교신저자：문태옥, 503-310 광주광역시 남구 주월동 213-6  광주보훈병원 이비인후과
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서     론

   중이염에 의한 두개내 합병증은 광범위 항생제의 임상적 이용, 뇌간유발반응검사를 비롯한 첨단 정밀청력계기의 등장, CT와 MRI등에 의한 극초기에 병태 파악이 가능케 됨에 따라 발생률이 감소되었으나 치사율에는 변화가 없으며 일단 발생하면 적절하고 강력한 치료가 필수적이다. 최근 항생제의 사용에 따르는 임상소견의 은폐와 병상 양상의 변화, 변형균의 야기 등에 의한 증상의 변화에 따른 진단의 어려움 때문에 각별한 주의와 관심이 필요한 실정이다.¹⁾
   저자들은 47세 여자환자에서 진주종성 만성 중이염의 합병증으로 중두개와 및 후두개와 경뇌막외 농양을 형성하고 횡정맥동 최근위부로부터 경정맥에 이르는 광범위한 정맥동 혈전을 야기된 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   47세 여자환자가 2일전부터 발생한 우측 이통과 발열을 주소로 내원 하였다. 과거력상 환자는 5년전에 본 병원에서 진주종성 만성중이염으로 진단 된 바 있으나 치료없이 지내는 중 우측 이명, 현기증, 두통, 오한, 오심등의 증상이 나타났다. 이학적 소견상 우측 고막은 진주종에 의한 상고실 천공, 후고막 함몰, 소량의 이루소견과 좌측 고막은 후상방 고막 함몰이 관찰되었다. 순음청력검사상 우측 30/70 dB, 좌측 30/60 dB로 측정되었고 우측 이루 균 배양검사상 Providencia stuartii가 검출 되었다. 자발안진과 누공검사상 특이 소견은 관찰되지 않았고 유두 부종, 뇌신경마비, 경부강직 소견도 관찰되지 않았다. 체온은 이장성 열과 39°C의 고열이 측정되었다. 혈액 검사상 헤모글로빈은 10.7 gm/dl로 감소되었고 백혈구 수치는 25,400/mm3으로 증가 하였다. 흉부 X-선 검사상 특이 소견은 없었다. 측두골 전산화단층촬영상 우측 고실, 유양동구, 유양동, 유양돌기 내에 불규칙한 연부 조직 음영과 경판 파괴와 이소골의 소실, 천개의 파괴, 중두개와의 기두(pneumocephalus), 정맥동주위 증강소견(perisinal enhancement)등이 보였다(Figs. 1 and 2). 뇌 자기공명영상 촬영상 T1강조영상과 T2강조영상에서 내경정맥(internal jugular vein)의 상부와 경정맥궁(jugular bulb)에 혈류가 단절된 고신호강도 양상이 나타나고 고밀도 저류액으로 중두개주위와 경뇌막이 전위된 소견이 관찰되었다(Figs. 3 and 4). Post-enhancement상 농과 그 주위의 조영증강 소견이 관찰되었다(Fig. 5). 입원 당일부터 전신적으로 항생제를 투여하고 입원 10일째 수술을 시행하였다.
   수술은 전신마취하에 후방이개절개술후 T-형태 근골막 피판을 거상하여 개방형 유양동 삭개술을 시행 하였다. 중두개와 경막판(middle fossa dural plate)를 얇게 하는 중 누관(fistula tract)으로부터 박동성인 농이 유출되었다(Fig. 6). 경막의 healthy margin이 나올 때까지 overlying bone을 제거한 후 보이는 농을 완전히 흡인하고 항생제가 혼합된 생리식염수로 세척하였다. Cotton ball을 이용하여 상고실과 고실을 일시적으로 막은 후 정맥동을 덮고있는 골판을 얇게하고 정맥동을 노출시키는 중 누관 관찰되었고 누관으로부터 박동성인 농이 유출되었다(Fig. 7). 정맥동 주위와 후두개와 경뇌막내 농양 및 많은 육아 조직을 제거한 후 항생제 혼합된 생리식염수로 세척하였다. 단단하고 불투명하면서 두꺼운 정맥동 내벽이 관찰되어 26 gauge 주사침으로 천자상 혈액이 흡인되지 않았다. 횡정맥동의 근위부에서 원위부까지 약 1.5 cm 정도 절개를 가하여 개방하였지만 절개 부위에서 경정맥궁까지는 혈전이 발견되지 않아 횡정맥동의 근위부 절개 부위에서 측벽을 위로 올리면서 견인하여 혈전을 확인하고 구경이 큰 suction tip을 이용하여 혈전을 제거하였다(Fig. 8). 이때 proximal sinus intima부위에서 혈전을 확인하기 전에 surgicel^®을 사용하여 proximal intima를 완전하고 강하게 압박하여 미세한 혈전이 심장이나 전신으로 전파되지 않도록 예방책을 충분히 시행하여 혈전으로 인한 심혈관 폐쇄를 예방하였다. 횡정맥동의 근위부에서 혈전을 제거하자 풍부한 혈류가 확인되었고 즉시 surgicel^®을 이용하여 extraluminal packing 시행하였다(Fig. 9). Gelfoam과 항생제를 적신 gauze로 유양동을 느슨하게 packing한 후 고실과 유양동은 개방상태에서 근막을 깔았다. 
