교신저자：류 찬, 301-723 대전광역시 중구 대흥2동 520-2  가톨릭대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   만성 비부비동염(rhinosinusitis)의 치료 방법으로 내시경 부비동수술이 보편화됨에 따라 수술여부를 결정하거나 수술결과, 예후 등의 객관적 비교분석을 위한 정확한 만성 비부비동염 병기판정법(staging system)이 필요하게 되었고, 부비동 CT 소견이 병기판정의 중요한 부분을 차지하게 되었다.
   부비동 CT 병기판정법이 임상적인 유용성을 가지려면 첫째, 적용하기 쉬워야 하고, 둘째, 임상적 결과와 잘 부합되어야 하며, 셋째, 다른사람이 평가하더라도 동일한 병기를 보여야 하고, 넷째, 사실상 모든 CT에 적용 가능하여야 하고, 다섯째, 병변간의 작은 차이도 충분히 감별할 수 있어야 한다.¹⁾²⁾
   현재까지 여러가지 만성 비부비동염의 CT 병기판정법이 제안되었으나,^1)3)4)5)6)7) 현재 가장 보편적으로 이용되며 미국 이비인후-두경부외과학회에서 인정받 고 있는 것은 Lund-Mackay 병기판정법으로,⁸⁾ 비강과 부비동 내의 병변의 위치와 병변의 부분적 혹은 완전 혼탁여부에 따라 점수를 매기는 방법이다.
   Lund-Mackay 병기판정법은 앞서 기술한 이상적 병기판정법에 부합하는 여러 가지 장점들을 가지고 있지만 만성 비부비동염 환자들의 증상과의 상관관계에 있어서는 아직 일관된 보고가 이루어지지 않고 있다.^9)10)11) 또한, 저자들은 일측에 국한된 비부비동염과 양측성 비부비동염이 Lund-Mackay 병기판정법에 의해 같은 점수로 판정되는 경우, 환자들이 비슷한 정도의 증상을 호소하게 되는지 의문을 갖게 되었다. 이에 저자들은 Lund-Mackay 병기판정법이 증상 점수와 통계적인 상관성을 가지는지, 또한 비슷하거나 같은 총 CT 점수를 가지지만 좌우 분포의 차이가 있는 경우에도 일관성있게 만성 비부비동염 증상의 경중도를 대표할 수 있는 지 밝히고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 11월에서 2001년 1월까지 가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 이비인후과에서 만성 비부비동염으로 진단되어 수술전 부비동 CT와 만성 비부비동염 증상 설문지를 작성하고 부비동 내시경 수술을 받은 환자 중 다음의 포함 기준과 제외 기준에 맞는 환자 108명을 대상으로 하여 후향적 연구를 하였다.

포함 기준
   1) 비부비동염의 증상과 징후를 적어도 3개월 이상 가진 경우
   2) 전형적인 만성 비부비동염의 이학적 소견 또는 CT상 소견을 보인 경우

