교신저자：윤용주, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   어지러움을 일으키는 가장 흔한 말초 전정계 질환인 양성발작성두위현기증(benign paroxysmal positional vertigo；BPPV)은 1921년 Barany¹⁾가 처음으로 기술하였고 1952년 Dix와 Hallpike²⁾는 특징적인 안진을 유발하는 검사수기(Dix-Hallpike maneuver)와 안진의 특성을 자세히 기술하고 양성발작성두위현기증이라 명하였는데, 병변측 귀가 아래로 향하는 Dix-Hallpike position시 짧은 잠복기와 수초에서 수십초의 제한된 시간동안 지속되는 향지성(geotropic), 회전성(torsional) 안진을 가지며, 앉은 자세로 변환시 안진의 방향이 역전되고(reversal), 반복적 검사시 안진이 약해지거나 없어지는(fatigability) 특성을 보인다고 기술하였다. 이는 현재 후반고리관의 canalolithia-sis이론^3)4)5)6)을 설명하는데 적합하다고 인정되고 있다. Schu-knecht와 Ruby⁷⁾는 양성발작성두위현기증 환자의 후반고리관 팽대부릉정(cupula)에 붙어 있는 호염기성 침착물(basophilic deposit)을 발견하고 두위회전시 이것에 의해 팽대부릉정이 중력방향으로 휘어짐으로써 안진이 발생한다는 cupulolithiasis이론을 제안하였다. 1985년 McClure⁸⁾는 이전까지 후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려진 양성발작성두위현기증이 수평반고리관에서도 발생할 수 있음과 앙와위에서 두위회전검사시 향지성 방향전환성 수평안진을 보이는 수평반고리관 canalolithiasis를 처음 보고하였다.
   수평반고리관 양성발작성두위현기증은 canalolithiasis이론과 cupulolithiasis이론에 따라 안진이 다르게 나타나는데,⁹⁾¹⁰⁾ Baloh 등¹¹⁾은 특정 자세를 취하였을 때 제한된 시간동안 일시적인 안진이 나타나는 후반고리관이나 수평반고리관 canalolithiasis와는 달리 그 자세를 유지하는 동안 지속적이고, 반향지성 방향전환성 안진을 보이는 수평반고리관 cupulolithiasis를 보고하였다. 또한 수평반고리관 cupulolithiasis환자는 이석이 수평반고리관 팽대부릉정에 붙음으로써 병변측 팽대부릉정이 중력에 예민해져 병변측으로 두위회전시 더 강한 안진이 나타난다고 기술하였다. 하지만 Nuti 등¹²⁾은 반대로 건측으로 머리를 회전시 더 강한 안진이 나타나고 앙와위 두위안진검사상 더 약한 안진이 나타나는 쪽이 병변측이라 하여 수평반고리관 cupulolit-hiasis의 병변측 구별에 대한 Baloh 등의 주장을 반박함으로써 정설은 아직 없는 상황이다. 그리고 수평반고리관 cupulolithiasis 환자에서 이석이 팽대부릉정의 어느쪽에 붙는지, 그 위치에 따른 분류 및 치료에 관한 보고는 현재까지 전무한 실정이다.
   본 연구는 두위변환시 어지러움을 호소하는 환자 중에서 앙와위 두위안진검사상 반향지성 방향전환성 수평안진을 보여 수평반고리관 cupulolithiasis에 의한 양성발작성두위현기증으로 진단된 환자를 대상으로 임상적 특성과 전기안진 검사를 검토하고 치료효과를 분석하여 본 질환의 병리생리 이해와 병변측 구별 및 치료에 도움이 되고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   연구대상은 1999년 1월부터 2000년 12월까지 전북대학교병원 이비인후과에서 양성발작성두위현기증으로 진단받은 197명의 환자 중 앙와위 두위안진검사상 반향지성 수평안진을 보여 수평반고리관 cupulolithiasis에 의한 양성발작성두위현기증으로 진단된 15명을 대상으로 하였다.

