서 두위를 좌측 또는 우측으로 회전한 자세를 취하거나 측와위로 누웠을때 지속적(persistent), 반향지성(ageotropic) 방향전환성 안진이 나타난다고 설명하였다. Baloh¹⁶⁾는 앙와위에서 환측으로 머리를 회전시 더 강한 안진이 나타난다고 기술하여 수평반고리관 cupulolithiasis 환자에서 앙와위 두부회전검사(Supine Head-Turning Test)시 더 강한 안진이 나타나는 쪽이 병변측이라고 하였으나, 1996년 Nuti 등¹⁷⁾은 반대로 건측으로 머리를 회전시 더 강한 안진이 나타나고 앙와위 두부회전검사시 더 약한 안진이 나타나는 쪽이 병변측이라고 하였다. 따라서 수평반고리관의 cupulolithiasis의 병변측 구별과 그 치료에 대한 정설은 아직까지 없는 실정이다.
   본 연구는 두위변환에 따른 어지러움증을 호소하는 환자중에서 앙와위 두부회전검사시 반향지성 방향전환성 수평안진을 보여 수평반고리관의 cupulolithiasis에 의한 양성 발작성 두위변환성 어지러움증으로 진단된 환자를 대상으로 임상적인 특성과 전기안진검사 소견을 검토하고 치료방법 및 그 효과를 분석하여 이 질환의 이해와 병변측 구별 및 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

대  상

   연구대상은 1998년 1월부터 2000년 1월까지 세브란스병원 이비인후과 어지러움증 진료실에서 양성 발작성 두위변환성 어지러움증으로 진단받은 207명의 환자중에서 앙와위 두부회전검사시 반향지성 방향전환성 수평안진을 보여 수평반고리관의 cupulolithiasis에 의한 양성 발작성 두위변환성 어지러움증으로 진단받은 23명을 대상으로 하였다.

방  법

   어지러움증의 특성을 평가하기 위해 병력검사, 이신경학적검사 및 전기안진검사를 포함한 평형기능검사 결과를 분석하였으며, 6명의 환자에서는 중추성 질환을 배제하기 위하여 뇌자기공명 영상촬영을 시행하였으나 정상이었다.
   전기안진검사는 암실에서 전기안진검사기(Nicolet Nystar Plus version 4.33)를 이용하여 개안상태로 하였으며, 모든 환자들은 방향전환성 안진이 나타났기 때문에 세밀한 신경학적 검사와 자발안진 및 두위변환성 안진의 측정과 시추적검사, 단속운동검사, 시운동검사, 시운동후안진검사를 시행하였으며, 17명의 환자에서 냉온교대 온도안진검사를 시행하였다. 14예는 앙와위 두부회전검사를 암시야상태로 전기안진기하에서 시행하였고 9예는 Frenzel 안경하에서 시행하여 안진의 성상을 기록하였다. 머리를 중앙으로 하는 자세를 취한 뒤에 머리를 한쪽으로 돌려 안진을 기록하고 다시 중앙으로 머리의 위치를 바꾼 뒤에 환자의 어지러움이 소실될 때까지 기다린 후 반대측으로 머리를 돌려 안진을 기록하였다. 안진의 기록은 가능한 오래 측정하였고 안진의 피로도를 보기 위해 환자가 견딜 수 있으면 3차례까지 앙와위 두부회전검사를 반복하였다.
   임상양상은 두위안진을 유발한 가능한 원인 및 연령분포, 어지러움증의 발현기간을 분석하였으며 치료효과로는 수평반고리관에 부합되는 두위의 운동 및 진동기를 이용한 치료의 효과를 분석하였다.

