교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 650-5010 · 전송：(02) 2648-5604 · E-mail：soonkwan@unitel.co.kr 

서     론

   최근의 보건 의료는 비용과 환자의 편익을 고려한 양질의 적절한 의료를 공급하는 제도를 지향하고 있다. 이를 위해 의료행위가 이루어지는 과정의 구조적 변화가 필요하여 일부 질병에 대해 질병군 포괄수가제(DRG, Diagnosis related group)와 critical pathway와 같은 새로운 체제를 도입하여 적용하고 있다. 이러한 새로운 의료제도의 확립에 기본이 되는 것은 의무기록의 표준화 및 단순화라고 할 수 있다.^1)2)3)4)
   또한 의료정보 전산화의 세계적 추세에 따라 여러 나라에서 의무기록을 단순화하고 통일화하여 컴퓨터를 이용한 전자의무기록을 시행하고 있으며⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 본원 이비인후과에서도 의무기록 전산화를 위한 선결과제인 의무기록 표준화 및 단순화 작업의 일환으로 1997년 9월부터 단기 입원병록지를 만들어 사용하여 왔다. 단기 입원병록지는 이비인후과 영역에서 비교적 일정한 입원 과정과 예측 가능한 결과를 따르는 수술(편도 및 아데노이드 절제술, 비중격성형술, 부비동 내시경수술, 구개수구개인두성형술, 후두 미세수술, 설소대절제술)에 대하여 주 증상, 관련 병력, 이학적 검사, 방사선학적 검사, 수술과정, 퇴원기록 등을 미리 정해진 형태로 만들고 빈칸을 만들어 채우는 식으로 작성하는 것이다.
   본 연구의 목적은 흔한 이비인후과 질환으로 수술을 받기 위하여 입원한 환자에 있어서 단기 입원병록지를 사용하여 환자 병록을 기록했을 때 진료의 정확성, 경제성, 의무기록으로서의 가치성 등에 대한 단기 입원병록지의 유용성을 검증하는 것이다.

대상 및 방법

대  상
   1995년부터 2000년까지 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 이비인후과에서 전공의로서 근무했던 19명의 의사들을 대상으로 하였다. 단기 입원병록지를 사용하기 시작한 1997년 9월을 기준으로 그 이후에 수련 받기 시작하여 흔한 이비인후과 질환 환자에 대해 단기 입원병록지만을 작성해 온 전공의들을 1군(7명)으로 분류하였다. 한편 본원에서 단기 입원병록지로 교체한 시점이 수련과정 4년 동안에 포함되어 기존 병록지와 단기 입원병록지를 모두 작성해 본 경험이 있는 전공의 수료자들을 2군(12명)으로 분류하였다.
   1군의 전공의들은 단기 입원병록지를 쓰지 않는 다른 이비인후과 질환 환자에서는 기존 병록지를 사용하므로 나름대로 두 병록지에 대해 판단과 비교를 할 수 있는 대상으로 간주되어 연구대상에 포함시켰다.

방   법
   본원에서는 편도 및 아데노이드 절제술, 비중격성형술, 부비동 내시경수술, 구개수구개인두성형술, 후두 미세수술, 설소대절제술의 총 6가지의 질환에 대해 단기 입원병록지를 사용하고 있으며, Fig. 1은 부비동내시경수술 환자에 대한 단기 입원병록지의 예이다. 기존 병록지에서 사용하던 서술형의 병록기록을 피하고 현병력, 과거력, 이학적 검사, 방사선학적 검사, 수술방법 및 소견, 술후 합병증 및 퇴원시 투약 등을 미리 만들어 놓은 항목에 대해 그 유무를 표시하거나 표 안에 간단히 명시하도록 하여 입원부터 퇴원까지의 기록을 2쪽으로 간략화 하였다.
   기존 병록지와 단기 입원병록지의 비교를 위해 연구 대상자들에게 설문조사를 시행하였다. 설문내용은 11가지의 문항을 작성하여 문항 1번은 본인이 속한 군을 표시하도록 하고 문항 2번부터 4번까지는 환자 상태의 파악 및 의사간 또는 의료인들 사이의 정보소통에 두 병록지가 얼마나 정확하고 효과적인가를 조사하였다. 문항 5번은 의학 연구자료로서의 유용성에 대하여, 문항 6번부터 8번까지는 병록지 작성에 소요되는 시간, 간편성 및 용지절약 등 경제적 측면에 대하여 비교하였다. 문항 9번부터 11번까지는 각각 의료 분쟁 발생시 증거자료, 보험 청구시 증거자료, 전자 의무기록으로의 전환 가능성 여부를 알아보았다(Fig. 2).
   기존 병록지와 단기 입원병록지 각각에 대하여 2번부터 11번 문항까지 각 문항별로 연구 대상자들의 만족도를 100 mm visual analog scale(VAS)로 답변하여 표시하도록 한 후 그 길이를 점수로 환산하였다.
   1군의 대상자들은 실제로 단기 입원병록지를 사용하는 질병에 대해서는 기존 병록지로 작성해 본 경험이 없으므로 1군과 2군간의 각 문항별 답변 점수 분포의 차이를 알아보기 위해 Mann-Whitney test로 비교하였다. 2번부터 11번까지의 각 문항에 있어서 두 병록지에 대한 100 mm VAS상 점수의 차이는 Wilcoxon's signed rank test를 사용하여 비교하였으며 유의 수준은 5%로 하였다.