방  법
   어지러움의 특성을 평가하기 위해 병력 검사, 이신경학적검사 및 전기안진검사를 포함한 평형기능검사 결과를 분석하였고 중추계 질환을 배제하기 위해 세밀한 신경학적검사와 뇌자기공명영상검사를 시행하였다.
   전기안진검사는 암실에서 전기안진검사기(Chartr ENG, ICS Medical, Schaumburg IL)로 기록하였으며 검사실의 조명은 검사자가 환자의 안진을 볼 수 있을 정도로 유지하였다. 먼저 환자를 검사대에 앉힌 후 Dix-Hallpike ma-neuver를 실시하여 후반고리관 양성발작성두위현기증의 존재여부를 확인한 후 앙와위 두위안진검사를 시행하였다. 검사시 발생할 수 있는 심한 현훈, 구역, 구토 등을 설명한 후 환자를 앙와위로 눕히고 목 근육을 이완시킨 후 두부를 좌, 우측으로 빠르게 회전시켜 안진을 기록하였다. 머리를 중앙으로 하는 자세를 취한 뒤 머리를 한쪽으로 돌려 안진을 기록하고 다시 중앙으로 머리를 바꾼 뒤에 환자의 어지러움이 소실될 때까지 기다린 후 반대측으로 머리를 돌려 안진을 기록하였다. 안진의 기록은 가능한 오래 측정하였고 안진의 피로도를 보기위해 환자가 견딜 수 있으면 3차례까지 두위안진검사를 반복하였다. 방향 전환성 안진이 나타났기 때문에 중추계 질환을 배제하기 위해 모든 환자들에게 세밀한 신경학적검사와 단속운동검사, 시추적검사, 시운동성안진검사, 냉온교대 온도안진검사, 뇌자기공명영상검사를 시행하였다. 치료는 수평반고리관에 부합되는 두위운동과 진동기를 이용하여 고안한 이석정복술(cupulolith repositioning maneuver：CuRM)을 적용하였으며, 정복 후 당일 밤 수면시 건측 측와위 유지를 주지시켰다. 유양돌기 부위 진동은 주파수 60 Hz인 안마기를 이용하여 환측 이개 후상방부위에 약 30초 정도 시행하였다.
   저자들은 질환 유발의 가능한 원인 및 연령분포 등의 임상 양상과 두위안진검사시 안진방향 및 지속시간, 치료 효과 및 치료 후 안진 방향의 변화 여부 등을 분석하였다.

결     과

임상적 특징
   환자군의 성별은 남자 6예, 여자 9예이었으며 연령 분포는 40대가 3예, 50대가 7예, 60대가 5예로 평균 56세로 모두 40세이상에서 발생하였다. 대상환자 15명 모두 누운상태에서 머리를 돌리거나 옆으로 몸을 회전할 때 심한 어지러움을 호소하였고 어지러움의 양상은 회전성이었으며 오심, 구토 등의 자율신경계 증상이 동반되었다. 환자들은 좌, 우 양쪽으로 두위회전시 어지러움을 느꼈고 어느 한쪽으로 회전시 더 심한 어지러움을 호소하였으며 진찰시 두위회전을 피하기 위해 목근육이 경직된 모습을 보였다. 환자들의 증상발현기간은 수일에서 수개월까지 다양하였으며 원인은 대부분 알 수 없었고 1예에서 두부외상의 과거력이 있었다. 신경학적검사, 시추적검사, 단속운동검사, 시운동성안진검사는 모두 정상이었고, 냉온교대 온도안진검사상 1예에서 병변측의 반고리관 마비소견을 보였다(Table 1).

안  진
   대상환자 모두에서 두위안진검사시 한쪽이 다른쪽보다 강한 반향지성 수평안진 소견을 보였고 이러한 강한 안진은 Frenzel 안경 없이 눈으로도 관찰이 가능하였다. 안진의 잠복기는 모두 2초이내로 짧았으며, 안진은 유발되는 자세를 취하고 있는 동안 지속적이고 반복 검사시 피로성을 보이지 않았다(Fig. 1).

치료효과
   수평반고리관에 부합되는 두위운동과 진동기를 이용한 이석정복술(cupulolith repositioning maneuver：CuRM)을 적용하였다. 건측으로 생각되어지는 쪽 측와위에서 주파수가 60 Hz인 저강도상태 안마기를 병변측 이개 후상방부위에 약 30초정도 진동시키는 1차 이석정복술 후 두위안진검사를 바로 시행하여 이석 정복 유무와 이석의 팽대부릉내 위치를 평가하였다. 이석이 바로 정복되면 이석이 팽대부릉정의 낭형낭쪽에 붙는 형(utricular type)으로 구분하였고, 이석이 정복되지 않고 cupulolithiasis에서 canalolithiasis로의 전환을 보이면(Figs. 2 and 5) 이석이 팽대부릉정의 반고리관쪽에 붙는 형(canal type)으로 구분하고 이석이 팽대부릉정의 반고리관쪽에 붙는 형인 경우 2차 이석정복술을 시행하였다. 모든 예에서 어지러움이 소실되었는데 9예는 1차 이석정복술로 어지러움이 바로 소실되었고 다른 6예에서는 1차 이석정복술 후 시행한 두위안진검사상 약한 반향지성 안진이 나타났던 두위측에서 오히려 강한 향지성 수평안진으로의 안진 변화가 관찰되었다. 낭형낭내로 빠진 이석의 안정화와 고정을 위해 장시간의 건측 측와위 유지가 필요하였고 정복 후 수일간의 급격한 두위회전이 금지되었다. 모든 환자에서 약한 안진이 나타났던 두위측의 유양돌기부위 진동과 이에 부합되는 두위회전을 통한 이석정복술로 두위변환성 안진 및 어지러움이 소실되는 점으로 보아 약한 안진이 나타나는 쪽이 병변측임을 알 수 있었다(Table 2).