앙와위 두위 정면자세에서 수평반고리관의 방향

   수평반고리관 cupulolithiasis의 병태생리학적 기전과 진단 및 치료방법을 이해하는데 있어서 수평반고리관의 구조에 대한 정확한 인지가 무엇보다도 중요하지만 수평반고리관기원의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에 대한 대부분의 문헌에서 이에 대한 정확한 기술을 찾을 수 없다. 1987년 Curthoys 등¹⁸⁾은 사람의 막성(membranous) 수평반고리관 및 난형낭의 절단면을 계측하여 그 형태와 각 부위에서의 크기 및 수직 반고리관들과의 위치관계들을 촬영하고 도식화하였고 Baloh 등¹⁹⁾은 이 그림을 측두골 전산화 단층촬영(Temporal bone CT)상의 수평반고리관 모양과 비교하여 방향을 결정한 후 수평반고리관의 canalolithiasis 및 cupulolithiasis의 병태생리학적 기전을 설명하는 그림에 이용하였으며 이 그림은 수평반고리관의 실제모양과 방향을 가장 잘 나타낸 것으로 받아들여지고 있고, 이 후 수평반고리관기원의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에 대한 많은 연구에 인용되어 왔다.²⁰⁾ 하지만 이들의 그림을 보면 앙와위에서 두위를 정면으로 하였을 때의 우측 수평반고리관과 난형낭을 나타낸 그림에서 전반고리관의 팽대부와 공통각(common crus)을 연결하는 선이 시상면(sagittal plane)과 이루는 각도가 8도 정도로 전반고리관이 거의 시상면과 평형하도록 그려져 있다. 전반고리관이 시상면과 이루는 각도는 37도, 41도, 45도로 문헌마다 다르며 Baloh¹⁹⁾의 그림과도 큰 차이가 있다.
   저자들이 50명의 측두골 전산화 단층촬영사진에서 100개의 전반고리관이 시상면과 이루는 각도를 측정하였을 때 그 평균각은 약 30도였고(Table 1) 이 결과를 토대로 Curthoys 등¹⁸⁾이 촬영한 사람 수평반고리관과 난형낭의 사진을 전반고리관의 팽대부와 공통각을 연결하는 선이 시상면(sagittal plane)과 30도 정도의 각을 이루도록 하였을 때 cupula는 시상면과 평행하게 위치하게 되고 Curthoys 등¹⁸⁾이 촬영한 사진을 이러한 방향으로 위치시켰을 때 측두골 전산화 촬영상에서 보이는 수평반고리관 사진과 일치하였다(Fig. 1).

치료 방법

   수평반고리관에 부합되는 물리치료 방법은 고찰에 자세히 기술한 저자들이 고안한 새로운 이석정복술(Cupulolith Repositioning Maneuver；CuRM)을 적용하였으며 정복후 당일밤 수면시 건측 측와위유지를 주지시켰다. 유양돌기 부위 진동은 주파수가 60 Hz인 안마기를 이용하여 환측 이개 후상방의 suprameatal triangle에 해당하는 부위를 약 30초 정도 진동시켰다.

결     과

   대상환자 23명중에서 환자의 성별분포는 남자가 12명, 여자가 11명으로 비슷하였고 연령은 2명을 제외하고 모두 45세 이상에서 발병되었으며, 어지러움증의 기간은 1예를 제외하고는 모두 15일 이내였다. 원인 분석 결과 급성 전정신경염이나 메니에르병 또는 두부외상의 과거력이 있었던 경우가 6예, 후반고리관 canalolithiasis와 동반된 경우가 1예, 후반고리관이나 수평반고리관 canalolithiasis에 의한 두위변환성 어지러움증으로 물리치료를 시행한 후 발병된 경우가 5예였으나, 12예에서는 원인이 될 만한 특이사항이 없었다(Table 2).
   모든 환자들은 누운 상태에서 머리를 돌리거나 옆으로 누웠을 때 갑자기 발생하는 심한 어지러움증을 호소하였고 어지러움증의 양상은 회전성이었으며 오심, 구토, 식은땀 같은 자율신경계 증상이 동반되었다. 대부분은 머리를 좌측 또는 우측으로 회전시 어지러움증을 느꼈지만 한쪽에서 다른쪽보다 더 심한 현기증을 호소하였다.
모든 환자는 앙와위 두부회전검사시 반향지성 방향전환성 수평안진을 보였으며 한쪽에서 다른쪽보다 강하게 관찰되었고(Fig. 2), 이러한 강한 안진은 Frenzel 안경없이 눈으로도 관찰이 가능하였다. 안진의 잠복기는 모두 3초 이내로 짧았으며 안진이 유발되는 자세를 유지하고 있는 동안 지속적으로 관찰되었으며 반복검사시 피로성을 보이지 않았다.
   진단후 별다른 치료없이 자연치유되어 정확한 병변측 구별을 할 수 없었던 1예를 제외한 22예중 17예는 앙와위 두부회전검사시 양측 안진의 강도 차이가 Frenzel 안경하에서 육안으로 구분이 될 정도로 컸고, 5예는 양측 안진의 느린성분 최대속도(peak slow phase velocity) 차이가 10도/초 이내로 강도차가 크지 않았다. 양측 안진의 차이가 컸던 17예는 약한 안진이 나타나는 두위측의 유양돌기 부위 진동과 이에 부합되는 두위회전 정복술로 두위변환성 안진 및 어지러움증이 소실되어 약한 안진이 나타나는 두위측이 병변측임을 알 수 있었으나, 양측 안진의 강도차가 크지 않았던 5예중 2예는 약한 안진이 나타나는 두위측이 병변측이었으나 3예는 이와 반대로 강한 안진이 나타나는 두위측이 병변측으로 판단되었다. 이 3예중 1예는 수평반고리관 canalolithiasis로 치료중에 cupulolithiasis로 전환된 경우이고, 1예는 후반고리관 canalolithiasis가 동반된 경우였으며, 1 예는 반고리관 마비소견이 있었고 치료후 후반고리관 canalolithiasis로 전환되었기 때문에 강한 안진이 나타나는 두위측이 병변측으로 판단되었다(Table 2).
   신경학적 검사, 시추적검사, 단속운동검사, 시운동검사, 시운동후안진검사는 모두 정상이었고 냉온교대 온도안진검사는 3예에서 반고리관 마비소견을 보였으며 모두 마비소견을 보인쪽이 병변측이었다.
   Cupulolith Repositioning Maneuver 시행 직후 반복한 앙와위 두부회전검사시 모든 환자에서 안진 및 회전성 어지러움증이 소실되었으며 4예에서는 보행시 약간의 어질어질한 느낌이나 머리가 무거운 느낌을 호소하였으나 수일내에 사라졌다.