결     과

   1군과 2군간의 각 문항에 대한 답변의 점수 분포 정도는 모든 문항에 있어서 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 즉, 두 병록지 비교를 위한 모든 문항에 대해 두 군간의 생각의 차이는 없다는 것을 알 수 있었다. 따라서 설문 답변 내용을 한 군으로 합쳐서 이후 통계 분석을 시행하였다.
   각 문항에 대한 비교에서 문항 2의 정확한 환자 상태의 파악, 문항 4의 의사-간호사 및 의료보조인력간의 효율적인 의사소통, 문항 9의 의료 분쟁시 증거 자료로서의 가치, 문항 10의 보험 청구를 위한 입증 서류로서의 가치에 대한 점에서는 기존 병록지와 단기 입원병록지사이에 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p>0.05, Wilcoxon's signed ranks test). 그러나 문항 3의 의사간의 효율적인 의사소통, 문항 5의 의학 연구 자료로서의 가치, 문항 6의 병록지 작성 소요시간, 문항 7의 병록지의 간편성, 문항 8의 용지의 절약성, 문항 11의 전자 의무기록으로의 전환 용이성은 단기 입원병록지가 기존 병록지보다 통계학적으로 의미 있게 높은 만족도를 보였다(p<0.05, Wilcoxon's signed ranks test)(Table 1).

고     찰

   의무기록은 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 환자에게 행해진 검사, 결과, 치료 등에 관한 사항을 기록한 문서로서 환자의 상태를 입증하기에 충분한 자료를 포함하고 있어야 한다. 의무기록은 여러 가지 용도로 쓰일 수 있는데, 첫째 진료관리를 위해 환자 상태에 대한 정확한 정보제공, 주치의와 관련 의사간의 진료 정보제공 및 후속치료를 위한 정보제공에 이용되며, 둘째 의료전문인의 실제적 사례 교육을 위한 자료로 사용되며, 세째 의학발전을 위한 임상연구 자료로 이용된다. 네째는 환자, 의사, 의료기관에 법적 문제가 발생하였을 경우 증거자료로 제공되고, 다섯째 보건의료기관이나 보험청구를 위한 입증서류로 사용되며, 여섯째 국가의 전반적 보건계획수립의 기초 자료를 제공하며, 일곱째 병원의 기획수립에 필요한 자료를 제공한다.⁵⁾
   현재 의료계는 낮은 의료 보험 수가, 의료 기관간의 경쟁, 환자들의 높은 의식 수준 등으로 인하여 적은 자본과 노력으로 좀더 정확한 진단과 표준화된 진료를 요구받기에 이르렀다. 그런 요구들로 인해 의료계의 각 분야에서 비용은 최소화하면서 의료의 질과 환자의 의료이용의 접근도는 향상시키는 방안을 마련하게 되었다.^1)2)3)4) 이를 위해 의료행위가 제공되는 과정의 구조적 변화가 필요하고 이 중 가장 중요한 요소는 보건 의료 정보 시스템의 효율적인 활용을 들 수 있다. 게다가 정보화 사회의 영향으로 보건 의료 정보의 전산화가 확대되고 있으며, 의료 정보 전산화를 위한 선결과제는 의무기록을 표준화하고 중복되어 기술하는 여러 문서들을 통합하는 것이다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   본원에서는 전자의무기록을 해부병리 및 임상병리 검사 결과나 방사선학적 검사 등 일부 과에서만 사용하고 있으며 일정한 경과를 거치며 비슷한 방법으로 수술을 하는 환자의 의무기록도 다른 의무기록과 마찬가지로 의사가 반복적으로 수기로 작성하여 왔다. 이에 본원 이비인후과에서는 1997년 9월부터 단기 입원이 가능하고 비교적 진료방식이 일정하며 예측 가능한 결과를 따르는 간단한 수술에 대해 독자적으로 단기 입원병록지를 만들어 사용하여 왔다. 최근 저자들의 전화문의 결과, 전국의 모든 대학병원에 대하여 알아보지는 못 하였으나 일부 대학병원 이비인후과에서도 단기 입원병록지를 사용하고 있는 것으로 조사되었다.
   본 연구에서는 먼저 1군과 2군의 단기 입원병록지에 대한 견해의 차이를 비교하여 보았는데 통계학적 차이는 없었다. 1군의 전공의들도 단기 입원병록지를 사용하지 않는 수술이나 질환에 대해서는 기존 병록지를 사용하므로 두 병록지의 장, 단점을 파악하고 있다고 할 수 있다. 각 문항을 구체적으로 살펴보면 정확한 환자 상태의 파악, 의사-간호사 및 의료 보조 인력간의 효율적인 의사소통, 의료 분쟁시 기록으로서의 가치, 보험 청구시 입증서류로서의 용도에서는 두 병록지가 대등한 것으로 나타났다. 상기 문항들은 기록의 정확도와 진료의 타당성과 적절성을 대표하는 문항으로서, 단기 입원병록지 사용시 매일 기록하던 경과 기록을 작성하지 않음으로써 발생할 수 있는 문제점이 크지 않음을 알 수 있었다. 그러나 단기 입원병록지의 이용시 환자 상태 진행의 파악에는 다음과 같은 문제가 있었다. 즉, 환자의 입원 과정상 특별한 사건이 있던 경우는 단기 입원병록지에 경과 기록을 다시 작성하여야 하므로 결국 기존 병록지의 형태로 돌아가는 경우도 발생했다. 보험 청구상의 문제에 있어서는 두 병록지 사이의 차이는 없었는데 수술의 수가가 일정 하므로 수술기록을 표준화하는 데는 문제가 없었고 단지 부비동 내시경수술의 단기 입원병록지에 있어서 수술 진행에 따르는 범위를 순차적으로 표시하여 단계에 따른 수술수가를 적정하게 지정하도록 하였다. 간혹 보험청구상 문제가 있을 때 주치의가 보험과로부터 연락을 받아 적절히 조정하는 사례가 있는데 그러한 조정빈도는 단기 입원병록지와 기존 병록지 사용시에 별다른 차이가 없었으므로 실제적으로도 보험심사로 인한 문제는 없다고 볼 수 있다. 의사간의 효율적인 의사소통과 의학 연구 자료로서의 가치, 병록지 작성에 소요되는 시간, 병록지의 간편성과 경제성, 전자 의무 기록으로의 전환 용이성은 단기 입원병록지가 기존 병록지보다 높은 만족도를 보였다. 즉, 입원치료에 필요한 사항들을 간단하게 표준화하여 2쪽으로 만들어 단기 입원병록지를 사용함으로써 의무기록의 단순화 및 표준화, 의사 업무의 효율성 및 간편성, 비용 절감 등을 꾀하였는데, 이번 연구로 이러한 단기 입원병록지의 유용성을 객관적으로 확인할 수 있었다. 앞으로 만성 중이염 수술, 간단한 두경부 수술 등에 대해서도 단기 입원병록지를 효율적으로 사용할 수 있으리라 생각한다.
   현재 본원 이비인후과에서는 의사의 지시기록과 간호사의 간호기록을 더욱 간소화하고 표준화하여 진료를 규격화한 critical pathway를 몇몇 단순한 질환에 적용하여 불필요한 처치와 검사를 줄이고 의료진의 업무를 최소화하고 있다.¹⁾²⁾ 그러나 이렇게 간단하고 규격화된 제도를 의료에 적용할 때는 몇 가지 한계가 있다. 첫째 환자는 각 개인의 다양성을 가지고 있어 한가지 체계로 표준화하기가 힘들 수도 있다는 점, 두 번째는 환자 처치에 있어서 환자 상태에 따른 전문가의 의견보다는 정해지고 계획된 코스를 따르게 되어 환자 치료에 부정적인 영향을 줄 수 있다는 점, 세째 의사들이 이렇게 규격화된 요리책 같은 지침서를 따르는 것이 전문적인 자율성에 손상을 주는 느낌을 받을 수 있다는 점, 네째 비교적 이탈 요인이 많지 않은 간단한 수술에서만 적용될 수 있다는 점이다.⁸⁾