고     찰

   본 연구의 모든 환자들은 두위회전에 따라 방향이 바뀌는 수평안진을 보이고 반복 검사시 약화되지 않으며 안진을 유발하는 자세를 유지하면 지속되는 소견을 보이는데, 이러한 특징은 일반적으로 중추신경계 병변에서 나타나는 안진의 특성으로 알려져 있다.¹³⁾ 하지만 신경학적 검사상 정상이고 임상 경과가 양호하며 중추신경계 병변을 의심할 만한 전기안진검사 소견과 뇌자기공명영상 소견을 보이지 않아 말초전정계질환에 의한 안진으로 생각되어지며 체위변환시 순간적인 어지러움을 호소하고 두위변환시 유발되어지는 안진 등의 특징적인 임상양상은 수평반고리관 양성발작성두위현기증을 생각하게 한다.⁹⁾¹⁰⁾ 
   양성발작성두위현기증은 병변이 존재하는 반고리관의 평면을 따라 두위회전시 발생한다. 후반고리관 양성발작성두위현기증은 앉았다 눕거나, 누운상태에서 일어날 때, 몸을 앞으로 굽히거나 펼 때, 위를 보기 위해 머리를 들 때 순간적인 어지러움이 나타나는²⁾¹⁰⁾ 반면, 수평반고리관 양성발작성두위현기증에서는 본 연구의 환자들이 호소한 바와 같이 누운 상태에서 머리를 돌리거나 옆으로 몸을 회전할 때 어지러움이 발생한다.^9)10)14) 이는 각 반고리관의 평면을 따라 두위회전시 병변이 있는 반고리관이 흥분하거나 억제되기 때문이다.
   1985년 McClure⁸⁾에 의해 후반고리관에서만 발생하는 것으로 알려졌던 양성발작성두위현기증이 수평반고리관에서도 발생한다는 사실이 밝혀진 이래 수평반고리관 양성발작성두위현기증의 병리생리학적 기전이 제안되어 왔다.^{8)9)10)11)12)14)15)} 수평반고리관 canalolithiasis이론^8)9)10)은 후반고리관 cana-lolithiasis이론³⁾⁴⁾⁵⁾ 과 유사하며 팽대부릉정에서 떨어져 나온 이석이 수평반고리관의 비팽대부(nonampullated side)를 통해 수평반고리관으로 들어가 서로 결합하여 비중이 내림프액보다 무거워진 후 내림프강내에서 관석(canaliths)으로 움직이면서 안진을 발생시킨다는 가설이다. 환자의 우측 수평반고리관에 canalolithiasis가 발생한다면 관석은 앙와위상태에서 비중에 의해 가장 아랫쪽에 위치하게 되고 두부를 우측으로 빠르게 회전하면 관석은 두부의 회전가속도와 중력에 의해 팽대부쪽으로 움직이면서 내림프액을 팽대부쪽으로 이동시켜 팽대부릉정을 움직이게 된다. 이러한 팽대부릉정의 움직임에 의해 부동모가 운동모측을 향하여 구부러질때 부동모와 운동모의 첨두(tip link)에서 K^＋ channel이 열려 K^＋이 내림프액으로부터 세포내로 유입되어 세포막을 탈분극시키고, 이 탈분극이 섬모세포 기저부에 있는 voltage-gated Ca^＋＋ channel을 열어 세포내로 Ca^＋＋ 유입을 초래하며, 세포내 Ca^＋＋ 유입은 신경전달물질(aspartate or glutamate)의 유리를 초래하여 구심성 신경전위의 흥분이 일어나 우측으로 향하는 향지성안진이 발생하게 된다.¹⁶⁾ 관석이 가장 저부까지 움직이는 동안 흥분상태가 계속되고 움직임을 멈추면 팽대부정은 그자체의 탄성에 의해 원위치로 돌아가게 된다. 두위를 좌측으로 빠르게 회전하면 관석이 비팽대부쪽으로 움직이면서 내림프액을 팽대부에서 멀어지게 팽대부릉정을 움직여 신경전위가 억제되어 좌측으로 향하는 향지성안진이 발생하게 된다.