   술후 3일부터 매일 정맥동의 치유상태를 관찰하였고 정맥동 치유상태에 따라 reconstructive surgery는 6개월 후에 단계적으로 시행 할 것을 계획하였다.
   술후 3일째부터 발열은 발생하지 않았고 술후 3일째 혈액학적 검사상 헤모글로빈은 11.7gm/dl, 백혈구 수치는 6,900/mm3로 정상화되고 7일째부터 두통과 이통등의 증상들이 사라지고 수술후 21일째 퇴원하여 외래 추적 관찰 중 5개월째 완전히 치유된 소견으로 관찰되었고 이때 순음청력검사상 술전과 비교시 별 차이가 없었다.

고     찰

   중이염에 의한 합병증은 감염이 중이의 정상 방어 기전을 넘어서 주변 구조물로 퍼져 발생한다. 쉽게 염증이 퍼질 수 있는 해부학적 구조이상이 있는 귀에 급성 중이염이 생기거나 계속되는 감염에 의한 육아조직 생성으로 배농이 안되거나 골벽이 파괴되어 염증이 파급되고 합병증이 발병 할 수 있다.²⁾ 합병증은 보통 측두골내(intratemporal)와 두개내(intracranial)합병증으로 구분된다. 두개내합병증은 염증이 중이를 넘어 두개내로 침입한 것으로 감염의 전파경로는 직접전파, 혈전성 정맥염, 혈행성 전파가 있으며 골파괴나 뼈로 들어가는 혈관을 따라 전파되는 직접전파로 골막하농양, 뇌경막외 농양, S상 정맥동염이 발생하며 뇌농양의 경우 대개 뇌정맥의 혈전성 정맥염에 의하나 직접전파로도 생길 수 있다.³⁾
   측정맥동(S상 정맥동)은 상추체정맥동과 횡정맥동이 만나서 이루는 것으로 생긴다. 측정맥동은 경정맥공을 통하여 두개골을 빠져나가 내경정맥이 된다. 측정맥동 혈전증은 보통 융합성 유양돌기염이나 만성유양돌기염에 의해 측정맥동을 덮는 골판이 결손 되어서 발생하는 경우가 많지만, 골판의 결손이 없는 경우는 작은 도출정맥(emissary vein)을 통해 혈전정맥염이 진행되어서 생기기도 한다.⁴⁾ 결과적으로 혈관 벽에 혈전이 형성되고, 커져 내강을 막고, 상하로 파급되고, 세균감염이 되기도 한다. 또한 감염된 혈전은 전신혈관으로 색전증을 일으켜 패혈증을 유발할 수도 있다.⁵⁾ 중이염에 의한 두개내합병증 발생율은 항생제 출현 이전에는 2.3%로 보고 되었으며⁶⁾ 항생제 사용으로 발생율은 급격히 감소되었다.⁷⁾ 측정맥동 혈전증은 항생제 사용이전에는 뇌막염 다음으로 빈발하는 합병증으로 치사율은 1935년에 24%로 보고되었으며8) 항생제 사용이후에는 발생율이 0.06%로 감소하였지만 치사율에는 크게 변화가 없었다.¹⁾⁶⁾
   측정맥동 혈전증은 특징적인 증상이 없기 때문에 진단이 어려운 것으로 알려져 있다. 임상적 양상은 감염의 단계에 따라 다양하다. 급성 중이염과 패혈성 열이 있는 환자 또는 만성적 이루와 높지 않은 발열 등이 있는 환자에서 혈전증을 의심하여야 한다.⁹⁾ 가장 흔하고 중요한 증상은 발열이고 그 외 경부통, 이통, 패혈증에 의한 이장성 고열, 오한, 뇌압 증가에 의한 유두 부종, Jugular foramen syndrome, 빈혈, 백혈구 증다증 등이 있으며 유양돌기의 도출정맥으로 혈전정맥염이 파급되면 돌기 후 부위의 부종과 압통(Griesinger' sign)이 생긴다.¹⁰⁾ 이런 전형적인 증세는 항생제의 사용으로 변하게 되어 이장성 고열과 패혈증은 없고 무증상이거나 약간의 두통, 낮은 열 등 불분명한 증세만 있을 수 있다.¹¹⁾ 본례에서도 이통과 이장성 고열증상이 발생하였지만 경부 통증과 경직등의 소견은 보이지 않았다. 따라서 진단은 병력 청취가 가장 중요하며, 자세한 신경과 및 이비인후과적 이학적 검사와 귀, 목, 혈액, 뇌척수액의 균 배양검사가 필수적이다. 그러나 유두 울혈과 같은 뇌압상승의 소견이 관찰되면 요추천자는 금기 사항이라고 알려져 있다.¹²⁾
