Address for correspondence : Yoon-Jong Ryu, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
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서론

기도 이물 흡인은 특히 소아에 있어서 호흡기계 문제의 주 원인이 되며 사고 발생시 급성 호흡 부전이나 만성 폐질환을 유발하거나 사망에 이르기도 한다. 이러한 환자 중 80% 가량은 3세 미만이며 10% 정도는 1세 미만의 영아이다.¹⁾ 1897년 Killian이 식도경을 이용하여 기도 이물을 제거한 이후로 최근까지 응급 기도 확보 및 내시경 기술의 비약적인 발전에 힘입어 사망률은 점차 감소하는 추세이나 발생 빈도는 줄지 않고 있다.²⁾ 따라서 조기 진단 및 안전하고 효과적인 제거가 매우 중요하다. 저자들은 강직형 기관지 내시경하에 내시경적 파악 겸자(endoscopic grasping forceps)를 이용하여 기도 이물을 제거하다 실패하여 응급 기관절개를 시행한 1예를 경험하여 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

13개월 된 남자 환아가 2시간 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 과거력상 특이 소견은 없었고, 부모의 말에 의하면 환아는 사건 발생 당시 집안에 있는 소파 위에서 목걸이, 반지 등의 장신구 및 금속류가 보관되어 있는 보석함을 가지고 놀던 중 갑자기 얼굴이 파랗게 질리면서 소파 밑으로 떨어졌고 이후 지속적인 천명이 나타났다고 하였다. 이후 응급의학과에서 시행한 흉부 방사선 단순 촬영에서 오른 기관지에서 압정으로 보이는 이물 의심 소견 보여 이비인후과로 의뢰되었다(Fig. 1).
전신 마취하에 강직형 기관지 내시경을 이용한 검진을 시행하였고 오른 기관지에서 압정이 확인되었다. 이에 내시경적 파악 겸자를 이용하여 제거를 시도하였으나 좁은 성문하부에 압정의 머리 부분이 걸려 실패하였다. 이때 기관 내경이 완전하게 압정으로 막혀 기도 폐쇄가 유발되어 압정을 다시 기관용골까지 거꾸로 밀어 넣어 환기를 하면서 2차 시도를 준비하였다. 이 과정에서 오른 기관지의 압정은 왼 기관지로 위치가 바뀌었고 가능한 머리부분을 잡아서 성문하부를 통과시키려 하였으나 역시 제거할 수 없었다(Fig. 2).
이에 저자들은 강직형 기관지 내시경을 이용한 제거가 불가능하다고 판단하고 기관절개로 전환하기로 하였다. 우선 구강을 통해 기관삽관을 하여 기도를 확보한 후 피부절개를 시행하였고 정상 갑상선의 손상을 피하기 위하여 5번째와 6번째 기관 연결고리 사이를 절개한 뒤 내시경을 삽입하여 시야를 확보하였다. 이후 모스키토 겸자를 이용하여 압정을 제거하고 기관 절재부위는 봉합하였다(Fig. 3). 수술 후 환아는 기관삽관을 유지한 채 소아집중치료실에서 스테로이드 및 항생제 정주를 받았고 이틀 후 발관을 시행한 뒤 일반 병실로 이동하여 6병일째 퇴원하였다. 수술 직후 및 퇴원 전 촬영한 흉부 방사선 단순촬영 결과 폐렴, 무기폐, 기흉 등의 합병증 소견은 관찰되지 않았다. 2주 후 외래 방문 시 호흡곤란 및 천명, 목소리 변화 등의 증상은 없었고 기관절개 부위도 흉터 없이 회복되었다(Fig. 4).