   이때 병변이 있는 쪽으로 회전시 더 강한 안진이 나타나게 되는데 이것은 수평반고리관의 팽대부릉정이 팽대부쪽으로 움직일 때(ampullopetal direction)가 팽대부에서 먼쪽으로 움직일 때(ampullofugal direction)보다 더 강한 반응을 보인다는 Ewald 제 2 법칙으로 설명할 수 있다(Fig. 3).⁹⁾¹⁰⁾ 이와는 달리 cupulolithiasis이론¹¹⁾¹²⁾은 난형낭반의 낭형낭쪽이나 반고리관쪽에 붙어있는 이석에 의해 건측으로 두위회전시 병변측 수평반고리관의 팽대부릉정이 낭형낭쪽(ampullopetal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 흥분되어 병변측으로 향하는 강한 흥분성안진(excitatory nystagmus)이 나타나게되고, 머리를 병변측으로 돌릴 때 병변측 수평반고리관의 팽대부릉정이 반고리관쪽(ampullo-fugal)으로 휘어짐으로써 수평반고리관이 억제되어 건측으로 약하게 뛰는 반향지성안진이 나타나게 된다(Fig. 3). 따라서 이론적으로는 모든 형태의 양성발작성두위현기증에서 병변측(lesion side)은 흥분성 안진이 향하는 방향이다.¹⁵⁾ 하지만 이러한 반향지성 방향전환성 수평안진을 보이는 수평반고리관 cupulolithiasis때 어느쪽이 병변측인지에 대해서는 상반된 이견이 제시되고 있는데 Baloh 등¹¹⁾은 좀 더 강한 안진을 보이는 두위측이 병변이라고 하였다. 본 연구에서는 병변측을 확인할 수 있었던 15예 모두에서 앙와위 두위안진검사시 약한 안진이 나타났던 두위측 유양돌기부위 진동과 이에 부합되는 두위회전 이석정복술로 안진 및 어지러움이 소실됨으로써 약한 안진이 나타난 쪽이 병변측임을 알 수 있었고 이것은 Nuti 등¹²⁾의 주장에 부합되었다. 결과적으로 수평반고리관 cupulolithiasis는 수평반고리관 canalolithiasis와 같이 앙와위 두위안진검사에서 방향전환성 수평안진을 보이지만 반향지성이고 안진을 유발하는 자세를 유지하면 지속적이며 약한 안진이 나타난 쪽이 병변측이라는 점이 다르다고 할 수 있다.^11)15)17) 
   수평반고리관 cupulolithiasis의 치료는 Lempert,¹⁸⁾ Vannuchi 등,¹⁹⁾ Nuti 등²⁰⁾의 방법을 사용하는 canalolithiasis때와는 달리 팽대부릉정에 붙어있는 이석을 떨어뜨리기 위해 병변측 유양돌기부위 진동이 필요하고 떨어진 이석을 빼내기 위한 두위회전정복술 및 빠져나온 이석의 안정화를 위한 장시간의 건측 측와위 유지가 필요하다. 이때의 측와위는 병변측 반고리관이 모두 후상방을 향하고 낭형낭이 아래로 향하므로써 이석이 다시 반고리관 안으로 들어가는 것을 방지하고 낭형낭내에서의 안정화를 도모하는데 효과적이다.
   이석이 팽대부릉정의 양면(낭형낭쪽이나 반고리관쪽) 중 어느쪽에 붙어있는지를 판별하는 방법(Figs. 4 and 5)과 호발 빈도에 대한 보고는 아직 없는 실정이지만, 저자들은 치료에 있어 중요한 이석의 팽대부릉 내 위치 구별과 치료를 위해 변형된 cupulolithiasis 이석정복술을 고안하였다. 먼저 앙와위 두위 정면자세에서 몸과 머리를 건측 측와위로 전환시키고 안진을 관찰하면서 병변측 유양돌기부위를 60 Hz인 안마기로 약 30초정도 진동시킨다(Fig. 6). 이러한 1차 이석정복술 후 두위안진검사를 바로 시행하여 어지러움과 안진 소실 여부로 이석의 팽대부릉 내 위치를 평가할 수 있는데 환자의 어지러움이 없어지거나 약하게 뛰던 반향지성 수평안진이 사라진 경우는 이석이 팽대부릉정의 낭형낭쪽에만 붙어있음을 의미하고 만약 두위회전검사시 약한 안진이 나타났던 두위측에서 오히려 강한 일시적인 향지성 수평안진으로의 안진 변화가 관찰되면 이석이 팽대부릉정의 반고리관쪽에 붙어있다가 떨어져 반고리관 안으로 이동하였음을 의미한다. 