   이학적 검사로 손으로 내경정맥을 누르면서 요추 천자한 뇌척수압의 변화를 측정하는 Toby-Ayer-Queckenstedt test를 하기도 하였지만 신뢰성이 결여되고 위험하여 현재는 잘 시행하지 않는다.¹¹⁾ Wolfowitz는 유두부종이 50%이상 관찰되었다고 보고한 반면 Teichgraeber, et al은 정맥동의 transverse 또는 sigmoid portion의 폐쇄가 되었을 때 단지 20%에서 유두부종을 발견할 수 있다고 보고하였다.⁹⁾ 본례에서는 Toby-Ayer-Queckenstedt test는 시행하지 않았고 유두부종도 관찰되지 않았다. Kangsanarak의 보고에 의하면 혈전 검체의 배양검사에서 균은 검출되지 않지만 중이내로부터 배양검사상 Proteus mirabilis와 Staphylococcus균이 주로 검출된다고 하였다.⁶⁾ 과거에는 동맥조영술, 역행성경정맥조영술등의 진단방법을 사용하였지만 침습성이면서 혈관 손상의 위험성이 존재하여 잘 시행하지 않고 또한 전산화단층촬영이 주된 진단방법이었으나 전산화단층촬영은 경막동(dural sinus)혈전증을 진단하기가 어려워서 최근에는 주로 자기공명영상(MRI)으로 진단한다.¹³⁾ MRI상 T1 강조영상과 T2 강조영상에서 고신호강도로 나타난다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 본 례에서도 수술전 MRI상 T1강조영상과 T2 강조영상에 내경정맥(internal jugular vein)의 상부와 경정맥궁(jugular bulb)에 혈전성 횡정맥동의 혈류가 단절된 고신호강도 소견이 보였다.
   측정맥동 혈전증은 즉각적인 유골부 수술이 필요하다. 항생제 투여와 유양동 삭개술을 시술하여 S상 정맥동 주위의 과도한 육아조직을 제거하여 정상적인 정맥동이 나올 때까지 골벽을 제거하고 동벽 색이 정상이고 잘 눌리면 수술을 중지하며 정맥동이 단단할 때는 22게이지 주사침으로 천자하여 피가 나오면 더 이상의 수술은 필요치 않다. 피가 나오지 않거나 농이 나오면 정맥동을 열어 혈전괴를 제거한다.^5)9)16) Heparinization은 혈전의 전파을 방지하는 것으로 보고되기도 하였지만 Mark J. Syms et al 등은 심부정맥혈전증 예방을 위해 저농도의 subcutaneous heparin(5,000 units)을 사용하는 외에는 필요치 않다고 보고 하였다. 내경정맥의 결찰에 대해서는 논란이 많으나 ampicillin과 metronidazole 등의 항생제의 사용 이후에는 내경정맥의 결찰의 필요성이 적어지면서 횡정맥동 혈전증이 발생한 모든 환자에서 내경정맥의 결찰없이 치료하였다고 보고하였고¹⁷⁾¹⁸⁾ 수술과 항생제의 치료에도 불구하고 패혈성 색전의 임상증상이 계속되면 내경정맥을 결찰하고 색전을 제거한다.⁹⁾ 본 례에서는 패혈성 색전에 의한 흉통이나 호흡곤란등 폐증상이 나타나지 않고 완전한 유양동삭개술과 횡정맥동 절개와 배액을 시행하였다고 판단되었기에 내경정맥 결찰술은 시행하지 않았다.
   두개내 합병증은 항생제 사용으로 발생율이 감소되었으나 치사율에는 변화가 없고 임상소견의 은폐와 병상의 변화 등으로 간과하기 쉬우므로 지속적인 관심이 필요할 것으로 사료된다. 저자들은 진주종성 만성 중이염에 합병된 중두개와 및 후두개와 경막외 농양과 횡정맥동혈전염 1예를 치험하였기에 보고하는 바이다.

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