결     론

   흔한 이비인후과 질환 환자에 대한 단기 입원병록지는 의무기록으로서의 기본적인 조건을 만족시키고 기록을 표준화 및 단순화시켜 의무기록 전산화의 발판을 마련하며 경제적인 측면에서도 기존 병록지보다 유용한 것으로 판단된다.

1. Byun SW, Yoon SO, Chang JA, Lee JY, Shin HJ, Hong SK. Implementation of a critical pathway for tonsilletomy and adenoidectomy. J Clinical Otolaryngol 2000;11:256-60.

2. Yoon DK, Shin DG, Kwon DS, Choi BH, Lee YH, Kim YW, et al. Clinical pathways for acute appendicitis; Approach for DRG. J Korean Surg Soc 2000;58:101-6.

3. Hanna E, Schultz S, Doctor D, Vural E, Stern S, Suen J. Development and implementation of a clinical pathway for patients undergoing total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1247-51.

4. Chen AY, Callender D, Mansyur C, Reyna KM, Limitone E, Goepfert H. The impact of clinical pathways on the practice of head and neck oncologic surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:322-6.

5. Steen BE, Detmer DE. A vision for future patient record. Journal of AMRA/SEPT 1991;62:48-54.

6. Nielsen PE, Thomson BA, Jackson RB, Kosman K, Killey KC. Standard obstetric record charting system: Evaluation of a new electronic medical record. Obstet Gynecol 2000;96:1003-8.

7. Takeda H, Matsumura Y, Okada T, Kuwata S, Inoue M. A Japanese approach to establish an electronic patient record system in an intelligent hospital. International Journal of Medical Information 1998;49:43-51.

8. Every NR, Hochman J, Becker R, Kopecky S, Cannon CP. Critical pathways: A review. Circulation 2000;101:461-5.