교신저자：임상철, 501-190 광주광역시 동구 학1동 8 전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소아에서 기도이물의 진단법은 다양하며 특히 분명한 병력이 없는 경우에는 의사의 세심한 주의가 필수적이다. 병력, 이학적 검사, 흉부 방사선 검사, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상, 폐스캔 등의 다양한 방법이 있지만^1)2)3)4)5) 진단의 정확도와 비용면에서 만족할 만한 진단법은 없다. 기도내 이물 진단의 또 다른 방법 중에 하나인 굴곡 기관지경술의 소아에서의 적용은 1978년 Wood 등⁶⁾에 의해서 처음 시작되어 적응증, 진단적인 유용성, 안전성에 대한 계속된 연구가 있었다.^7)8)9)10)11) 저자들은 소아의 기도이물 진단에서 굴곡 기관지경술을 이용하여 그의 진단적인 가치 및 의의를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1989년 1월부터 1999년 5월까지 기도내 이물 진단하에 전남대학교 이비인후과 및 소아과를 내원하였던 67명의 소아들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석 및 고찰하였다. 환자의 성별, 나이, 증상, 이학적 소견, 흉부 방사선 소견, 굴곡 기관지경술 및 강직형 기관지경술의 시행 유무와 결과 등을 분석하였다. 소아 67명중 기도이물이 있는 경우는 60명이었다. 기도 이물이 있었던 소아들의 성별 분포는 남녀의 비가 1.7：1(남자 38명, 여자 22명)이었고 나이는 3개월에서 192개월까지(평균 33.0개월) 분포되어 있었다. 기도 이물 병력이 분명한 30예에서는 즉각적인 강직형 기관지경술을 시행하였으며, 병력이 불분명한 37예에서는 굴곡 기관지경술을 사용하여 진단하였다. 굴곡 기관지경의 외경은 3.6 mm이었으며, 검사전에 소아들에게 4% 리도카인을 국소 흡입 마취시키고 midazolam 0.1 mg/kg으로 진정시켰다. 삽관 기구를 갖추고 산소 포화도를 측정하면서 코를 통해 기관지경을 삽입하였다. 성대를 통과할 때는 기침 반사를 초래하지 않도록 조심스럽게 진행하였으며 기관 및 기관지를 보면서 이물의 존재여부를 관찰하였다(Fig. 1). 이물이 발견되거나 의심스러운 소견이 관찰되면 사진을 찍은 후(Fig. 2) 검사를 마치고 전신마취하에 강직형 기관지경을 이용하여 이물제거를 시행하였으며 이물이 발견되지 않은 경우에는 약물 치료를 시행하면서 회복될 때까지 관찰하였다.

결     과

   기도이물이 의심된 소아들이 보이는 증상은 질식 17명(28%), 호흡곤란 35명(57%), 청색증 15명(25%), 기침 42명(62.7%), 청진상 일측 폐의 청진음 감소가 33명(49.3%), 천명 15명(22.4%)이었고(Table 1), 흉부 방사선 검사상 폐기종은 29명(43.3%), 폐렴이나 무기폐는 13명(19.4%), 금속성 이물을 보인 경우는 7명(10.4%)이 있었다(Table 2). 67명 중 병력이 분명한 30명은 굴곡 기관지경술을 시행하지 않고 바로 강직형 기관지경술을 시행하여 28명에서 기도이물을 발견하였다. 굴곡 기관지경술을 시행한 37명의 소아중 27명이 기도 이물이 있었고 7명에서 기도내 이물이 있을 것으로 생각되는 분비물이 관찰되어 34명에서 강직형 기관지경술을 시행하였다. 이중 32명이 기도이물이 있었고 2명에서는 이물이 관찰되지 않았다. 굴곡 기관지경술상 기도이물이 보이지 않았던 3명은 강직형 기관지경술을 시행하지 않았으며 3명 모두 약물 치료후 증상이 호전되었다(Fig. 3). 굴곡 기관지경술은 검사중에 일시적 청색증을 보인 것 외에 합병증은 없었다. 기도 이물이 발견된 60예 중 기도 이물의 위치는 우측 기관지 22명, 좌측 기관지 26명, 기관 분기부 상방 7명이 있었고, 그 외 5명은 의무 기록지상 이물의 위치를 확인할 수 없었다. 기도내 이물의 종류는 땅콩(26명)이 가장 많았고 금속 물질(8명)이 다음으로 많았으며 옥수수, 플라스틱 조각, 과일씨, 꽃씨, 생선가시, 껌종이 등이 있었다.