고     찰

   후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려졌던 양성 발작성 두위변환성 어지러움증이 1985년 McClure¹¹⁾에 의해 수평반고리관에서도 발생한다는 사실이 밝혀진 이후 수평반고리관 canalolithiasis의 임상적 특성 및 물리적 치료방법에 대한 문헌은 많이 발표되었지만^12-15) 수평반고리관 cupulolithiasis에 대한 문헌은 소수에 불과할 뿐더러 저자들간의 이견이 존재하며,¹⁶⁾¹⁷⁾ 특히 치료방법에 대한 문헌은 전무한 실정이다.

어지러움증 유발자세

   후반고리관 기원의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증은 앉은 상태에서 눕거나, 누운 상태에서 일어날 때, 몸을 앞으로 굽히거나 펼 때 또는 위를 보기 위해 머리를 들 때 순간적인 어지러움증이 발생하지만 수평반고리관 cupulolithiasis때는 수평반고리관 canalolithiasis때와 같이 누운 상태에서 머리를 좌측 또는 우측으로 돌리거나 옆으로 돌아누웠을 때 어지러움증이 발생한다. 하지만, 앙와위에서 한쪽으로 머리를 돌렸을 때 일시적인 어지러움증이 나타났다가 사라지고 다시 머리를 정면으로 돌릴 때 다시 어지러움증이 순간적으로 나타나는 수평반고리관의 canalolithiasis때와는 달리 어지러움증을 발생시키는 특정자세를 유지하고 있는 동안은 회전감이 지속되고 앙와위 두위 정면자세나 앉은 자세 또는 일어섬으로써 어지러움증이 사라지게 된다. 이는 canalolithiasis때의 안진은 positioning nystagmus이고 cupulolithiasis때의 안진은 positional nystagmus이기 때문이다. 본 연구에서 환자들은 위를 쳐다보거나 머리를 정면으로 한 자세에서 눕거나 앉을 때는 어지러움증이 발생하지 않았으나 건측으로 머리를 회전시킨 상태에서 시행한 Dix-Hallpike 자세검사에서는 대부분 앙와위 두부회전검사시 보다는 약한 어지러움증을 호소하였으며 이때 환측으로 향하는 수평안진이 관찰되었다. 이는 Dix-Hallpike 자세에서도 중력에 예민해진 수평반고리관 cupula가 영향을 받기 때문이며 건측으로 머리를 회전한 자세에서 더 강한 안진 및 어지러움증이 발생하기 때문이다.