제외 기준
   1) 만성 비부비동염 외에 비중격 만곡증, 반전성 유두종, 수술후 협부낭종 및 기타 비부비동 질환을 동반한 경우
   2) 재수술인 경우
   3) 고혈압, 천식, 당뇨병 등 비기능에 영향을 줄 수 있는 내과적 질환을 동반한 경우
   부비동 CT는 Sommatome plus 4^®(Siemens, Germany)를 이용 축면과 관상면으로 3 mm 두께로 조영증강 없이 촬영하여 관찰자간 차이를 없애기 위해 저자 중 1인이 CT 점수를 평가하여 기재하였다. Lund-Mackay 병기 판정법에 의해 총 CT 점수는 좌우 각각 5 부위의 부비동(전사골동과 후사골 동을 구분하여)에서 혼탁도에 따라 0점에서 2점을, 부비동개구연합 부위에서는 혼탁 여부에 따라 0점과 2점만으로 점수를 가산하여 총 점수의 범위는 0점에서 24점이었다(Table 1).
   증상 점수 설문지는 Rhinosinusitis Outcome Measure(RSOM-31),¹²⁾ Sinonasal Outcome Test-20(SNOT-20)¹³⁾의 항목을 참작하여 두통, 후각감소, 안면통, 비폐색, 비루를 포함하는 18개의 항목으로 구성되어 있으며, 점수는 각 항목당 0점에서 5점까지 환자가 표시하도록 하여 90점이 만점이 되도록 각 환자의 증상 점수를 구하였다(Table 2).
   Lund-Mackay 병기판정법에 의한 CT 점수와 증상 점수와의 상관관계는 Pearson의 상관계수를 구하는 방법으로 분석하였다. 총 CT 점수가 같거나 비슷하지만 양측 비부비동염의 정도가 서로 다른 환자들간에도 증상 점수가 유사하게 나타나는지 여부를 평가하기 위해 환자들을 총 CT 점수에 따라 경도(0~6점), 중등도(7~12점), 중등고도(13~18점), 고도(19~24점)의 4군으로 분류한 후, 각 군 내에서 좌우 CT 점수의 차이에 따라 아군(subgroup)으로 좀 더 세분하였다. 예를 들어 중등도군 내에는 0점에서 12점까지의 좌우 CT 점수 차가 존재하게 되며, 중등고도군 내에는 0점에서 11점까지의 좌우 CT 점수 차가 존재할 수 있으므로 중등도군 내에서는 13개의 아군이 분류되며, 중등고도군 내에서는 12개의 아군이 분류된다. 각 군 내에서 아군들의 증상 점수 분포의 차이가 있는 지를 모수적 검정법의 ANOVA와 같은 성격의 비모수적 검정법인 Kruskal-Wallis 방법으로 분석하였으며(Table 3), 총 CT 점수가 같으면서 임상적으로 일측에만 국한된 비부비동염과 양측성 비부비동염 환자들의 증상 점수가 유사한 지 여부는 Mann-Whitney U test로 분석하였다. 통계 처리는 SPSS version 10.0(SPSS, Inc., Chicago, IL)을 이용하였다.

결     과

   총 108명 환자들 중 남자는 62명, 여자는 46명이었으며, 연령 분포는 5세에 서 70세 사이로 평균 연령은 34.5세였다.

CT 점수와 증상 중중도와의 상관관계
   Lund-Mackay 병기판정법에 의한 CT 점수의 분포는 3점에서 24점으로 평균 13.4점이었으며 증상 점수의 분포는 6점에서 78점으로 평균 38.6점이었다. 환자들의 CT 점수와 증상 점수간의 상관분석에서 Spearman`s rho(상관계수)＝0.365(p≤0.0001)로 통계적으로 유의하였다(Fig. 1).

만성 비부비동염의 일측성이 증상 중증도에 미치는 영향
   총 CT 점수가 같거나 비슷하지만 양측 비부비동염의 정도가 서로 다른 환자들간에도 증상 점수가 유사하게 나타나는 지 여부를 평가하기 위한 Kruskal-Wallis 분석 결과 총 CT 점수에 따라 나눈 4개의 군내에서 양측 CT 점수의 차에 따른 아군의 증상점수의 분포는 통계학적으로 유의하게 다르지 않았으며(Table 3), 총 CT 점수가 같으면서 임상적으로 일측에만 국한된 비부비동염과 양측성 비부비동염 환자들의 증상 점수가 유사한 지 분석한 Mann-Whitney U test 결과로도 두 군간에 증상 점수 분포의 유의한 차는 없었다(Table 4).