고     찰

   기도이물은 소아, 특히 3세 미만의 소아에서 많은 것으로 보고되어 있다.¹²⁾¹³⁾ 기도내 이물이 의심되어 내원한 소아들에서 시행해 볼 수 있는 진단법으로 병력, 이학적 검사, 흉부 방사선 검사 등이 있으며 드물게는 CT, MRI, 폐스캔 등도 사용되고 있으나^1)2)3)4)5) 정확성과 비용면에서 만족할 만한 검사는 없다. 병력이나 이학적 검사상 질식, 기침, 청색증, 비정상적인 청진 소견¹⁾²⁾을 보이며 질식은 81~85%의 민감도와 21~33%의 특이도, 기침과 청진상 이상 소견은 78%의 민감도와 37~50%의 특이도를 보였고¹⁾⁸⁾ 무증상인 경우가 39%로 보고된 경우도 있었다.¹²⁾ 흉부 방사선 소견상 폐기종, 종격동 이동, 무기폐, 폐렴 등의 소견을 보이며^12)13)14) 68~72%의 민감도와 44~67%의 특이도를 보고하고 있으며 이상 소견을 보인 경우가 27%에 불과한 경우도 있었다.^1)2)12)15) 또한 이러한 것들은 기도이물에만 보이는 특이한 소견도 아니다. 저자들의 연구에서는 기도이물 흡인후 오랜 시간이 경과해서 내원한 경우가 대부분이었기 때문에 이학적 검사 및 흉부 방사선 검사상 정상으로 보이는 경우가 적었던 것으로 생각된다. 그외에 드물게 이용되는 CT나 MRI는 흉부 방사선 검사로 진단이 어려운 경우에 사용되며 폐스캔은 폐관류를 이용하여 진단하는 방법이다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 이학적 검사와 방사선 검사상 진단이 불확실한 경우 굴곡 기관지경술을 미리 시행한 경우에 기도내 이물이 발견되지 않은 경우가 2~5%⁸⁾⁹⁾로 굴곡기관지경술은 효과적인 진단법이라고 보고되고 있으며 저자들의 연구에서도 굴곡 기관지경술후 시행한 강직형 기관지경술의 음성률이 5.9%였으며 민감도는 100%였다.
   기도 이물의 진단에 있어서 환자에게 질식 병력이나, 흉부 방사선 검사상 금속성 이물의 소견이 분명하게 있다면 즉각적인 강직형 기관지경술을 시행하는 것이 바람직하다. 그러나 병력이 불분명하고 호흡기 증상이 나타난 기간이 오래 경과된 경우에는 강직형 기관지경술을 시행하더라도 기도 이물을 발견하지 못할 가능성이 크기 때문에 강직형 기관지경을 대신할 수 있는 간단한 진단 방법을 필요로 한다.
   기도이물의 또 다른 진단법으로 사용되는 굴곡 기관지경술의 소아에서의 사용은 1978년 Wood RE에 의해서 처음 시작되어 적응증, 진단적인 유용성, 안전성에 대한 계속된 연구가 있었다.^7)8)9)10)11) 굴곡 기관지경술의 적응증은 천명, 지속적인 무기폐, 재발되는 폐렴, 원인을 알 수 없는 폐병변, 만성 기침, 객혈, 기도이물이 의심될 때, 기도내 삽관 및 기관 절개술 시행후 위치, 개방성, 기도 손상의 평가, 유독 물질 흡인으로 인한 손상 평가, 하기도 분비물의 채취, 조직검사의 목적 등이 있다.^10)11)16) 굴곡 기관지경술은 검사전 진정제 주사 및 국소 마취를 시행하고 삽관 기구와 산소를 준비한 상태에서 심박수, 호흡, 피부색, 머리의 위치 등을 지켜보며 시행한다. 검사와 관련되어 생길 수 있는 합병증은 사용되는 약물의 부작용과 검사 자체에 의한 합병증으로 나뉠 수 있다. 증가된 기도 저항, 지나친 진정제 사용으로 인한 저산소증, 국소 마취의 부적절로 인한 후두경련이나 서맥, 진정제 용량의 부적절로 인한 불편감 및 호흡 저하, 기구로 인한 감염, 비출혈, 폐기종, 객혈 등이 생길 수 있다.¹⁰⁾ 그러나 실제로 합병증은 드물게 보고되고 있으며⁸⁾ 충분한 전처치와 마취제 도포를 하고 소아과 의사가 함께 참여한다면 이러한 합병증은 가능한 한 줄어들 것으로 생각된다. 저자들의 경우도 일시적 청색증이 생긴 것 외에는 처치가 필요한 합병증은 발생하지 않았다.
   기도이물 진단하에 바로 강직형 기관지경술을 시행한 경우에 기도 이물이 발견되지 않은 경우가 26%로 보고되기 때문에,¹⁾ 이학적 검사와 방사선 검사상 기도이물 진단이 확실하지 않을 때는 굴곡 기관지경술을 먼저 시행하는 것이 바람직하다고 생각한다. 저자들의 경우 굴곡 기관지경술을 시행하는 적응증은 치료에 반응하지 않는 원인을 알 수 없는 호흡기 증상이 있는 경우이며, 금기는 저산소증(PaO₂ <60 mmHg), 출혈 경향이 있거나 비정상적인 심장 박동수, 전신 상태가 나쁜 경우 등이며 Martinot 등⁸⁾은 가사 상태로 내원한 경우, 방사선 비투과성 이물인 경우, 한쪽 폐의 호흡음 감소와 폐기종이 있는 경우 외에는 굴곡 기관지경술을 시행할 것을 주장하고 있다. 굴곡 기관지경술은 합병증이 거의 없이 외래에서 안전하게 시행할 수 있는 검사로 강직형 기관지경을 사용하기 전에 기도이물의 위치를 정확히 알 수 있으며 전신 마취를 피함으로써 비용 절감도 할 수 있는 소아의 기도내 이물 진단에 유용한 진단법이다. 저자들의 경우 3예에서 굴곡 기관지경술에서 이물이 관찰되거나 의심할 수 있는 분비물이 없어 약물치료로 치유되었으며 불필요한 강직형 기관지경술을 피할 수 있었다.

결     론

   굴곡 기관지경술은 강직형 기관지경술을 시행하기 전에 기도이물의 존재 여부 및 위치를 확인해 볼 수 있는 소아 기도이물 진단에 유용한 진단법이었다. 기도이물이 없는 경우에 강직형 기관지경술 및 전신마취를 피함으로써 비용 절감의 효과도 있었으며 굴곡 기관지경술 시행후 처치를 요하는 합병증은 없었다. 따라서 소아에서 기도이물의 진단에 굴곡 기관지경술의 이용은 이비인후과 의사들이 전신마취를 하지 않고 안전하게 시행할 수 있는 방법으로 정확성, 안전성과 비용 측면에서 효과적이다.

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