병변측 구별

   수평반고리관 cupulolithiasis때 안진은 앙와위에서 머리를 좌측 또는 우측으로 회전시 나타나는 방향전환성 수평안진이라는 점에서는 수평반고리관 canalolithiasis때와 같지만, 머리를 좌측으로 돌릴 때 우측으로 향하고 머리를 우측으로 돌릴때 좌측으로 향하는 반향지성 안진이라는 점과 안진을 유발하는 자세를 유지하는 동안 지속적으로 나타난다는 점에서 다르다. 이러한 지속적, 반향지성 방향전환성 수평안진이 나타나는 기전은 난형낭반에서 떨어져나온 이석이 수평반고리관의 cupula에 붙음으로써 중력에 예민해진 cupula가 두위변화에 따라 중력방향으로 휘어져 환측 수평반고리관이 흥분되거나 억제되어 나타나는 것으로 설명되어지고 있다. 하지만, 이러한 반향지성 방향전환성 수평안진을 보이는 수평반고리관 cupulolithiasis때 어느 쪽이 병변부위인지에 대해서는 상반된 이견이 제시되고 있다. 본 연구에서 병변측을 확인할 수 있었던 22예중 19예는 앙와위 두부회전검사시 약한 안진이 나타나는 두위측의 유양돌기 부위 진동과 이에 부합되는 두위회전 정복술로 두위변환성 안진 및 어지러움증이 소실되어 약한 안진이 나타나는 두위측이 병변측이라는 Nuti 등¹⁷⁾의 주장에 부합되었다. 이는 앙와위에서 머리를 건측으로 돌릴 때 환측 수평반고리관의 cupula가 난형낭쪽(ampullopetal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 흥분되어 나타나는 흥분성 안진(excitatory nystagmus)이 머리를 환측으로 돌릴 때 환측 수평반고리관의 cupula가 반고리관쪽(ampullofugal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 억제되어 나타나는 억제성 안진(inhibitory nystagmus)보다 강하기 때문이다. 즉, 앙와위 두부회전검사시 병변쪽으로 머리를 돌릴 때 더 강한 수평안진이 나타나는 수평반고리관의 canalolithiasis와는 반대로 cupulolithiasis때는 건측으로 머리를 돌릴 때 더 강한 안진이 나타나게 되는 것이다. 그러나, 양측 안진의 강도 차이가 크지 않았던 5예중 3예에서는 Baloh 등¹⁶⁾의 주장대로 좀 더 강한 안진을 보이는 두위측이 병변이었으며, 이때는 급성 전정신경염이나 메니에르병의 과거력 또는 치료전후에 나타나거나 동반된 다른 형태의 양성 발작성 체위변환성 어지러움증, 반고리관 마비 소견 등이 병변측 구별에 도움이 되었다.

치료방법 및 치료후 주의사항(post-treatment instruction)

   수평반고리관 cupulolithiasis때는 이석이 반고리관안에서 떠다님으로써 안진과 어지러움증이 나타나는 후반고리관이나 수평반고리관 canalolithiasis때와는 달리 cupula에 붙어있기 때문에 이를 떨어뜨리기 위한 환측 유양돌기 부위의 진동이 필요하고 떨어진 이석을 빼내기 위한 두위회전 정복술 및 빠져나온 이석의 안정화를 위한 장시간 측와위 유지가 필요하며 이 때의 측와위는 환측 반고리관들이 모두 후상방으로 향하고 난형낭이 아래로 향하는 건측 측와위를 정복술을 시행한 당일밤 수면시간동안 유지하도록 하는 방법이 환자에게 불편하지 않으면서도 이석이 다시 반고리관안으로 들어가는 것을 막고 난형낭에서의 안정화를 도모하는데 효과적이다. 두위회전 정복술로 난형낭으로 빼낸 이석이 앉은 자세나 일어선 자세에서 머리를 좌우로 회전시키는 일상생활에서 다시 반고리관안으로 들어갈 확률은 높지 않으므로 정복술 시행후 즉시 귀가하여 모든 일을 중단하고 병변 반대측으로 12시간이상 누워있는 방법¹³⁾은 꼭 필요하지는 않으며 정복술 시행후 당일밤 수면시까지는 눕거나 머리를 뒤로 젖히는 행동은 삼가하라는 주의와 그 이유를 설명하여야 한다.