고     찰

   Lund-Mackay 병기판정법은 다른 병기판정법들과 달리 병기(stage)대신 점수법(point system)을 도입하여, 다른 병기판정법들은 4개 내외의 병기를 가지는데 반해, 0에서 24점까지 25개의 병기를 가지는 결과가 되었고, 이는 병변의 작은 차이도 기술할 수 있는 효과를 가져왔다. 또한 점수를 0점(정상), 1점(부분혼탁), 2점(완전혼탁)으로 단순화하여 관찰자내 그리고 관찰자간 일치도(Intra-observer and Inter-observer agreement)를 높혔다. Lnnd 등⁷⁾은 두 관찰자간 일치도가 200례에서 98%의 일치도를 보였다고 하였으며, 병기판정법의 단순화를 통한 사용 편이성을 강조하였다. Oluwole 등¹⁴⁾도 Lund-Mackay 병기판정법이 가장 높은 일치도와 시간적 효율성을 가진다고 하였다. 반면 Metson 등²⁾은 Lund-Mackay 병기판정법이 비교된 5개의 병기판정법중 가장 낮은 일치도를 보였으며, 이것은 점수법으로 인해 너무 많은 병기가 생기기 때문이라고 하였고 병기 수를 줄이면 일치도는 증가할 것이라고 하였다. 그럼에도 불구하고 Metson 등²⁾은 Lund-Mackay 병기판정법이 다른 방법보다 판정할 수 없는 CT의 수가 가장 적어 포괄성(comprehensiveness)과 비부비동염에 대한 감수성(sensitivity to disease)이 가장 우수하고 임상에서 쉽게 배우고 사용할 수 있는 장점이 있다하여 Harvard 병기판정법⁶⁾과 더불어 임상적용을 추천하였다.
   한편, 부비동 CT가 부비동 질환을 정량화하는 비교적 감수성이 예민하고 객관적인 방법이라 하였으나¹⁵⁾¹⁶⁾ 비부비동염 환자에 있어 부비동 CT와 증상과의 상관관계는 아직 일관된 보고가 이루어지지 않고 있다.^9)10)11) Bhattacharyya 등⁹⁾은 221례의 부비동 CT를 Lund-Mackay 병기판정법으로 점수화하고 SNOT-20 설문지를 이용한 연구에서 부비동 CT와 증상과의 상관관계가 없다 하였으나, 이 연구는 비부비동염 환자의 포함기준이 명확치 않았으며 정상 CT 소견을 가진 환자가 34%로서, 부비동 CT의 감수성을 74%, 특이성을 84%로 보고한 Cassiano 등¹⁷⁾의 보고에 비해서도 너무 많은 맹점이 있다. Stewart 등¹⁰⁾도 CT 소견과 증상의 중증도와의 관련이 없다 하였으나, Bhattacharyya 등⁹⁾의 자료를 인용하면서 43례의 부비동 CT만을 추가하였으므로 개체수가 너무 적다할 수 있겠다. 반면 Rhyoo 등¹¹⁾은 Lund-Mackay 병기판정법과 SNOT-20 항목 중 좌절감(frustrated), 슬픔 (sad), 당혹감(embarrased)등의 지나치게 심리적 요인을 반영한 항목을 배제하고 후각감소 항목을 추가한 16개의 설문항목을 이용한 22명의 부비동 수술 환자들의 자료를 분석하여 만성 비부비동염의 중증도를 나타내는 CT 소견과 증상의 두 가지 요소가 서로 상관관계를 가진다고 하였으나(rho＝0.64, p＝0.035) 역시 개체수가 적다 하겠다.
   본 연구에서 총 108명의 만성 비부비동염 환자에게서 CT 점수와 증상 점 수가 서로 상관관계(rho＝0.365, p≤0.0001)를 가진 이유는 포괄성과 감수성이 뛰어난 Lund-Mackay 병기판정법으로 CT 소견을 분석하고, 설문 항목에 있어서는 Rhyoo 등¹¹⁾의 16개 항목에 RSOM-31 항목 중 두통과 임상에서 환자들이 흔히 호소할 수 있는 가래(sputum) 항목을 추가하여 객관적 신체 징후에 중점을 둔 설문 항목을 이용하였으며, 증상·징후와 CT 소견이 비교 적 명확하여 비내시경 수술의 적응이 되었던 환자들을 연구대상으로 하였기 때문으로 생각된다. 또한 본 연구에서 일측 혹은 양측성 비부비동 질환 여부 에 환자가 호소하는 증상의 중증도가 크게 영향받지 않은 것은 흥미로운 결과로서, 예를 들면 총 CT 점수가 12점인 경우 일측의 범부비동염(pan-sinusitis) 환자와 양측의 경도의 부비동염(좌측：6, 우측：6) 환자에게서 환자가 호소하는 증상의 중증도가 비슷한 결과로 나와 Lund-Mackay 병기 판정법이 일관성있게 만성 비부비동염 증상의 중증도를 반영하는 것으로 볼 수 있다.

결     론

   총 108명의 만성 비부비동염 환자를 대상으로 Lund-Mackay 병기판정법에 의한 CT 점수와 증상 점수는 통계적으로 유의한 상관관계를 보였고(rho＝0.365, p≤0.0001), 질환의 일측성, 양측성 여부가 증상의 경중도에 크게 영향주지 않아 Lund-Mackay 병기판정법은 일관성있게 만성 비부비동염 증상의 중증도를 반영하며 수술 결과, 예후 등의 객관적 비교분석을 위한 유용한 지표가 될 수 있을 것으로 생각한다.

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