이렇게 이석이 팽대부릉정의 반고리관쪽에 붙는 형(canal type)일 경우 2000년 Jo 등¹⁵⁾이 고안한 이석정복술과 유사한 2차 이석정복술을 시행(Fig. 7)하는데 앙와위 두위 정면자세에서 시작하여 병변측 측와위로 전환하고 머리를 병변측으로 45도 더 회전시켜 머리가 병변측으로 135도정도 회전한 자세가 되도록 한 후 안진을 관찰하면서 병변측 유양돌기부위를 60 Hz인 안마기로 약 30초정도 진동시킨다.
   첫번째 자세를 병변측 90도가 아닌 135도로 회전시키는 이유는 90도 회전한 자세에서 유양돌기부위를 진동하여 떨어뜨릴 경우 1996년 Nuti 등¹²⁾이 보고한 예처럼 이석이 반고리관 팽대부릉 내에 남을 수 있기 때문이며 이 자세를 1분간 유지 후 두번째 자세로 전환한다. 병변측 측와위 자세인 두번째 자세를 1분간 유지한 후 다시 시작자세와 동일한 앙와위 두위정면자세인 세번째 자세로 서서히 전환하고 안진을 관찰하면 일시적인 현훈과 함께 건측으로 향하는 억제성 수평안진이 관찰되는데 이는 병변측 팽대부릉정의 반고리관쪽에 붙어있다가 떨어져 나온 이석이 반고리관 안으로 이동하여 두위를 건측 회전시 관석이 비팽대부쪽으로 움직이면서 내림프액을 팽대부에서 멀어지게 팽대부릉정을 움직여 신경전위가 억제되어 건측으로 향하는 향지성 억제성 수평안진이 발생하게 된다. 세번째 자세를 1분간 유지한 후 네번째 자세로 전환하고 안진을 관찰하여 반향지성 수평안진이 나타나면 팽대부릉정의 낭형낭쪽에 붙어있는 이석이 완전히 정복되지 않았음을 의미하므로 병변측 유양돌기부위에 동일한 방법의 진동을 적용시킨다. 하지만 일시적인 향지성 수평안진만을 보일 경우에는 팽대부릉정의 낭형낭쪽에 붙어있는 이석이 없음을 의미하기 때문에 네번째 자세에서의 유양돌기부위 진동은 필요치 않다. 네번째 자세를 1분간 유지한 후 다섯번째 자세로 서서히 전환하고 이 자세를 1분간 유지함으로써 떨어져 나온 이석들은 모두 낭형낭의 가장 앞쪽, 즉 반고리관으로부터 가장 먼 곳까지 이동하게 된다. 수평반고리관 cupulolithiasis에 의한 양성발작성두위현기증 환자에 대한 치료시 팽대부릉정에 붙어있는 이석을 떨어뜨리기 위한 병변측 유양돌기부위의 진동과 떨어진 이석을 빼내기 위한 두위회전정복술 및 빠져나온 이석의 안정화를 위한 건측 측와위 유지가 필요하였으며 이러한 물리치료는 매우 효과적이었다.

결     론

   체위변환시 순간적인 어지러움을 호소하는 환자에서 앙와위 두위안진검사상 지속적인 반향지성 방향전환성 수평안진을 보일 때 수평반고리관 cupulolithiasis에 의한 양성발작성두위현기증으로 진단할 수 있으며 이때 약한 안진이 나타난 쪽이 병변측임을 알수있다. 이는 건측 회전시 병변측의 팽대부릉정이 이석에 의해 낭형낭쪽으로 굽어짐으로써 병변측을 향하는 반향지성 흥분성 안진이 나타나게 되고 이 안진은 병변측 회전시 나타나는 억제성 안진보다 강하기 때문이다. 또한 이석정복술(cupulolith repositioning maneuver：CuRM)을 적용함으로써 팽대부릉정에 붙어있는 이석의 위치를 추정할 수 있는데, 이석이 바로 정복되는 낭형낭쪽에 붙는형(utricular type)과 이석이 정복되지 않고 cupulolithiasis에서 canalolithiasis로의 전환을 보이는 반고리관쪽에 붙는형(canal type)으로 구분할 수 있다.

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