수평반고리관 cupulolithiasis의 병태생리학적 기전

   수평반고리관 cupulolithiasis시 앙와위에서 두위를 정면으로 한 자세에서 안진이 나타나지 않거나 안진이 유발된 자세에서 앙와위 두위 정면자세나 앉은 자세 또는 일어선 자세를 취하였을때 안진이 소실됨은 이러한 자세에서는 수평반고리관의 cupula가 시상면과 일치하여 비중이 높은 이석이 붙어 있음에도 불구하고 cupula의 편향(deviation)이 일어나지 않기 때문이다. 이러한 사실에 근거하여 수평반리관의 모양과 방향, 수평반고리관 cupulolithiasis의 병태생리학적 기전 및 이 때 나타나는 흥분성, 억제성 안진을 Fig. 3에 도식화였다. 이석이 우측 수평반고리관 cupula의 난형낭쪽이나 반고리관쪽에 붙어 있는 경우 좌측(건측)으로 머리를 돌릴 때 우측(환측) 수평반고리관의 cupula가 난형낭쪽(ampullopetal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 흥분되어 우측(환측)으로 향하는 강한 흥분성 안진(excitatory nystagmus)이 나타나고 머리를 우측(환측)으로 돌릴 때 환측 수평반고리관의 cupula가 반고리관쪽(ampullofugal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 억제되어 약하게 뛰는 방향전환성 반향지성의 억제성 안진(inhibitory nystagmus)이 나타난다. 앙와위 두부회전검사시 향지성 방향전환성 수평안진이 나타나는 수평반고리관 canalolithiasis때도 흥분성 안진은 환측으로 향하고, 후반고리관기원의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에서도 Dix-Hallpike position test시 환측으로 향하는 회전성 안진이 나타난다. 이론적으로 전반고리관기원의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에서도 유발검사시 환측으로 향하는 안진이 나타난다는 점을 고려할 때 모든 형태의 양성 발작성 두위변환성 어지러움증에서 흥분성 안진이 향하는 방향이 병변측(lesion side)임을 알 수 있다.

Cupulolith Repositioning Maneuver(CuRM)

   Frenzel 안경을 착용한 상태에서 시행한 앙와위 두부회전검사로 수평반고리관 cupulolithiasis가 진단되고 병변측이 결정된 환자에서 이석이 cupula의 양면 중 어느쪽에 붙어있는지를 판별하는 것은 쉽지 않을 뿐더러 수평반고리관 cupulolithiasis때 이석이 cupula의 어느쪽에 호발하는지에 대한 보고도 없는 실정이다. 그래서 저자들은 이석이 cupula의 어느쪽에 붙어있든지 관계없이 치료할 수 있는 새로운 이석정복술(CuRM)을 고안하였으며 이를 Fig. 4에 도식화하였다. 앙와위 두위 정면자세를 시작자세(starting position)로 하여 먼저 병변측 측와위로 전환시키고 머리를 병변측으로 45도 더 회전시켜서 머리가 시작자세에서 병변측으로 135도 정도 회전한 자세가 되도록 한다. 이러한 첫번째 자세(1st position)에서 안진을 관찰하면서 병변측 유양돌기 부위를 주파수가 60 Hz인 안마기로 약 30초 정도 진동시킨다. 진동중 환자가 어지러움증이 소실되었다고 표현하거나 약하게 뛰던 반향지성 수평안진이 사라지는 경우는 진동을 중단한다. 첫번째 진동중 안진과 어지러움증의 소실은 이석이 병변측 cupula의 반고리관측에만 붙어있는 경우를 의미하기 때문이다. 진동후 이 자세를 3분간 유지후 두번째 자세로 전환한다. 첫번째 자세를 병변측 90도가 아닌 135도 회전시키는 이유는 90도 회전한 자세에서 유양돌기 부위를 진동하여 이석을 떨어뜨릴 경우 1996년 Nuti 등¹⁷⁾이 보고한 예처럼 이석이 반고리관 팽대부에 남을 수 있기 때문이다. 이를 그림으로 나타내면 Fig. 5와 같다. 병변측 측와위인 두번째 자세를 3분간 유지후 다시 시작자세와 동일한 앙와위 두위 정면자세인 세번째 자세로 서서히 전환한 후 안진을 관찰하면 일시적인 어지러움증과 함께 나타나는 건측으로 향하는 억제성 수평안진이 관찰되는 경우가 있다. 이는 병변측 cupula의 반고리관측에 붙어 있다가 진동에 의해 고리안으로 떨어져나온 이석이 수평반고리관 canalolithiasis때처럼 작용하기 때문이다.
   즉, 수평반고리관 canalolithiasis환자에서 병변측으로 머리를 돌렸다가 앙와위 두위 정면자세로 환원할 때 나타나는 안진의 역전(reversal of nystagmus)과 같은 현상이다. 세번째 자세까지 시행하여 cupula의 반고리관측에 붙어 있던 이석은 cupula반대측 반고리관안까지 이동하게 되지만 난형낭측에 붙어있는 이석은 초기상태와 변화가 없다. 세번째 자세를 3분간 유지한 후 네번째 자세로 전환하고 안진을 관찰한다. 이 때 반향지성 수평안진이 나타나면 cupula의 난형낭측에 이석이 붙어있음을 의미하므로 병변측 유양돌기 부위에 두번째 진동을 동일한 방법으로 적용시킨다. 하지만 일시적인 향지성 수평안진만이 관찰되는 경우는 cupula의 난형낭측에 붙어있는 이석은 없고 반고리관측에 붙어있다가 정복되어 cupula반대측 반고리관안까지 이동한 이석이 난형낭으로 빠져나오는 동안 발생하는 현상이므로 네번째 자세에서의 유양돌기부위 진동은 필요치 않다. 네번째 자세를 3분간 유지후 다섯번째 자세로 서서히 전환하고 이 자세를 3분간 유지함으로써 떨어져나온 이석들은 모두 난형낭의 가장 앞쪽, 반고리관으로부터 가장 먼 곳까지 이동하게 된다. 끝으로 마지막 자세에서 앉은 자세로 전환시 머리를 들지 않도록 주의하여야 한다.