고찰

기도 이물(airway foreign body) 흡인은 소아 응급의 빈번한 원인이며, 특히 3세 이하의 소아에서 많이 발생한다.³⁾ 이물 흡인의 임상 양상 및 치료방법은 이물의 특성, 흡입 후 진단까지 소요된 시간, 이물의 매복 위치, 기도 내강의 폐색 정도에 영향을 받는다.⁴⁾
기도 이물의 종류는 대다수의 논문에서 땅콩 등의 견과류가 가장 많았으며 국내 단일 센터에서 30년간의 증례를 정리한 데이터에 의하면 48%로 보고되었다.⁵⁾ 본 증례와 같이 금속 물질의 경우 15%로 보고된 바 있으며 압정의 경우 2.9%로 보고된 바 있다. 땅콩, 옥수수, 과일 등 유기물(organic)의 경우 금속, 플라스틱 등의 무기물(inorganic)보다 진단 및 치료가 늦어지는 경향이 있고 술 후 만성 기침이나 기관지 확장증 등 장기 합병증도 더 빈번히 발생하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 이는 유기물의 경우 방사선 비 투과성으로 단순 흉부 촬영에서 초기에 감별하기가 어렵고, 무기물보다 염증성 반응이 더 잘 일어나기 때문인 것으로 설명할 수 있다.
기도 이물은 기관지에 위치하는 것이 가장 흔하며(66.5%) 주로 우측에 호발한다.⁵⁾ 기도 이물 흡인의 전형적인 증상은 갑자기 발생한 기침, 쌕쌕거림(wheezing), 편측성 흡기 감소로 알려져 있으나 위치에 따라 급성 호흡 협착 및 호흡 정지까지, 임상 증상이 다양하게 나타날 수 있다. 하지만 기도 이물 흡인으로 인한 증상은 40% 미만에서 나타나며 기도 이물 흡인으로 인한 전형적인 증상보다는 흡인을 목격한 병력이 높은 민감도(81~97%)와 특이도(63~76%)를 갖는다.^7,8) 만일 흡인이 목격되지 못한 경우 증상만으로는 명확하게 구별하기가 어렵기 때문에 어린이 이물질 흡인을 성공적이고 합병증 없이 대처하기 위해서는 조기에 의심하고 진단하는 것이 중요하다. 이는 흡입 후 진단까지 소요된 시간에 따라 치료의 예후가 달라지기 때문이다. Tokar 등⁹⁾은 후향적 연구에서 기도 이물의 합병증으로 11.8%에서 폐렴이 발생한다고 보고하였는데, 특히 진단이 72시간 이상 늦어질 경우 37%까지 올라갈 수 있다고 보고하였다.
소아에서 강직형 기관지경을 사용하여 이물을 제거하는 것은 치료의 표준으로 고려되며, 국내의 한 연구에 따르면 93.5%의 매우 성공적인 결과를 보인 바 있다.¹⁰⁾ 강직형 기관지 내시경이 사용 가능하지 않은 의료센터 혹은 이물이 폐의 말초까지 깊이 들어간 비교적 높은 연령대의 소아나 성인, 또는 두경부의 신전이 힘든 환자들에서는 유연성 기관지경이 다른 대안이 될 수 있다.¹¹⁾ 하지만 대부분의 경우 와는 달리 기도 이물 제거 시 내시경적 접근 이외에 기관 절개술, 개흉술, 기관지 절개술, 폐 절제술과 같은 관혈적 수술법이 필요한 경우가 있다. 기관 절개술의 필요성은 0.3~4%까지 다양하게 보고되고 있다.¹²⁾ 본 증례의 경우 강직형 기관지 내시경하에 내시경적 파악 겸자를 이용하여 기도 이물을 제거하다 실패하고 크고 날카로운 이물이 좁은 성문하부를 통과할 수 없다고 판단하여 응급 기관절개로 전환 후 내시경의 도움을 받아 제거하였다. 내시경의 반복적인 시도로 후두의 부종을 야기할 수 있고 성문에 매복된 경우 호흡 정지를 야기할 가능성이 높으며 날카로운 이물이 성대의 손상을 일으킬 수 있기 때문에 기관 절개술을 선택하였다. 성문하부는 소아 기도에서 가장 좁은 부분으로 크기가 큰 이물은 통과하기 힘들며, 기도 내 자극으로 인한 부종은 기도 직경을 줄여 이물을 제거하는 것을 불가능하게 한다. 본 증례처럼 이물이 너무 커서 성문하 폐쇄로 인한 급성 기도 폐색을 야기시킬 가능성이 높거나 성문을 통한 제거가 어려울 경우, 이물이 날카로워서 성대나 성문에 영구적으로 손상을 줄 수 있으며 이물의 특성상 단편적인 제거(piece-meal removal)가 힘든 경우에는 기관 절개술을 고려해볼 수 있다.¹³⁾ 또한, 기도 이물 제거에 기관 절개를 시행하는 대부분의 경우 캐뉼라를 단기간 유지하는 것을 선호하나 본 증례의 경우 이물 제거 후 기관 절개의 일차 봉합을 시행하였고 이틀 동안 기관 삽관으로 기도를 유지하였다. 수술 후 합병증 없이 퇴원하였으며 기관 절개의 흉터를 남기지 않았다.
지금까지의 고찰 내용을 토대로 소아의 기도 이물 제거 시 성문의 직경보다 큰 이물이거나, 내시경 제거 시술 중 심각한 성문 폐쇄를 야기할 경우, 또는 성대나 성문에 영구적인 손상을 줄 수 있는 날카로운 이물인 경우라면 먼저 기관 절개술을 시행하는 것이 시술 중 위험성 및 술 후 합병증을 예방할 수 있는 유용한 방법으로 충분히 고려해볼 수 있다고 생각된다.

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