수평반고리관 canalolithiasis의 치료

   수평반고리관 canalolithiasis의 병태생리학적 기전 및 이 때 나타나는 흥분성, 억제성 안진을 도식화한 Fig. 6에서 보면 앙와위 두부회전검사시 머리를 건측인 좌측으로 90도 회전한 자세를 유지할 경우 반고리관안의 유동성 퇴행성 이석이 위쪽으로는 공통각이 난형낭으로 연결되고 아래쪽으로는 후반고리관 팽대부가 난형낭과 연결되는 부위까지 이동함을 볼 수 있다. 이 자세에서 다시 앙와위 두위 정면자세로 머리를 회전할 경우 이석이 다시 반고리관안으로 들어가게 된다. Vannucchi 등13)의 forced prolonged position처럼 건측으로 90도 돌아누운 자세를 12시간이상 유지하는 것만으로도 수평반고리관 canalolithiasis에서는 유동성 이석이 반고리관에서 빠져나오기에 충분하다는 사실을 Fig. 6에서 확인할 수 있다. 그러나 반고리관에서 빠져나온 이석을 난형낭의 가장 앞쪽, 모든 반고리관으로부터 가장 먼 위치로 정복시키기 위해서는 Fig. 7에서처럼 3분 간격으로 90도씩 180도 두위를 회전시키는 방법(modified barbecue rotation；180도 두위회전정복술)이 이상적이라 하겠다. 수평반고리관의 평면을 따라 두부와 몸을 앙와위 두위 정면 자세에서 시작하여 90도씩 30초 간격으로 270도 회전시키는 Lempert¹²⁾의 Barbecue rotation은 난형낭으로 빠져나온 이석을 수평반고리관 팽대부까지 이동시켜 cupula의 난형낭쪽에 붙을 우려가 있다. 수평반고리관 canalolithiasis치료시 유양돌기 부위의 진동은 필요치 않으나 정복후 주의사항과 당일밤 수면시 건측 측와위유지는 수평반고리관 cupulolithiasis때와 동일하다.

결     론

   수평반고리관의 cupulolithiasis는 체위변화에 따른 순간적인 어지러움증을 호소하는 환자에서 앙와위 두부회전검사를 시행하여 반향지성 방향전환성 수평안진을 보일 때 진단할 수 있으며, 건측으로 두위를 돌릴 때 병변측의 cupula가 난형낭쪽으로 굽어짐으로써 병변쪽으로 뛰는 흥분성 안진(excitatory nystagmus)이 나타나게 되고 이 안진은 병변쪽으로 두위를 돌릴 때 나타나는 억제성 안진(inhibitory nystagmus)보다 강하다. 즉, 일반적으로 앙와위 두부회전검사시 약한 안진이 나타나는 두위측이 병변측이다. 그러나, 양측 안진의 강도 차이가 크지 않은 경우는 더 강한 안진을 보이는 두위측이 병변인 경우도 있었으며, 이때는 급성 전정신경염이나 메니에르병의 과거력 또는 치료전후에 나타나거나 동반된 다른 형태의 양성 발작성 체위변환성 어지러움증, 반고리관 마비 소견 등이 병변측 구별에 도움이 된다.
   이 질환의 치료시 cupula에 붙어 있는 이석을 떨어뜨리기 위한 병변쪽 유양돌기 부위의 진동과 떨어진 이석을 빼내기 위한 두위회전 정복술(CuRM) 및 빠져나온 이석의 안정화를 위한 장시간 측와위 유지가 필요하며, 이러한 물리치료는 수평반고리관 cupulolithiasis의 치료에 효과적이다.

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